57. Расстройства привычек и влечений (пиромания, клептомания, трихотиломания и др,).

Расстройства привычек и влечений — группа психических расстройств, характеризующихся периодической неспособностью противостоять импульсивным желаниям совершать опасные для себя и окружающих действия. Расстройства не обусловлены приёмом психоактивного вещества, соматическим, неврологическим заболеванием

или другим психическим расстройством. Частота — 1–3% населения. Влечения являются важным компонентом структуры личности. Их нарушения могут выступать в качестве симптомов различных заболеваний, изредка они рассматриваются как самостоятельное расстройство. К этой группе относятся нарушения и извращения аппетита, импульсивные действия, импульсивные влечения и некоторые другие расстройства. Импульсивные действия являются признаком глубокого психического расстройства. Они возникают без видимой причины и контроля сознания, внезапны, стремительны, кратко- временны (секунды, минуты). В это время лица могут совершать агрессивные поступки, куда-то бежать, наносить себе повреждения и т.д. Импульсивные влечения проявляются неосознаваемым, овладевающим рассудком стремлением к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации, не свойственных установкам личности и несовместимых с его интересами.

Дипсомания — это периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем. В межприступные периоды потребность в употреблении алкоголя отсутствует. Дипсоманию нужно отличать от псевдозапоев, возникающих при хроническом алкоголизме. Псевдозапои развиваются на фоне систематического

злоупотребления алкоголем. Перерывы в пьянстве при них обусловлены внешней ситуацией и не сопровождаются исчезновением влечения к алкоголю

Дромомания — непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Без какой-либо оценки последствий своего поступка больной оставляет работу, семью и отправляется в поездку куда попало без учета возможностей оплатить предстоящие расходы.

Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Поскольку хищения немотивированны, а украденные вещи больным совершенно не нужны, после кражи больные оставляют их без внимания, выбрасывают или дарят знакомым. После каждого эпизода развивается депрессия. Кражу невозможно объяснить гневом или местью. Украденные вещи выбрасывают, тайно возвращают владельцам или хранят дома. Приступ клептомании часто провоцируют психотравмирующие ситуации. Клептомания часто сочетается с депрессией, нервной анорексией и пироманией

Пиромания — страсть к поджогам. Совершается без злого умысла, больные не предполагают причинить кому-либо ущерб.

Суицидомания — немотивированное стремление к самоубийству. В этих случаях отсутствуют как внешние, так и внутренние причины. Данное расстройство следует отличать от суицидального поведения при выраженных психических заболеваниях (МДП, шизофрении, истерии).

Патологическая игра (патологическое влечение к азартным играм) — хроническая прогрессирующая неспособность противостоять желанию участвовать в азартных играх, приводящая к социально - трудовой дезадаптации и деградации личности. Пациенты настолько увлечены азартными играми, что игра на определённом этапе становится смыслом жизни. Они каждый раз испытывают потребность в увеличении размеров ставок, чтобы достичь желаемого возбуждения. Неоднократные попытки контролировать желание участвовать в игре безуспешны и сопровождаются беспокойством и раздражительностью. Игру часто используют для ухода от проблем или уменьшения тревоги, чувства вины. В случае необходимости выполнения своих социальных и профессиональных обязательств пациенты чаще вовлекаются в игру. Чтобы скрыть степень увлечения азартными играми, они обманывают окружающих. Больные продолжают играть, несмотря на растущие долги, часто совершают антисоциальные поступки, направленные на добывание денег для игры. Патологическим игрокам присуще убеждение, что деньги — причина и решение их проблем. Расстройство у мужчин начинается в подростковом возрасте, у женщин — в позднем периоде жизни.

В патологической игре различают 3 стадии: стадия вовлечения в игру (начинается после первого крупного выигрыша), стадия прогрессирующих проигрышей (участие в рискованных мероприятиях, растущие долги, прогулы и потеря работы), стадия отчаяния (пациент играет на большие суммы денег, растрачивая чужие деньги). До наступления 3 - й стадии может пройти 15 лет, но затем в течение 1–2 лет происходит полное разрушение личности больного.

Трихотилломания (трихокриптомания) — непреодолимое желание выдёргивать собственные волосы, не связанное с кожными заболеваниями. Наиболее часто выдёргивают брови, ресницы, бороду и волосы на голове. Расстройство может сопровождать трихофагия — заглатывание волос.

Мифомания (патологическая лживость, мифомания Дюпре, истерическое фантазирование, сновидения наяву) — непреодолимое влечение к обману с преобладанием рассказов о собственных необычных приключениях с присвоением заслуг, титулов, званий и др. В сознании субъекта стирается грань между реальными фактами и вымыслом.

Копролалия — импульсивное непреодолимое влечение к произнесению бранных слов, нецензурных выражений.

Выделяются также нарушения идентификации пола [F64] и расстройства сексуального предпочтения [F65]. В первом случае речь идет о поведении, не свойственном биологическому полу пациента, стремлении изменить свой пол, надевать одежду противоположного пола (трансвестизм), во втором случае — об изменении способа полового удовлетворения (эксгибиционизм, садизм, мазохизм) или объекта полового влечения (бисексуализм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, некрофилия).

В МКБ-10 предложено не включать в круг психических расстройств аномалии полового поведения, которые резко не противоречат общественным требованиям (гомосексуализм, бисексуализм), однако они могут быть учтены как причина тревоги, депрессии, сексуальной неудовлетворенности [F66]. Грубые сексуальные извращения чаще всего возникают у психопатических личностей, а также при ряде психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии, старческом слабоумии).

Диагностика

Методы исследования: МРТ/КТ • ЭЭГ • Психологическое тестирование.

Дифференциальная диагностика: • Шизофрения • Делирий • Деменция • Расстройства настроения • Антисоциальное расстройство личности • Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ • Умственная отсталость

• Обсессивно - компульсивное расстройство • Искусственно демонстрируемые расстройства • Височная эпилепсия

• Изменения личности вследствие органического поражения головного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ: • Психотерапия • При периодическом эксплозивном расстройстве — карбамазепин 200–400 мг/сут в 3–4 приёма с постепенным еженедельным повышением дозы до эффективной (не более 1 600 мг/сут) • При сопутствующей депрессии — блокаторы нейронального захвата серотонина (например, флуоксетин 40–80 мг/сут, сертралин 50–200 мг/сут).

Течение — хроническое с периодическими ухудшениями и улучшениями состояния. У детей, страдающих пироманией, прогноз благоприятный: в большинстве случаев наступает полная ремиссия.