8

Синдром увеличения лимфатических узлов у детей

В повседневной практической деятельности врач педиатр постоянно встречается с заболеваниями, сопровождающимися увеличением той или иной группы лимфатических узлов (ЛУ). Повышенная активность лимфатического аппарата в детском возрасте связана с особенностями обмена веществ и состоянием нейроэндокринной системы, в частности со значительным влиянием на него вилочковой железы. К 12-15 годам ЛУ достигают полного развития, а затем происходит инволюция этих органов, сопровождающаяся их атрофией и постепенной заменой жировой тканью.

Функция ЛУ многообразна и объясняется наличием различных тканей (лимфоидной, ретикулярной), составляющих ЛУ. Ретикулярная ткань ЛУ, являющаяся его стромой, входит в состав ретикулогистиоцитарной системы. Ей присуще свойство отвечать гиперплазией при воздействии на организм различных инфекционных возбудителей, при системных заболеваниях лимфатического аппарата. Лимфоидная ткань склонна к гиперплазии в начальной стадии любого реактивно-гиперпластического процесса.

Лимфатические узлы обладают: а) иммунокомпетентной функцией (продукция лимфоцитов), б) детоксицирующей, в) участвуют в продукции некоторых глобулинов, г) реутилизации железа, д) выполняют трофическую роль.

Т.о. своеобразное строение ЛУ предопределяет столь частое их увеличение при самых разнообразных патологических процессах в организме.

Увеличение ЛУ может быть следствием лимфаденита (ЛА) и следствием лимфаденопатии (ЛАП).

Лимфаденит – это воспаление ЛУ , возникающее как осложнение различных гнойно- воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.), то есть, как правило представляет собой вторичный процесс.

Лимфаденопатия – это системное увеличение ЛУ, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т.д.).

Объем обследования детей с увеличением ЛУ должен быть стандартизирован. В клинической практике учитывают жалобы: местная болезненность, локальное или общее повышение температуры тела, общесоматические проявления. Анамнез - (эпидемиологический анамнез, давность болезни, локализация увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное их увеличение или постепенное, скорость манифестации болезни). Особое значение имеет осмотр больных. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам, необходимо обратить внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры ЛУ должны оцениваться объективно в мм. Сравнивать их с зерном орехом и т. д. неправильно. При увеличении ЛУ более 15 мм говорят об опухолевидном лимфадените. Выделяют поверхностно расположенные (подкожные) ЛУ и глубокие. Поверхностные ЛУ- затылочные, заушные, подчелюстные, ЛУ верхней и нижней конечности. Глубокие ЛУ – внутри грудной клетки, в брюшной полости, в полости таза. В норме у здорового человека пальпируется 4 группы ЛУ- шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые.

Необходимо тщательно указывать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение по типу «солнечной системы» - один большой в центре, и по периферии от него меньшего диаметра, типично для туберкулезного лимфаденита. ЛУ могут быть плотными, эластичными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывать их спаянность с соседними ЛУ, и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ.

Данные осмотра дополняются и уточняются инструментальными методиками. Прежде всего это методы не инвазивной визуализации, использующиеся для изучения глубоко расположенных ЛУ.

УЗИ исследование ЛУ. Весь спектр УЗИ изменений может быть сведен к нескольким группам.

1. Увеличение ЛУ оценивается как небольшое, если они не теряют своей УЗИ картины, сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют толщину органа. Такой тип характерен для инфекционных поражений (туберкулез, ИДС, коллагенозы).

2. Дальнейший рост ЛУ приводит к появлению сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды. Наблюдается при гемобластозах, метастазирующих опухолях.

3. Сдавление или оттеснение внутренних органов. При этом может возникнуть гидронефроз за счет сдавления мочеточника, значительное смещение матки, мочевого пузыря. Это типично для лимфогранулематоза, лимфом, хронических миелолейкозов.

Рентгенологическое обследование грудной клетки. Методы компьютерной томографии. По очень строгим показаниям – сцинтиграфия и лимфография. Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь при гистологическом исследовании ЛУ. Материал для исследования необходимо получать только путем открытой биопсии. Пункционная биопсия дает много ложно положительных и ложно отрицательных результатов.

Группировка заболеваний с поражением ЛУ, предложенная в 1971 году, предполагала выделение 2 групп заболеваний (Г.Ф.Мацко, 1971):

1. - первичные системные поражения ЛУ - ЛГМ или Ходжскинская лимфома и неходжскинские лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома).

2. - реактивные (вторичные) поражения ЛУ.

Современная группировка данной патологии предполагает выделять увеличения ЛУ:

а) не связанные с инфекцией (лимфаденопатии) и б) связанные с инфекцией (лимфадениты) А.Г.Румянцев с соавт.(1998) регионарные реакции ЛУ при местных повреждениях тканей различного характера или собственно ЛА.

Формы поражения ЛУ не связанные с инфекцией.

Лимфаденопатии (ЛАП) при гемобластозах.

Острые лейкемии (данный вопрос будет обсуждаться на практических занятиях).

Лимфогрануломатоз (ЛГМ) или Ходжкинская лимфома - злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее грануломатозным строением, наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением ЛУ и внутренних органов. Частота ЛГМ невелика и составляет 1 на 100 000 детского населения. В настоящее время признается моно- или уницентрическое возникновение и распространение процесса метастатическим путем по лимфатическим сосудам, в связи с чем ранняя диагностика этого заболевания приобретает особую актуальность.