Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

742 • Глава 20

Показания:

1)астеническая анергическая депрессия в амбулаторных условиях;

2)астенодепрессивные состояния у больных алкоголизмом в ремиссии. Сначала выявляется стимулирующий эффект.

Дозировка от 25-30 мг/сут до 400 мг/сут.

Хорошо переносится. Иногда вызывает диспептические явления, колеба­

ния АД, брадикардию. Противопоказания:

1)острые заболевания печени, почек;

2)острая алкогольная абстиненция;

3)совместно с другими ингибиторами МАО.

Кароксазон (тимостенил, суродил)

Бициклическое производное бензоксалина.

«Малый антидепрессант» сбалансированного действия. Показания:

1)циклотимия с астеновегетативной симптоматикой;

2)хронический нейролептический паркинсонизм;

3)затяжная нейролептическая депрессия.

ТУ 2 = 24 ч, дозировка 400-1200 мг/сут. Хорошо переносится.

При передозировке — диспептические явления, колебания АД, наруше­ ния сна.

Группа 1 — избирательные

Пиразидол

Блокирует обратный захват норадреналина и серотонина и обратимо бло­ кирует МАО типа А. Не имеет холинолитического действия, но усиливает эффекты симпатомиметических аминов.

Обладает тимоаналептическим действием (слабее мелипрамина и амитриптилина), но является антидепрессантом сбалансированного действия, то есть при заторможенных депрессиях оказывает стимулирующий эффект, а при тревожных — седативный.

Показания:

1)депрессии различного генеза, в том числе алкогольная депрессия;

2)соматизированная депрессия, так как имеет выраженный вегетостабилизирующий эффект.

Хорошо сочетается с нейролептиками в лечении апатоабулического син­ дрома, комбинируется с транквилизаторами.

Дозировка: 50-100 мг/сут — 400-500 мг/сут.

Терапевтическое улучшение — к 7-14-му дню. Хорошо переносится, мо­ жет использоваться у ослабленных больных, детей, пожилых.

Побочные эффекты: сухость во рту, тремор рук, тахикардия, головокру­ жение.

Противопоказания:

1) острые заболевания печени, почек;

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 743

2)болезни крови;

3)другие ингибиторы МАО;

4)симпатомиметические амины (адреналин, мезатон);

5)острая алкогольная абстиненция.

Тетриндол

Новый оригинальный препарат.

Тетрациклический АД, близкий по всем параметрам к пиразидолу.

Не дает побочных эффектов МАО, не имеет холинолитических свойств. Превышает пиразидол по силе стимулирующего эффекта.

Показания:

1)нетяжелые депрессии с заторможенностью, апатоабулией, астенией;

2)дистимия;

3)циклотимия;

4)ипохондрические и обсессивно-фобические явления;

5)соматизированная депрессия;

6)астенодепрессивный синдром при алкоголизме.

Дозировка: 25-50 мг/сут — 400 мг/сут.

Стимулирующий эффект — к концу 1-й недели, тимоаналептический — на 2-4-й неделе. Хорошо переносится.

При передозировке — диспептические расстройства, бессонница, ажитация. Противопоказания те же, что у пиразидола.

Моклобемид (аурорикс, монерикс)

Моноциклический бензамид.

Селективный обратимый блокатор МАО, не имеет холинолитических, ги­ потензивных и кардиотоксических свойств.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, биодоступность до 85%. 50% связывается с белками крови. V/ = 1-2 ч, безопасен.

«Малый антидепрессант». Показания:

1)«атипичная» депрессия с обсессивно-фобической, ипохондрической сим­ птоматикой;

2)соматизированная депрессия;

3)панические расстройства;

4)гиперактивный синдром у детей.

Дозировка до 300-600 мг/сут.

Побочные эффекты редки, противопоказания — как у всех АД.

Бефол

Оригинальный отечественный препарат. Производное бензамида.

Обратимый блокатор МАО типа А с избирательным действием на дезаминирование серотонина, то есть серотонинергический АД.

Не обладает холинолитическими, антигистаминными свойствами. Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ, Т 1 / 2 = 3-5 ч. Пик кон­

центрации через 1 ч после приема внутрь.

744 • Глава 20

«Малый антидепрессант». Показания:

1)соматогенные депрессии;

2)циклотимия;

3)адинамическая депрессия;

4)соматовегетативная депрессия;

5)анергическая депрессия.

Терапевтический эффект — на 5-6-й день. Дозировка — 100-500 мг/сут. Редко и мало побочных эффектов, поэтому показан детям, пожилым. При передозировке — диспептические расстройства, тремор, сердцебиение.

Брофаромин Бициклическое производное пиперидина.

Селективный обратимый ингибитор МАО, блокатор обратного захвата серотонина.

Эффективность приближается к классическим ингибиторам МАО. Показания:

1)эндогенная депрессия, резистентная к лечению трициклическими АД;

2)реакция паники;

3)фобии.

Т' / 2 = 11 ч. Терапевтическая доза — 75-250 мг/сут.

Хорошо переносится. Побочные явления: \) нарушения сна;

2)гипотензия;

3)усиливает действие симпатомиметиков.

Толоксатон (гуморил, юморил, перенум) Моноциклическое производное оксазолидинона. Близок по эффектам к моклобемиду.

Показания: неглубокая депрессия с заторможенностью. Терапевтические дозы — 600-1000 мг/сут.

Т'/ 2 = 0,5-2,5 ч, безопасен. Назначается 4-6 раз в сутки.

При передозировке — диспептическая симптоматика, гиперстимуляция, обострение продуктивной симптоматики, инверсия фаз сна, гипотензия, ге­ патит.

Противопоказания:

1)болезни печени и почек;

2)применение необратимых МАО.

Антидепрессанты с недостаточно известным механизмом действия

Ритансерин Бициклическое производное бензилгидриленпиперидина.

Оказывает центральное антисеротонинергическое действие.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 745

Способствует высвобождению норадреналина, активирует дофаминергические нейроны.

Имеет тимоаналептический, анксиолитический и гипнотический эффек­ ты, оказывает легкое стимулирующее действие.

Показания:

1) депрессии различного генеза с апатоадинамическими и аллергически­ ми проявлениями;

2)экстрапирамидная нейролептическая симптоматика;

3)дефицитарная симптоматика при шизофрении.

По действию близок к эглонилу. Средняя суточная доза 10 мг. Побочные явления незначительные.

Тианептин (коаксил, стаблон)

Трициклический АД.

Облегчает обратный захват серотонина, не влияя на норадренергическую и дофаминергическую системы.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ. 94% связывается с белками плазмы крови.

У2 = 2,5 ч (безопасен).

Выводится почками, но 8% — в неизмененном виде.

Оказывает тимоаналептический и анксиолитический эффекты без седации, то есть антидепрессант сбалансированного действия.

Слабее классической триады АД. Показания:

1) тревожно-депрессивные состояния соматогенного генеза у пожилых;

2)при алкоголизме в периоде абстиненции, при аффективных нарушениях. Дозировка: 25-50 мг/сут в 3-4 приема.

Хорошо переносится.

Побочные явления — как у всех трициклических АД. Противопоказания:

1)сочетание с ингибиторами МАО;

2)дети до 15 лет;

3)беременность, кормление грудью.

Минаприн (кантор)

Моноциклический препарат.

Облегчает серотонинергическую передачу близко к мелипрамину, стиму­ лирует дофаминергическую систему близко к амитриптилину.

Фармакокинетика: около 70% связывается с белками плазмы крови. Т'/ 2 = 1_2 ч, а метаболитов — 2-20 ч. Выводится в виде метаболитов почками и желчью.

Обладает стимулирующим, слабым тимоаналептическим и антиастеничес­ ким эффектами.

Показания:

1) астеноанергический синдром при неглубоких депрессиях;

746 • Глава 20

2)соматизированная и маскированная депрессии;

3)сексуальные нарушения;

4)нарушения сна.

Дозы: 100-300 мг/сут.

Побочные явления незначительные (гиперстимуляция). Противопоказания: пароксизмальные состояния.

Предшественники моноаминовых нейрогаедиаторов

Моноамины плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэто­ му в качестве лекарственных средств используют те аминокислоты, которые являются их предшественниками.

Тирозин => Триптофан Дофа => норадреналин, 5-окситриптофан

Дофамин => адреналин, серотонин

Введение триптофана увеличивает концентрацию серотонина в мозге (у животных); введение тирозина существенно не влияет на концентрацию дофамина и норадреналина.

Триптофан

Имеет многочисленные названия.

Его применение оказывает положительный эффект в лечении эндоген­ ной депрессии, особенно при биполярном течении. Эффект выше при соче­ тании с никотиновой кислотой, витамином В6, С. Эффективно сочетание трип­ тофана с ингибиторами МАО, хотя при этом надо соблюдать осторожность. Побочные явления редки. При передозировке возможны головные боли, тош­ нота, сонливость, анорексия.

Терапевтическая доза 3-16 г/сут.

5-окситриптофан (левотин, претонин и др.)

Более эффективен, чем триптофан.

Препарат имеет отчетливый тимоаналептический эффект, особенно в ком­ бинации с ингибиторами МАО, трициклическими АД.

Терапевтическая доза: 200-3000 мг/сут. Т1/2 = 6 ч.

Побочные эффекты, противопоказания те же.

L-ДОФА (леводопа, биодопа, допал и др.)

Непосредственный предшественник дофамина и норадреналина. В основном L-дофа идет на синтез дофамина.

Обладает тимоаналептический и стимулирующим действием. Значительно повышает психомоторную активность в течение первых 3-4 дней примене­ ния, антидепрессивное действие развивается через 2-3 недели.

Разработаны комбинированные препараты, в которые помимо L-дофа входит препарат, уменьшающий декарбоксилирование L-дофы. Эти препа­ раты позволяют снизить дозу L-дофы.

Наиболее эффективно назначение комбинированного лекарственного средства (наком, мадопар) при лечении резистентных к трициклическим АД депрессий.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 747

Побочные эффекты умеренные:

1)диспептические;

2)потливость, головная боль. Противопоказания:

1)выраженный атеросклероз;

2)гипертоническая болезнь;

3)декомпенсация хронических заболеваний;

4)болезни крови;

5)глаукома;

6)повышенная чувствительность.

Осторожно — при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка, ин­ фаркте, психозе.

Нельзя совмещать с ингибиторами МАО, витамином В6.

L-тирозин

Аминокислота, предшественник леводопа.

Эффективен при заторможенных депрессиях, при нарколепсии.

Фениланин

Предшественник тирозина.

Проявляет антидепрессивные свойства при униполярной эндогенной деп­ рессии.

Дозы - 50-600 мг/сут.

Положительные результаты при лечении синдрома гинерактивности и де­ фицита внимания у детей.

Переходные антидепрессанты (препараты, имеющие свойства разных классов психотропных средств)

Между отдельными классами психотропных средств не существует очер­ ченных границ, а есть некий континуум, на разных концах которого стоят препараты с диаметрально противоположными свойствами, но по ряду на­ правлений свойства могут пересекаться. При расположении препаратов по силе одного эффекта, можно увидеть нарастание или уменьшение другого. Поэтому существуют препараты переходные — тимонейролептики и тимотранквилизаторы. Эти препараты не эффективны при классической ядерной депрессии. Их эффект выявляется при полиморфных, неоформленных струк­ турно депрессиях различного генеза.

S-Аденозилметионии (САМ, гептрал, самир)

Является естественным метаболитом, коферментом переметилирования цен­ тральных ферментов, принимающих участие во внутриклеточных окислитель­ ных процессах.

Механизм антидепрессивного действия недостаточно ясен. Он усилива­ ет биосинтез серотонина, имеет свойства ноотропов.

Фармакокинетика: обладает низкой биодоступностью, так как быстро раз­ рушается в печени. С белками крови связывается менее 5%.

748 • Глава 20

70% выводится почками. Т ' / 2 = 1-2 ч.

Обладает тимоаналептическим, стимулирующим и гепатопротекторным свойствами.

Присоединение препарата к традиционным антидепрессантам ускоряет их эффект и повышает их переносимость больными.

Показания:

1)соматоформные и соматизированные депрессии;

2)хронический алкоголизм;

3)воспалительные заболевания печени.

Препарат апробирован при многих неврологических и соматических за­ болеваниях. Эффект развивается к концу 1-й недели.

Дозы - 1200-1600 мг/сут. Применяют в/в и в/м.

В первые дни желательно назначать парентерально. Не вызывает побочных явлений, хорошо переносится. Противопоказаний не выявлено.

S-Метилметионин (Витамин U)

Близок к САМу.

Активированная форма метионина.

Повышает эффективность трициклических антидепрессантов. Эффекти­ вен при МДП.

Дозы - 200-600 мг/сут.

Применяется в гастроэнтерологической практике как гепатопротектор. Хорошо переносится.

Побочные явления — диспептические расстройства. « Тимотранквилизаторы »

Альпразолам (ксанакс, неурол, альзолам и др.)

Трициклическое производное бензодиазепина.

Обладает тимоаналептическим, анксиолитическим и седативным эффек­ том.

Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ. Пик концентрации че­ рез 1-2 ч после приема внутрь. 80% связывается с белками плазмы крови.

Т ' / 2 = 12-15 ч. Метаболизируется печенью и выводится почками. Показания:

1) эндогенная тревожная депрессия с соматоформными, обсессивно-фо- бическими симптомами, гиперфагией;

г) панические расстройства. Побочные явления редки.

При передозировке — дневная сонливость, вялость, замедление моторных реакций.

Возможно развитие привыкания к препарату.

Лекарственные взаимодействия и противопоказания такие же, как у бензодиазепинов.

оза — 3-6 мг/сут.

Фармакотерапия нервно-психических расстройств • 749

Адиназолам (дерацин)

Трициклическое производное бензодиазепина, близок к альпразоламу, но имеет холиномиметические эффекты.

Обладает тимоаналептическим, мощным анксиолитическим и снотворным эффектами.

Показания — тревожная депрессия разного генеза. Дозы — 20-90 мг/сут.

Побочные явления умеренные.

В больших дозах — сухость слизистых оболочек, нарушения аккомода­ ции, тремор, слабость, сонливость.

Оксилидин (бензоклидин)

Оригинальный отечественный препарат. Блокирует ретикулярную формацию мозга.

Обладает седативным, гипотензивным, адренолитическим и ганглиоблокирующим действием. Является тимоаналептиком с сильным анксиолитичес­ ким и снотворным действием.

Показания:

1)тревожно-депрессивный синдром при расстройствах мозгового крово­ обращения и органической неполноценности;

2)плохая переносимость других АД.

Дозы — 300-500 мг/сут.

Буспирон (буспар)

Преобладают анксиолитические свойства, то есть транквилизатор. Мишень — синдром: недифференцированная тревога разного генеза. Дозы — 20-30 мг/сут — 60 мг/сут.

Хорошо переносится.

Иногда — головокружение, тошнота, гастралгии, дисфории. Нельзя сочетать с ингибиторами МАО (повышает АД). Увеличивает уровень галоперидола в крови.

Комбинированные препараты

Амиксид

Состав: амитриптилин 25 мг, хлордиазепоксид 10 мг. Фармакокинетика: быстро всасывается в ЖКТ. Т ' / 2 = 20 ч (амитрип­

тилин) и 10 ч (транквилизатор).

Метаболизируется в печени. 94% связывается с белками плазмы крови. Показания: тревожная депрессия различного генеза.

Суточная доза — 1-6 таблеток.

Побочные эффекты и противопоказания — как у трициклических АД.

Нейролептики

Нейролептики занимают центральное место в клинической психофарма­ кологии как основное средство активной терапии. Открытие нейролептиков

750 • Глава 20

и их эффектов при психических расстройствах произошло в 1946-1954 гг., когда были синтезированы аминазин и резерпин.

Было установлено, что существуют химические соединения различной структуры, но имеющие сходное терапевтическое действие и вызывающие одинаковые побочные эффекты.

Выяснили, что средства, получившие название «психотропных», имеют определенные эффекты, оказываемые ими на здоровых людей.

Нейролептики («антипсихотические средства», «большие транквилизато­ ры», «нейролептические средства») — это лекарственные средства, оказыва­ ющие тормозящее влияние на функции центральной нервной системы, не вызывая при этом нарушения сознания, интеллектуальных расстройств и способные устранять симптомы психозов.

Существуют различные принципы классификаций нейролептиков.

Группировка препаратов по структурному родству, предопределяющему сходство фармакологического действия

Производные фенотиазина:

—алифатические производные фенотиазина аминазин, тизерцин, пропазин, дипразин;

—пиперидиновые производные фенотиазина сонапакс, неулептин, мепазин, пипортил;

—пиперазиновые производные фенотиазина трифтазин, метеразин, этаперазин, лиоген, френолон, мажептил.

Производные тиоксантена (тиоксантены): хлорпротиксен, сординол, тиотиксен, клопиксол, флюанксол.

Производные бутирофенона (бутирофеноны): галоперидол, триседил, метилперидол, бензперидол, дроперидол.

Производные индола: карбидин.

Производные бензодиазепина: лепонекс, зипрекса.

Производные бензамида: барнетил, просульпин, эглонил, тиапридал. Оригинальные нейролептики: зотепин, рисполепт.

Пролонгированные препараты: пимозид, пенфлюридол, флушпирилен, мо- дитен-депо.

Алколоиды раувольфии.

Психические эффекты психотропных препаратов представлены в табл. 25. По нарастанию силы общего антипсихотического воздействия нейролеп­ тики схематически можно выстроить в следующую последовательность (для детского и подросткового возраста): неулептил, пропазин, тизерцин, сонопакс, хлорпротиксен, аминазин, френолон, эглонил, этаперизин, метеразин, трифта­

зин, лепонекс, галоперидол, триседил, пипортил, мажептил.

По нарастанию выраженности успокаивающего, седативного эффекта при беспокойстве и возбуждении препараты образуют следующий ряд: сонопакс, хлорпротиксен, неулептил, пропазин, лепонекс, аминазин, тизерцин.

По нарастанию противотревожного действия: сонапакс, хлорпротиксен, эглонил (седуксен, феназепам — из группы «малых» транквилизаторов), лепонекс.

По нарастанию активирующего, психостимулирующего эффекта: сона­ пакс, карбидин, этаперазин, френолон, трифтазин, эглонил, метеразин, галоперидол, триседил, пипортил, мажептил.

Механизм действия нейролептиков

Психические расстройства возникают в результате нарушения нейромедиаторных процессов в ЦНС. В качестве медиаторов передачи нервных им­ пульсов в синапсах выступают серотонин, норадреналин, ацетилхолин, дофа­ мин и т. д.

Психотропные средства оказывают воздействие в тех же структурах мозга, что и медиаторы, способствуя их накоплению или разрушению. Механизмы действия нейролептиков многоплановы и разносторонни и не до конца вы­ яснены. В их комплексном воздействии на нейромедиаторные системы моз­ га важное место занимают:

1) блокирующее действие на 02-рецепторы, а таким образом — на син­ тез и высвобождение дофамина, с чем связаны антипсихотическое действие и экстрапирамидные расстройства;