Пороки аортального клапана
.pdf
КафедраПОРОКИпропедевтики СЕРДЦАвнутренних болезней
Доцент Трофименко Ирина Ивановна
План лекции
1.Аортальный стеноз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика 2.Аортальная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика
3.Недостаточность трехстворчатого клапана. Этиология, патогенез, клиника, диагностика
WWW |
прямые признаки (аускультация) |
|
A2 илим.б. акцент А2 (подвижный Ао
-врожденный АС или при поражении аорты)
- ромбовидный, максимум на основании (2 м/р справа),
Шумпроводится в надключичную обл., на сонные артерии. Высокочастотные компоненты шума (при кальцификации клапана) могут проводиться на верхушку сердца (феномен
)
СистолическоеГаллавардинадрожание на оссонныеовании сердца, проводится на
артерии (тяжелый АС)
WWW |
N |
АС |
|
|
Патофизиология
Пов-систолуе систол→. давления ЛЖ, Градиент давления на Ао→
Ув. время изгнания ЛЖ → Концентрическая ГЛЖ
Диастолическая дисфункция Постепенное→ увеличение
КДДЛЖ →
Клиника
СубъективпериодДлительный. х симптомовбессимптомныйнет
Объект |
|
|
|
• |
|
ГЛЖ |
|
Объективно: |
|
||
Признаки |
|
приподнимающий |
|
• |
|
|
|
|
верхушечный толчок |
||
• |
S1 м.б.не изменен/ослаблен |
||
• |
ЭКГ: ГЛЖ с систолической |
||
|
перегрузкой |
|
|
• |
Рентгенография гр. клетки: ГЛЖ |
||
|
Эхо КГ: прямые признаки АС |
||
(анатомиядавленияортального клапана, градиент на Ао) +ГЛЖ
WWW
Патофизиология
КонцентрДиастолическая. ГЛЖ → дисфункция
Постепенное→ увеличение КДДЛЖ →
миогеннаяКДОдилятацияЛЖ ЛЖ → ↑
фиксированный Гипертрофияуменьшенныйи СВ
дилятация ЛПр →
Легочная венозная/гипертензия
артериальная
Клиника
Субъективные симптомы
(на 5-6-м десятилетии жизни): |
|
ЛЖ СН: (одышка при нагрузке, ортопноэ, |
|
приступы ОСН) |
|
!!!Появление СН – признак декомпенсации ЛЖ, |
|
срок жизни – ограничен (< 2-х лет) |
|
Синкопэ |
- 3 года |
Стенокардия |
-5 лет |
WWW
миогенная
дилятация ЛЖ → ум-е СВ
Легочная венозная/гипертензия
артериальная
Клиника
“аортальнаяОбъективнобледность” pulsus parvus et tardus,
снижение систолического и пульсового АД ( СВ) ВТ и границы ОСТ слева смещаются латерально↓ и вниз (дилятация Лж при развитии дисфункции
SЛЖ),
S↓4 (1 КДД ЛЖ),
парадоксальное↑ раздвоение S2 (дисфункция ЛЖ), S3 (дисфункция ЛЖ),
Акцент Р (ЛГ)
Признаки2 застоя в малом круге кровообращения Задержка пульсации сонных артерий
относительно верхушечного толчка при их одновременной пальпации (тяжелый АС)
WWW
↑ Систол. давления ЛЖ
ГЛЖ
Диастол. дисфункция ЛЖ
АС
Препятствие оттоку из ЛЖ
↑ Время |
|
|
|
|
|
↑ Диастол |
|
↑Давления в Ао |
|
изгнания ЛЖ |
|
|
||
|
давления ЛЖ |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ потребления О2 ЛЖ |
↓ Диастолы |
|
|
ЛЖ |
|
|
|
↓ Доставки О2 к ЛЖ
Ишемия
миокарда
СН
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed.
WWW |
|
|
|
|
|
|
(клапанная АН) |
|
|
|
|||
A2 - осл блен/отсутствует |
|
|||||
А2 - неизменен или усилен |
|
|||||
(болезни аорты) |
|
|
|
|||
Шум – высокочастотный |
|
|||||
протодиастолический |
|
|
||||
сливающийся с А2 |
|
|
|
|||
убывающий, «шелестящий», |
|
|||||
максимум: |
|
(клапанная |
||||
- в |
|
|
|
|||
АН), |
|
|
|
|
|
|
|
т. Боткина-Эрба |
|
|
|
||
- на основании сердца (патология |
||||||
аорты), |
|
|
|
|
||
радиация по левому краю |
|
|||||
грудины к верхушке. |
|
|
||||
Слышен лучше сидя, на выдохе |
|
|||||
Тяжесть регургитации |
|
, |
||||
коррелирует |
|
|
|
|||
но не |
интенсивностью, |
шума |
|
|||
|
|
|
дли ельностью |
|
||
Аортальная недостаточность –
прямые признаки (аускультация)
WWW |
Патофизиология АН (1) |
|
Патофизиология
Регургитация крови
• в ЛЖ из аорты в диастолу Объемная→
• перегрузка ЛЖ (↑КДДО ЛЖ) →
• Эксцентрическая
(згипертрофия-н Ф. Старлинга)ЛЖ
|
|
|
|
Клиника |
|
|
|
||
|
Длительная бессимптомность - |
|||
|
медленное увеличение |
|||
Субъектив ые симптомы: |
||||
|
размеров ЛЖ |
|||
Объективно |
||||
• |
Признаки эксцентрической |
|||
• |
Pulsus celer: et altus |
|||
|
гипертрофии ЛЖ |
|||
|
(приподнимающий, смещенный |
|||
|
влево верхушечный толчок, |
|||
|
признаки дилятации ЛЖ) |
|||
• |
S2 |
|
- КДДО ЛЖ |
|
• |
|
- м.б. парадоксальное |
||
|
↓S |
↑ |
|
|
• |
раздвоение |
|||
• |
ЭКГ – ГЛЖ |
|||
• |
Рентген – увеличение ЛЖ |
|||
|
ЭХОКГ – ГЛЖ, размер полости |
|||
|
ЛЖ |
|
|
|
WWW
ЭксцентрическаяПатофизиология
• гипертрофия ЛЖ→
• |
Миогенная |
илятация ЛЖ |
|||||
• |
↑КДД ЛЖ → |
давления в ЛПр |
|||||
• |
→ |
|
|||||
• |
Увеличение |
||||||
|
|
→ |
|
|
|
|
|
• |
Эксцентрическая |
|
|
|
|||
гипертрофия/дилятация |
|
||||||
|
ЛПр |
|
|
Легочная |
|||
|
гипертензия |
|
|
|
|
||
|
Повышение д вления в |
|
|
|
|||
|
легочных венах ( |
|
|
|
→ |
||
• |
(венозная/артериальная) |
→ |
|||||
|
|
|
|
|
|
→ |
|
• |
Перегрузка ПЖ (постнагрузка) |
||||||
• |
|
|
|
|
→ |
|
|
Гипертрофия/дилятация ЛЖ |
|
|
|||||
|
Увеличения давления в ППр |
|
|
|
|||
Симптомы ПЖ СН) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Клиника |
|
||
|
• |
симптомы ЛЖ СН (одыш:ка при |
|||||||
|
Субъективные симптомы |
||||||||
|
• |
н грузке, ортопноэ, |
|
||||||
|
пароксизмальная ночная |
||||||||
|
|
одышка, отек легких) |
|
||||||
|
• |
Сердцебиение |
|
|
|||||
|
|
Стенокардия |
|
(↓СВ) |
|||||
|
Объектив о: |
|
|||||||
|
• |
Утомляемость , слабость при |
|||||||
|
|
физич ской нагрузке |
|
||||||
|
• |
Выраженная |
дилятация ЛЖ |
||||||
|
( |
|
|
|
) |
|
|
|
|
|
• |
|
|
S1, P2 |
акцент, S3 |
( КДДО) |
|||
|
• |
|
|
||||||
|
|
|
аортальная конфигурация |
||||||
|
• |
сердца |
|
|
|
|
|||
|
Шум Флинта |
↑↑ |
|
||||||
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
||
|
|
Признаки застоя в легких при |
|||||||
|
|
аускультации |
|
|
|||||
WWW
↑объема ЛЖ
ГЛЖ
Дисфункция ЛЖ
↑ КДД ЛЖ
Аортальная недостаточность
Регургитация крови в диастолу в ЛЖ
|
↑УО |
|
|
|
↓систол. |
|
|
↓эффективного |
|||||||
|
|
|
|
|
давления в Ао |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УО (утомл-ть) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
↑систол |
|
|
↑Времени |
|
|
|
|
|
||||||
|
давления |
|
|
|
|
изгнания ЛЖ |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
↑потребления |
|
|
|
↓диастолы |
|
|
|
|
|
|||||
|
миокардом О2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
↓доставки О2 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к миокарду |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ишемия |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
миокрда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛЖ СН |
|
|
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed.