46. Циклотимия. Дистимия.

Циклотимия — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Поводом обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У многих больных циклотимия

на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. Циклотимия - это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Распространенность циклотимии в популяции составляет 3-6%. Причина развития циклотимии, прежде всего, определяется генетическими факторами, поскольку это расстройство встречается часто у родственников больных с биполярным аффективным расстройством, хотя так же может быть обусловлена особым аффективным фоном в семье. Дополнительные внешние влияния могут иметь значение в патокинезе и патопластике заболевания.

Патогенез

Циклотимия обычно развивается в молодом возрасте с ранним (в подростковом возрасте) или поздним началом. Течение циклотимии может быть волнообразным, с более или менее равномерными изменениями (нарастанием и снижением) выраженности фазных колебаний, либо переодическим (с интервалами между фазами). Циклотимия может протекать на протяжении всей взрослой жизни, временно или окончательно прерваться, или же развиться в более тяжелое расстройство настроения, отвечая описанию биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного

расстройства.

Симптомы Циклотимии:

Клиника эндогенно воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных поступков или хандра.

Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной отгороженности, отгороженность проявляется

также в сниженной разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или амбивалентно. Пациенты иногда жалуются на повышенную сонливость и нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию. Важным симптомом является ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) по отношению к ранее приятным видам разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее, суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделья, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта. Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении повышаются энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление повышается или обостряется, это приводит к повышению самооценки. Повышается интерес к сексу и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются. Циклические ритмы настроения отчетливо зависят от длины светового дня, широты местности, это интуитивно улавливается пациентами в их стремлении к миграции и путешествиям.

Диагностика Циклотимии:

Основной чертой при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения включающая чередующиеся периоды легкой депрессии и легкой приподнятости с наличием или отсутствием промежуточных периодов нормального настроения. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие, а умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов отсутствуют.

В депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:

* снижение энергии или активности;

* бессонница;

* снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;

* трудности в концентрации внимания;

* социальная отгороженность;

* снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;

* снижение разговорчивости;

* пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.

Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:

* повышение энергии или активности;

* снижение необходимости во сне;

* повышенная самооценка;

* обостренное или необычное творческое мышление;

* повышенная общительность;

* повышенная разговорчивость или демонстрация ума;

* повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;

* сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.

Возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как «избыточное веселье».

Колебания настроения сезонного типа часто могут отмечаться с детства или подросткового периода, однако диагноз циклотимия считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее двух лет.

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать от легких депрессивных и маниакальных эпизодов, биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими аффективными приступами, гипоманикальные состояния также следует отличать от начала болезни Пика. По отношению к легким депрессивным и маниакальным эпизодам это обычно удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нестабильное настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для циклотимиков также не характерны суицидальные мысли, а периоды повышенного настроения у них социально более гармоничны. Циклотимические эпизоды не достигают психотического уровня, это их отличает от аффективных биполярных расстройств, кроме того, циклотимики имеют уникальную анамнестическую историю, эпизоды нарушений настроения у них отмечаются очень рано в пубертате. Изменения настроения при болезни Пика отмечаются в позднем возрасте и сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.

Лечение Циклотимии:

Предотвращение эпизодов нарушенного настроения при циклотимии осуществляется литием, карбамазепином или вальпроатом натрия. Эти же препараты могут применяться при лечении повышенного настроения, хотя в тех случаях, когда оно сопровождается повышенной продуктивностью, это вряд ли целесообразно. При сниженном настроении показаны прозак, лечение депривацией сна и NO-терапия. Иногда эффект дают 2-3 сеанса закиси азота, амиталкофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина.