Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Психосоматические расстройства • 691

кой привязанности, от внутрисемейного климата и от усвоения детьми роди­ тельского стиля поведения, психологических защит родителей. Следовательно, говоря о психологических особеннстях детей, необходимо внимательное рас­ смотрение семейного контекста.

Анализ семейной генограммы показывает, что местом наименьшего сопро­ тивления является именно желчный пузырь и желчевыводящие пути, так как очень высок процент ДЖВП в поколениях семей. В прародительской семье и у одного из родителей была и другая психосоматическая патология желу­ дочно-кишечного тракта (рис. 28).

Также было отмечено, что в семьях взаимоотношения носят конфликтный или конфликтно-симбиотический характер. Наблюдается большое число раз­ водов в поколениях.

Взрослые члены семьи наиболее часто используют следующие психологи­ ческие защиты: замещение, регрессия (как и у детей с ДЖВП), компенсация.

Использование стратегий совладания взрослыми было таким: поиск со­ циальной поддержки, конфронтативный копинг, реже — планирование ре­ шения проблемы.

Семейный анализ также показывает:

1.Высокий уровень семейной тревоги.

2.Низкую дифференцировку эмоций.

3.Во многих семьях существует запрет на высказывание чувств: «У нас

в семье это не принято», «Нужно быть сильным, не раскисать, нечего говорить о том, что переживаешь».

Результаты исследования по тесту «Анализ семейных взаимоотношений» Э. Г. Эйдемиллера и В. Юстицкиса (2001) показали, что основные стили воспитания в семьях, где есть ребенок с ДЖВП — воспитательная неуверен­ ность, доминирующая гиперпротекция или неустойчивый стиль воспитания.

На «кинетическом рисунке семьи», как правило, отмечается тревога, на­ пряженность, разъединенность барьерами (шкаф, кресло, газета, стена) или двойными барьерами одного или всех членов семьи, а также изображение на

692 • Глава 18

рисунках животного, в действительности не существующего в семье, или же детально прорисовываются предметы домашнего обихода с минимумом вни­ мания человеческим фигурам.

Лечение

Лечение можно подразделить на несколько этапов.

1.Неотложная медикаментозная терапия с целью восстановления целос­ тности органа, системы и ее функционирования.

2.Неотложная медикаментозная терапия сопутствующей нервно-психи­ ческой патологии.

3.На этих этапах лечения могут проводиться щадящие, поддерживаю­ щие, когнитивно-поведенческие и релаксирующие методы психотера­ пии с целью снижения тревоги, последствий стресса, нервно-мышеч­ ного напряжения.

4.Поддерживающие медикаментозные курсы с целью вторичной профи­ лактики обострений.

5.Крайне осторожное использование личностно-ориентированной (рекон­ структивной) психотерапии в виде индивидуальных и групповых сес­ сий.

6.Семейная психотерапия.

Выбор метода зависит от возраста ребенка, его мотивации, концептуаль­ ной ориентации психотерапевта, традиций, воззрений и возможностей семьи.

Медикаментозная терапия проводится посиндромно, препараты назнача­ ются в возрастных дозах с учетом состояния внутренних органов. Использу­ ются по показаниям антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы расти­ тельные и синтетические. Необходимо помнить при выборе препарата о мно­ жестве побочных эффектов, феномене привыкания и психологических меха­ низмах фармакотерапии. Особенно взвешенно надо подходить при решении вопроса о медикаментозных вмешательствах подросткам из группы риска по наркотизации. Представляется целесообразным снижение доз препаратов по мере снижения симптоматики на фоне лечения и психотерапии. Важно пере­ нести, сохранить ответственность пациента за процесс реабилитации.

Семейная психотерапия детей с ДЖБП

Исследования особенностей психологических защитных механизмов и ко- пинг-стратегий детей с ДЖВП, психологических особенностей членов их се­ мей, а также семьи, как системы, в которой растет и развивается больной ре­ бенок, доказывают необходимость включения в комплексное лечение этого психосоматического заболевания семейной психотерапии.

Цель проведения семейной психотерапии: реконструкция семейных от­ ношений, семьи как системы в целом.

Задачи:

1.Снижение психоэмоционального напряжения ребенка с ДЖВП и всех членов семьи.

Психосоматические расстройства • 693

2.Снижение как уровня тревожности больного ребенка, так и уровня семейной тревоги.

3.Научиться всем членам семьи дифференцировать испытываемые ими эмоции.

4.Снять запрет на высказывание и отреагирование чувств.

5.Выработка новых, оптимальных способов семейного функционирова­ ния, коррекция стиля воспитания ребенка в семье, повышение воспита­ тельской уверенности, ликвидация неустойчивости в стиле воспитания.

Психотерапевтические мишени:

1.Личностная тревожность.

2.Семейная тревога.

3.Дифференцировка эмоций, снижение уровня алекситимии.

4.Возможность высказывания чувств, отреагирования их в семье вместе со всеми членами семьи.

5.Стиль воспитания в семье.

Основные этапы семейной психотерапии:

1.Присоединение. Использование вербальных и невербальных техник.

2.Реконструкция семейных отношений.

Входе реконструкции происходит воздействие на психотерапевтические мишени, в результате чего снижаются личностная тревожность и семейная тревога. Происходит отреагирование чувств, все члены семьи учатся диффе­ ренцировать свои эмоции. Проводится работа с семейной метафорой. В се­ мье, где есть дошкольники и младшие школьники, успешно применяется сказкотерапия. Семья выбирает сказку, распределяют роли, идет определение внутреннего конфликта. Семья также может придумать свою сказку. Целе­ сообразно проводить психоскульптурирование.

Входе психотерапии происходит коррекция стилей семейного воспита­ ния, происходит реконструкция семейных отношений.

3. Отсоединение.

После проведения семейной психотерапии психосоматический компонент ДЖВП значительно снижается, наступает длительная ремиссия заболева­ ния, а при отсутствии анатомических предпосылок для дискинезии — выз­ доровление.

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОДРОСТКОВ

Программа реабилитации подростков с хроническим эрозивным гастродуоденитом была проведена в Санкт-Петербургском реабилитационном центре «Детские Дюны» (главный врач — заслуженный врач России Н. Б. Губина, научный руководитель — профессор Э. Г. Эйдемиллер; врач-психоте­ рапевт — О. Ф. Макарова).

В свете задач психотерапии и повышения эффективности комплексной реабилитации проведено исследование. Выявлены психологические особен-

694 • Глава 18

ности младших подростков с хроническим эрозивным гастродуоденитом: их личностных качеств, уровня и структуры их агрессивности, поведения в си­ туациях фрустрации, которые указывают на тенденцию к накоплению аг­ рессивного потенциала, использование ими наименее конструктивных форм агрессии. Вероятность открытого агрессивного поведения больных подрост­ ков ниже, чем у здоровых. Отмечаются такие личностные качества, как тре­ вожность, «нормативность», склонность к ипохондрии, бездействию, форма­ лизация межличностных отношений, повышение уровня алекситимии.

Разработаны модели краткосрочной психотерапии, использование которых повысило эффективность реабилитации на 30%. При исследовании группы подростков через год эрозивных изменений слизистой не было выявлено.

Психотерапевтическими «мишенями» были избраны алекситимия и ра­ бота по отреагированию, осознанию, трансформации некоторых видов агрессии в конструктивную, гармонизация личности подростков в целом.

Психотерапия проводилась в виде гипнотерапии, индивидуальной и груп­ повой психотерапии. Гипнотерапия проводилась в виде «гипноза-отдыха» по К. И. Платонову (1957) с использованием специально разработанных нами лечебных формул.

В ходе индивидуальных и групповых сессий использовались и активи­ зировались все каналы восприятия информации: визуальный, аудиальный, кинестетический. В ходе обсуждения обращали внимание клиентов на со­ стояние всех телесных зон.

Психотерапевтические приемы работы с алекситимией в рамках психодра­ мы были следующими:

1.Знакомство с эмоциями, их градация на группы, расширение понятия.

2.Проигрывание всем телом или его частями различных эмоций пооче­ редно одним из участников с последующим их угадыванием другими чле­ нами группы.

3.Шкалирование телесных ощущений с помощью цвета и температуры.

4.Ассоциация отдельных эмоций с различными звуками, в том числе — со звуками музыкальных инструментов.

5.Невербальные диалоги различного содержания с помощью жестов, музыкальных инструментов, игрушек и других предметов, с помощью ими­ тации звуков голосом.

6.Передача участниками группы различных предметов и «эмоций» по кругу с последующим проговариванием ощущений: «тепло», «мягко», «же­ стко», «неприятно» и т. п.

7.Рисование актуальных телесных ощущений, связанных с настроения­ ми участников с последующим обсуждением возникающих ассоциаций и воз­ можным дополнением рисунков новыми элементами другими участниками.

8.Психоскульптурирование.

Фазы сеанса психодрамы:

1.Описание протагонистом проблемы.

2.Расширение словаря для описания чувств и переживаний.

3.Физикализация чувств и переживаний.

Психосоматические расстройства • 695

4.Распределение ролей.

5.Психодрама.

6.Обмен впечатлениями.

При использовании данного приема один из участников описывает не­ приятную для него ситуацию с постепенным, все более четким осознанием своих эмоций, переживаний, которые соотносятся с частями тела («боль в гру­ ди»). Затем заявитель проблемы избирает исполнителей каждого состояния и дает им инструкции по их поведению в травматичной ситуации. Следую­ щим шагом является проигрывание ситуации, обмен впечатлениями, мысля­ ми, чувствами, переживаниями. Иногда проигрывание ситуации повторяет­ ся, чередуясь с направленным обсуждением.

Пример. Егор, 14 лет, рассказал, что в незнакомой ситуации у него появ­ ляется «бред» в голове, «злость» в груди, «психоз» в руках, «боль» в животе и «слабость» в ногах. В ходе психотерапевтической работы чувства подрос­ тка трансформировались: в голове появились «любовь и добро», в груди «ве­ селье», в руках — «интерес и дружба». Изменилось и соматическое состоя­ ние: в груди появилось ощущение силы, в животе — «энергии», ноги были готовы к действиям, движениям. Регулирующая роль теперь принадлежала «мыслям». Произошло обогащение опыта подростка различными психоэмо­ циональными и поведенческими паттернами. После проигрывания сходной ситуации (появление новой девушки в компании) стало очевидно, что новый тип реагирования будет способствовать более конструктивному решению про­ блемы: появился интерес к ней, в процессе беседы стало весело, подростки понравились друг другу, появились планы на дружбу и совместные действия.

Важно отметить ряд необходимых условий эффективности психотерапии (индивидуальной и групповой), направленной на преодоление алекситимии: создание зоны психологической безопасности, создание мотивации и условий для проявления и распознавания эмоций участниками психотерапии.

В ходе гипнотерапии мы проводили внушения по преодолению негатив­ ного эмоционального опыта, по коррекции самооценки и формированию пе­ реживаний собственной успешности и безопасности.

Преодоление алекситимического блока являлось и одной из составляю­ щих психотерапевтической работы, направленной на оптимизацию уровня структуры агрессии у подростков, и условием для ее успешности. Отметим несколько следующих задач: отреагирование негативного эмоционального опыта; определение, шкалирование уровня агрессивности и ее видов; знаком­ ство и обучение разнообразным возможным паттернам поведения с целью более конструктивного решения своих проблем; развитие рефлексии и эмпатии. Особенное внимание уделялось чувству обиды и ситуациям, в которых оно возникало у больных подростков. Нами учитывалось единство «душев­ ного» и «телесного» опыта и значение других разнообразных психологичес­ ких защит у подростков. Отработка негативного опыта проводилась в группе гипнотерапии путем внушения расслабления, спокойствия, снижения значения переживаний, улучшения самочувствия, успешности во всех начинаниях. В ходе групповой и индивидуальной психотерапии использовались элемен-

696 • Глава 18

ты аутотренинга. Проводились беседы с описанием воспоминаний о неприят­ ных ситуациях, в ряде случаев — повторно с целью десенситизации. В ходе бесед обсуждались мысли, эмоции, телесные ощущения, возникавшие в тех си­ туациях и возникающие при обсуждении. Проводилась работа с неприятны­ ми сновидениями. Во время психотерапевтической коррекции проводились по­ пытки изменения хода событий в воображаемом плане и в процессе проигры­ вания ситуаций. Широко использовались приемы по изменению точки зре­ ния, точки отсчета: подъем на различные предметы: мебель, лестницы, канат; использование работы на ковре; проигрывание ситуаций другими членами группы с описанием ими своих чувств, переживаний, намерений; описание личностно значимых ситуаций от имени партнера, соперника, обидчика.

Сцелью развития рефлексии и эмпатии нами использовалось рисова­ ние «плохого настроения», «неприятных ощущений» с последующим описа­ нием личных и взаимных впечатлений и попыткой гармонизации картин. Под­ ростки выполняли самостоятельные задания: «фотография» своих состояний

втечении дня с актуализацией эмоционального, телесного и мнестического опыта. Постепенно упражнения усложнялись: создавались «фотографии» личного состояния в неприятных ситуациях и «фотографии» состояния ок­ ружающих. Нам представляется интересным психотерапевтическое обсуж­ дение «неприемлемых», нежелательных качеств окружающих (реактивное образование) с последующим планированием возможного взаимодействия с э- тими людьми.

Сцелью расширения паттернов поведения использовался поиск конст­ руктивного опыта других людей; поиск различных (разнообразных) возмож­ ных вариантов реагирования в сложных ситуациях с постепенным увеличе­ нием их числа; проигрывание «негативных» ситуаций со сменой ролей и обу­ чение приемам саморегуляции. Достаточно широко при всех видах психоте­ рапии обсуждались и отрицательные, и положительные стороны событий, личностной их оценки; проводились упражнения по переоценке «отрицатель­ ного» в «положительное»: «упрямый»-«настойчивый» и др.

Катамнез. При повторном исследовании подростков через неделю после окончания курса психотерапии и через год. Средний уровень показателя алекситимии у больных детей достоверно снизился при втором измерении. Через год отмечено статистически достоверное снижение среднего уровня алек­ ситимии по сравнению с данными первого и второго измерения. Повторное исследование с использованием фиброгастроскопии показало, что у подрос­ тков отсутствовали эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствовали обострения болезни. При высоком уровне алекситимии наи­ большая динамика данного показателя отмечена в результате индивидуаль­ ной психотерапии. Средние показатели алекситимии наиболее эффективно снижались в результате групповой психотерапии.

•

Психосоматические расстройства • 697

Контрольные вопросы

1.Что понимают под психосоматической медициной?

2.Что такое психосоматическое заболевание?

3.Какая существует классификация психосоматических расстройств?

4.Какие Вы знаете психодинамические теории этиопатогенеза психосома­ тических расстройств?

5.Какие существуют биологические теории этиопатогенеза психосоматиче­ ских расстройств?

6.Что такое биопсихосоциальная модель здоровья и болезни?

7.Укажите принципы и методы лечения психосоматических расстройств.

8.Назовите этиопатогенетические факторы и анатомо-физиологические пред­ посылки возникновения ДЖВП.

9.Расскажите о психологических особенностях детей с ДЖВП.

10.Перечислите особенности психологических защит и копинг-стратегий у взрослых членов семьи, в которой есть ребенок с ДЖВП.

11.Какие особенности семьи, в которой есть ребенок с ДЖВП, выявляет се­ мейный анализ?

12.Назовите цель, задачи, психотерапевтические мишени и основные этапы семейной психотерапии детей с ДЖВП.

Список рекомендуемой литературы

1.Аванесова Е. Г., Дворяковская Г. М., Дворяковский И. В., Шелепина

В.В. Нейросоматические критерии при дискинезии желчных путей у де­ тей школьного возраста // Педиатрия. — 1991. — № 3. — С. 112.

2.Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. /Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. — М.: Издательство Института психотерапии, Издательство НГМА, 2000. — 320 с.

3.Бройтигам В., Кристиан П., Pad M. Психосоматическая медицина: Учебник (пер. с нем.). - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 376 с.

698 • Глава 18

4.Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 454 с.

5.Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 2000.

6.Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический боль­ ной на приеме у врача (пер. с нем.). — СПб., 1994. — 245 с.

7.Никитин В. Н. Энциклопедия тела: психология, психотерапия, педаго­ гика, театр, танец, спорт, менеджмент. — М.: Алетейла, 2000. — 624 с.

8.Никольская И. М., Грановская Р. М. Психологическая защита у де­ тей. - СПб.: Речь, 2001.

9.Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 1999. - 656 с.

СУИЦИДАЛЬНОЕ

ПОВЕДЕНИЕ

700 • Гпава 19

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Суицид (лат. sui — себя, caedo — убивать) — умышленное лишение себя жизни. Степень желаемости смерти может быть различной, что находит отра­ жение в условиях и способах реализации суицидальных тенденций [Тихоненко В. А.,1978].

Мысли о самоубийстве, соответствующие высказывания, угрозы, намере­ ния и попытки покончить с собой называются суицидальным поведением. Непонимание детьми необратимости смерти, недостаток у них жизненного опыта, осведомленности о пределах границы между жизнью и смертью по­ вышают вероятность трагического исхода их суицидальных попыток.

Незавершенные суицидальные действия Н. Крейтман (N. Kreitman) пред­ ложил называть парасуицидом.

Если самоубийству предшествует убийство близких людей с целью из­ бавления их от предполагаемых тяжких страданий, говорят о расширенном

или альтруистическом самоубийстве.

От истинных суицидов, суицидальных попыток, целью которых являет­ ся лишение себя жизни, следует отличать демонстративно-шантажное су­ ицидальное поведение, целью которого является не лишение себя жизни, а лишь демонстрация этого намерения.

К. Ясперс (К. Jaspers) видел основной смысл самоубийства, являющего­ ся высшим актом своеволия и полной самостоятельности, — в прерывании коммуникаций. Н. А. Бердяев (1931) считал самоубийство «обольщением в состоянии отчаяния, возникающего при осознании ничтожности и сопровож­ даемого ненавистью к самому себе и другим».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Последние годы отмечается рост суицидальной активности. Россия посто­ янно занимает одно из первых мест по количеству самоубийств на 100 000 населения. Впереди только Латвия, Литва и Эстония. Вслед за Россией идет Венгрия, длительное время лидировавшая в этом списке.

Самоубийство является одной из наиболее часто регистрируемых причин смерти, уступая лишь сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и травматизму. Среди причин смерти детей и подростков суицид занимает вто­ рое место.

В США суицид находится в первой десятке причин смерти, являясь при­ чиной приблизительно 1,5% всех смертей.

Согласно положению ВОЗ, наличие в стране более 20 суицидов на 100 000 населения свидетельствует о глубоком кризисе. Если в 1992 г. в России было зарегистрировано 23 самоубийства на 100 000 населения, в 1994 г. — 41,8, то в 1996 г. этот показатель уже составил 55 человек. В США этот показатель ос­ тается относительно стабильным с 1950 г., колеблясь между 10 и 13 случаями на 100 000 каждый год. Так, в 1993 г. этот показатель составил 12,1.