Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Психосоматические расстройства • 681

ируемые модели познания являются более примитивными и ригидными. В системных моделях все факторы соединены друг с другом с помощью пря­ мых и обратных связей.

Системное понимание этиопатогенеза психосоматических расстройств предполагает и системную терапию, включающую в себя воздействия на все 6 уровней личности-организма.

В целом современное состояние дел в области психосоматики трудно оце­ нить однозначно. С одной стороны, эта наука очень далеко ушла от перво­ начальных идей истерической конверсии и приравнивания психосоматичес­ ких болезней к психоневрозам. С другой стороны, остаются проблема специ­ фичности, проблема установления конкретных психосоматических механиз­ мов для каждого заболевания.

Многие признают, что происхождение и течение болезни во многом за­ висит от степени активности личности. Н. Д. Былкина (1997) показала, что несоответствие между оценкой своих возможностей и уровнем притязаний спо­ собно играть немаловажную роль в запускании ряда патологических про­ цессов, приводящих в итоге к развитию данного вида соматической патоло­ гии. Этот результат, как представляется, подтверждает перспективность ана­ лиза специфических «механизмов активности» личности в контексте психо­ соматической проблематики.

Рассматриваются вопросы агрессии и агрессивности социального окру­ жения, агрессивных паттернов реагирования ребенка, приемлемых для него способов и методов ее проявления, связь агрессивности с генетическими, био­ логическими и другими факторами [Губачев Ю. М., Симаненков В. И., 1985; РеанА. А., 1996; Незнанов Н. Г., Соловьева С. Л., 1993; Шевчен­ ко Ю. С.,1999]

Э. Г. Эйдемиллер и соавт. (1990) отмечают, что есть основания отно­ сить к саморазрушающему поведению, концепция которого была разрабо­ тана А. Е. Личко и Ю. В. Поповым (1990), не только такие клинически очерченные формы, как суициды, нарко- и токсикомании, но и другие на­ рушения — неврозы и психосоматозы. Авторы полагают, что невротические и психосоматические расстройства являются антитезой «личностному рос­ ту». Эти больные склонны к регрессу, возникновению и фиксации меха­ низмов психологической защиты и нарушению процесса созревания когни­ тивных структур. В ходе групповой психотерапии выявлено сходство пси­ хологических проблем у подростков с неврозами, аддиктивным поведени­ ем, психопатическими и психосоматическими расстройствами. При этом по­ нимается и принимается условность термина «саморазрушающее». Корень «сам» отражает не активность в выборе формы реагирования, а скорее всего субъективизацию пассивной патологической реакции. Причина данного вы­ бора может корениться в нарушении связей между элементами личности подростка под влиянием деструктивных тенденций социума: эмоциональ­ ное отвержение родителями, блокировка потребностей ребенка в самоакту­ ализации и самореализации, неверие в подростка, непринятие его как са­ мостоятельного члена общества.

682 • Глава 18

В. И. Симаненков и В. А. Ананьев (1994) следующим образом сфор­ мулировали системную «реактивную» концепцию психосоматической специфичности.

Авторы сформулировали свое представление о психосоматических забо­ леваниях внутренних органов как о психосоматических процессах.

1.Термин психосоматические заболевания не является корректным. Точнее говорить о психосоматических вариантах заболеваний внутренних органов, характеризующихся участием социально-психологических факторов в про­ цессах развития и течения данных заболеваний.

2.Участие психологических факторов в механизмах развития и течения психосоматических вариантов заболеваний висцеральных систем обеспечи­ вается их включением в вертикально организованные функциональные си­ стемы нейрогормональной регуляции, изменением реактивности центральных звеньев этих систем.

3.Психосоматические патологические процессы развиваются на базе ге­ нетической предрасположенности при участии социально-психологических факторов, которые выполняют как «разрешающую» функцию — «первого толчка», так и моделирующую роль, направляя процесс в благоприятное русло течения либо неблагоприятное.

4.Обострения психосоматических вариантов заболеваний внутренних ор­ ганов — это процессы многоуровневой психосоматической дезадаптации. В ре­ миссии происходят процессы неполной адаптации. Неполнота адаптации и отсутствие устойчивой компенсации создает предпосылки к повторным обо­ стрениям.

5.Достижение стойкой ремиссии включает взаимосвязанные процессы психологической компенсации и адаптации, которые могут регулироваться

спомощью психотерапевтических мероприятий.

6.Развиваясь на базе генетических предпосылок, психосоматические ва­ рианты висцеральной патологии являются по своей природе онтогенетичес­ кими, то есть возникновение и течение ее связано с индивидуальным опытом формирования личности, историей ее существования, точнее, развитием чело­ века как индивидуальности.

7.Сформулированные положения позволяют говорить о «психосомати­ ческих» заболеваниях как об онтогенетических адаптационно-компенса­ торных психосоматических процессах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Д.Н. Исаев (2000) указывает на необходимость целостного подхода

канализу соматических и нервно-психических расстройств у детей.

Все многообразие соотношений соматической и психической патологии сводится к следующим вариантам: 1) соматическое заболевание обнаружи­ вает сродство с психическим заболеванием; 2) соматическая симптоматика формируется в процессе развития психоза; 3) соматические аномалии сопут-

Психосоматические расстройства • 683

ствуют выраженной психической патологии; 4) соматические расстройства воз­ никают в связи с психической провокацией; 5) соматические нарушения — проявления психической патологии.

С нашей точки зрения, существует еще один вариант, при котором сома­ тические, психические и психологические расстройства являются проявлени­ ем нарушения функционирования и развития сложной живой открытой си­ стемы «личность-организм-среда».

Соматизация депрессий у детей и подростков так выражена, что в по­ давляющем большинстве случаев вместо эмоциональных расстройств в кли­ нической картине на переднем плане те или иные физические симптомы (же­ лудочно-кишечные расстройства — в 40%, энурез — в 30%, расстройства сна — в 23%, головная боль — в 14%, энкопрез — в 11%, нарушения сердечно­ сосудистой деятельности — в 2% случаев). Представители Московской школы детских психиатров считают, что депрессия является основным фактором патогенеза и облигатным симтомокомплексом при психосоматических нару­ шениях [Тополянский В. Д., Струковская М. В.,1986; Захоржевский В. Б., 1990; Шевченко Ю. С, Антропов Ю. Ф., 2000].

Частота соматизированных случаев шизофрении у детей менее извес­ тна. Однако в большинстве работ по детской шизофрении указывается на то, что у многих больных имели место соматовегетативные расстройства. Среди них описываются: временная остановка развития, утрата речевых и моторных навыков, энурез, энкопрез, нарушения сна, пищевого поведения, терморегуляции, соматоалгии и псевдоневрологическая симптоматика [БашинаВ. М., 1989].

При неврозах страха у детей на переднем плане могут оказаться такие соматические проявления, как анорексия, тошнота, боли в животе, понос, рво­ та, головная боль, поллакиурия, потливость, затрудненное дыхание, сердце­ биение, неприятные ощущения в области сердца.

Истерические неврозы у детей особенно часто оказываются соматизированными. При этом могут наблюдаться анорексия, рвота, нарушение глота­ ния, дыхания, кашель, задержка мочеиспускания, обмороки, энурез, энкопрез, расстройства сна, головная боль, нарушение сердечной деятельности и др. [Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985].

Н. В. Александрова и М. Ю. Мартынова, проанализировав клиничес­ кую картину 5131 ребенка (9-15 лет), поступивших в детскую психиатри­ ческую больницу, обнаружили 45 детей, имевших наряду с психотическими и психосоматические расстройства (нейродермит, гастродуоденит, язва желуд­ ка, бронхиальная астма, вегетососудистая дистония и др.). Как правило, эти последние возникали за несколько лет до появления первых психотических симптомов [Исаев Д. Н., 2000].

1.Психическая и соматическая патология были, как можно предположить, независимы.

2.Зависимость между психозом и соматическим расстройством: при эффективном лечении психического заболевания улучшалось течение нейродермита, язвенной болезни.

684 • Глава 18

•

3.Психоз возникал одновременно или провоцировал ухудшение психо­ соматического расстройства (нетоксического зоба, бронхиальной аст­ мы).

4.Психосоматическое балансирование: соматические заболевания обостря­ лись при наступлении ремиссии шизофрении.

Параллелизм при улучшении психических и соматических симптомов под влиянием успешного антипсихотического лечения объясняется наличием об­ щих звеньев патогенеза как психоза, так и соматической болезни. Ухудше­ ние же соматического заболевания наряду с утяжелением или развитием пси­ хоза позволяет предположить наличие нарушений компенсаторных механиз­ мов биологической, а возможно, и психологической защиты. Психосоматическое балансирование в отличие от взрослых редко наблюдается у детей и млад­ ших подростков. Оно несколько чаще встречается у старших подростков. Как нам кажется, в его осуществлении принимают участие защитные механизмы организма и личности. Причем эти механизмы, будучи более совершенными у старших подростков и взрослых, объясняют, с нашей точки зрения, боль­ шую у них частоту психосоматического балансирования.

Факт сочетания психической и психосоматической патологии лишь у ча­ сти психически больных детей находит объяснение в том, что именно у них на­ ряду с наследственными предрасположениями к психосоматическому рас­ стройству, своеобразием личности, микросоциальными трудностями обнаруживается сочетание наследственной или приобретенной мозговой не­ полноценности со значительной соматической отягощенностью. Это, вероятно, значительно нарушает нейродинамику и приводит к слабости механизмы защиты при неблагоприятных ситуациях, делая беззащитными этих детей перед лицом различных стрессогенных ситуаций.

В итоге необходимо сделать заключение о том, что любой ребенок, ко­ торого привели к врачу, нуждается в анализе и оценке как соматическо­ го, так и психического состояния. В связи с тем, что телесные и душевные расстройства находятся в тесных взаимоотношениях, необходимо установить характер их взаимодействия, что несомненно поможет понять патогенез за­ болевания. Мы считаем целесообразным ведение детей с хроническими, тяжелыми соматическими болезнями бригадами, состоящими из педиатров, психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе. Только такой подход позволит надеяться на эффективное вмеша­ тельство по всем патогенетическим звеньям, истинную реабилитацию с подъ­ емом личности на новую ступень функционирования, более самостоятель­ ную, более конструктивную. Бригадное обслуживание, с нашей точки зрения, позволит более бережно и экономно использовать медикаментозные мето­ ды лечения, преимущественно проводя не менее эффективные и менее трав­ матичные методы реабилитации детей, подростков, в ряде случаев (идеаль­ ный вариант) и их семей.

В качестве примеров психологических факторов, лечения и реабилита­ ции при психосоматических расстройствах у детей приведены дискинезия желчевыводящих путей, хронический эрозивный гастродуоденит.

Психосоматические расстройства • 685

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ДИСКИНЕЗИЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — одно из наиболее часто встречающихся психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Анатомо-физиологические особенности желчного пузыря и желчевы­ водящих путей обеспечивают резервуарную функцию — накопление желчи и моторную — порционное поступление желчи в двенадцатиперстную киш­ ку, благодаря слаженной работе сфинктеров желчевыводящих путей. Желч­ ный пузырь имеет в своем строении шейку, тело и дно. Анатомической особен­ ностью его у детей является относительно удлиненная форма по сравнению со взрослыми, поэтому у детей по данным ультразвукового исследования часто отмечается наличие анатомо-физио логических перетяжек, перегибов в обла­ сти шейки или тела желчного пузыря. Это затрудняет отток из него желчи и является анатомической предрасположенностью к ДЖВП. Физиологическая составляющая — стойкий спазм желчевыводящих путей и дизрегуляция си­ стемы сфинктеров, которые нередко возникают при психоэмоциональном пе­ ренапряжении, в условиях острых или хронических ситуаций.

В настоящее время возникновение и развитие психосоматических заболе­ ваний рассматривается с позиций биопсихосоциального подхода. Д. Н. Исаев (2000), подчеркивая сложность патогенеза психосоматических заболеваний, выделяет следующие основные этиопатогенетические факторы.

1.Неспецифическая наследственность и врожденные отягощенности со­ матическими нарушениями и дефектами.

2.Наследственная предрасположенность к психосоматическим расстрой­ ствам.

3.Нейродинамические сдвиги.

4.Личностные особенности.

5.Психические и физические состояния во время действия психотравмирующих событий.

6.Фон неблагопрятных семейных и других социальных факторов.

В патогенезе ДЖВП играет роль все вышеперечисленное. Избыточное, а тем более хроническое нервно-психическое напряжение

является одним из ведущих факторов, провоцирующих ДЖВП. Нахожде­ ние больного ребенка в условиях хронического стресса, невозможность чет­ ко дифференцировать и высказать, полностью отреагировать свои эмоции приводит к тому, что усиливается психосоматический компонент заболевания. Невысказанные эмоции «обращаются внутрь тела», отражаясь на функциях внутренних органов, вызывая стойкий спазм и дизрегуляцию системы сфин­ ктеров желчевыводящих путей.

Как правило, первый пик обращаемости родителей с жалобами на боли у ребенка в животе (около пупка, в правом подреберье) приходится на 4- 5 лет. У ряда детей заболевание протекает под маской энтеровирусной ин-

686 • Глава 18

фекции. На основании клинического осмотра гастроэнтеролога, данных анам­ неза и параклинических исследований, основным из которых является УЗИ, верифицируется диагноз ДЖВП.

Следующий пик обращаемости с обострением или впервые возникшим заболеванием приходится на 7-8 лет, что, вероятно, связано с нормативным стрессором — поступлением в новое социальное учреждение — в школу. Новая социальная ситуация, в которой ребенок учится быть ответственным, дисцип­ линированным, осваивает правила поведения в школе, повышает его психо­ эмоциональное напряжение. Длительное нахождение ребенка в таком напря­ жении усугубляет течение психосоматического заболевания. Возникает бо­ левой синдром, обусловленный стойким спазмом желчного пузыря.

Психологические особенности детей с ДЖВП

Исследованиями последних 10-15 лет доказано, что ДЖВП у детей млад­ шего и старшего школьного возраста сопровождается психоневрологически­ ми расстройствами, которые представляют собой три варианта церебрастенического синдрома: нормодинамический, астеноадинамический и астеногипердинамический [Аванесова Е. Г., Дворяковская Г. М., Дворяковский И. В. и др., 1991].

Нормодинамический вариант церебрастенического синдрома характери­ зуется изменениями в виде незначительного снижения мнестических функ­ ций, колебаний умственной работоспособности, легкой истощаемости.

При астеноадинамическом варианте обнаруживается более выраженное мнестическое снижение, более отчетливые признаки истощаемости психичес­ ких процессов, изменения эмоционально-волевой сферы.

При астеногипердинамическом варианте преобладают эмоциональноволевые расстройства, мнестические функции еще снижаются, имеются труд­ ности сосредоточения, нарушения произвольного внимания.

Для построения адекватных психотерапевтических программ необходи­ мо учитывать психологические защитные механизмы и копинг-стратегии.

Психологические защиты важны для сопротивления личности/организма болезни. Перерабатывая подсознательно поступающую информацию, они обеспечивают адаптацию личности. В этом процессе принимают участие все психологические функции, но в разных случаях преобладает какая-то одна из них. Психологические защитные механизмы действуют независимо от со­ знательных желаний и намерений личности [Никольская И. М., Гранов­ ская Р. М., 2001].

Психологические защиты эффективны, если происходит значительное сни­ жение или исчезновение напряжения, тревоги и страха. У детей с ДЖВП со­ храняется высокий уровень тревоги, следовательно, их психологические за­ щиты малоэффективны [Эйдемиллер Э. Г., Макарова, 2000; Билецкая М. П., 2002].

Болевой синдром при ДЖВП детьми воспринимается по-разному. Не­ которые предъявляют жалобу как симптом: «болит живот». Большинство

Психосоматические расстройства • 687

детей сенситивны, эмоциональны. У них идет представление о боли в виде образов, описаний («У меня в животе сжимается все в плотный комок, а по­ том он крутится. Это очень больно»), а также оно находит отражение в ри­ сунках (рис. 21).

Наиболее часто используемыми психологическими защитными механиз­ мами у детей с ДЖВП являются [Билецкая М. П., 2002]:

1. Отчуждение (изоляция). При этой психологической защите ребенок отключается от внешнего мира и концентрируется на своих мечтах, уходит в свой собственный мир (рис. 22).

2.Подавление. При этом механизме происходит блокирование нежела­ тельной информации. Содержание «забывается», а психосоматические про­ явления могут сохраняться (рис. 23).

3.Замещение. В данном случае происходит перенос возбуждения агрес­ сии с недоступного объекта на другой, более доступный. Выражено стремление

кразрушению или самоагрессии (рис. 24). В условиях психического напря­ жения, стрессовых ситуациях агрессивные формы замещения учащаются.

Один из вариантов замещения, встречающихся у детей с ДЖВП, — рег­ рессия. Характерна демонстративность, непринятие психотравмирующей си­ туации в настоящем, поведение приобретает незрелые, ранние формы.

Пример. Саша, 8 лет. После того, как мама повторно вышла замуж, у маль­ чика усилились боли в животе, возникла повторяющаяся рвота. Гастроэнте­ ролог поставил диагноз: ДЖВП, обострение.

Через некоторое время Саша начал требовать, чтобы мама кормила его с ложки, держала на коленях, при этом изменилась речь: возникли нарушение произношения многих звуков, кото­ рые были давно автоматизированы.

В состоянии психологической угрозы лич­ ность может прикладывать сознательные уси­ лия для совладания со стрессовыми или по­ рождающими тревогу событиями. Для обо­ значения таких действий используют понятие копинг-поведения [Никольская И. М., Гра­ новская Р. М., 2001]. У детей с ДЖВП стра­ тегии совладания со стрессом распределяются следующим образом.

Рис. 21. Миша, 9 лет: «У меня в животе сидит чертик. Он колет острым ножиком изнутри. Это боль в животе».

688 • Глава 18

1. У детей с сильным болевым синдромом, частыми обострениями, тошно­ той, рвотой, повышенно возбудимых, агрессивных наиболее частыми являют­ ся стратегии «борюсь, дерусь» (рис. 25), «дразню кого-нибудь», «воплю и кричу», «стараюсь забыть», то есть у детей данной клинической группы содер­ жанием копинг-стратегий является агрессия, направленная на окружающих, или вытеснение, при котором происходит «забывание» неприятной ситуации.

2. У детей с гипотонической функцией желчного пузыря, тянущими, но­ ющими болями в животе, вяло, но длительно протекающем заболевании, с ко-

Психосоматические расстройства • 689

роткими ремиссиями, наиболее частыми стратегиями совладания являлись: «плачу, грущу», «обнимаю, прижимаю, глажу», «остаюсь сам по себе, один». Они предъявляли потребность в телесном контакте, отношениях привязан­ ности, происходило эмоциональное отреагирование через горе и страдания (рис. 26) или отмечался уход от реальности, от общения с окружающими и погружение в свой внутренний мир, свои мечты (рис. 27).

Использование проективных методик показало низкую самооценку у де­ тей с ДЖВП, инфантильность личности, высокий уровень тревожности и осо­ бенности психологических защит у ребенка.

690 • Глава 18

Рис. 27. Олег, 9 лет: «Я — герой, такой же, как Супермен. Я летаю и помогаю людям. Сегодня я тушу пожар».

По данным Э. Г. Эйдемиллера и В. Юстицкиса (2001), в возникнове­ нии патогенных и психотравмирующих ситуаций ведущая роль принадле­ жит семье: «Семья на ранних, наиболее важных для дальнейшего развития этапах жизни индивида является единственной, а позднее одной из наиболее важных социальных групп, в которые он включен». Семья может способство­ вать снижению толерантности к стрессовым ситуациям. Так как семья — основная среда, в которой происходит развитие детского индивидуума, то формирование индивидуальных психологических защит, его психологичес­ ких особенностей личности напрямую зависит от степени детско-родительс-