Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И.Евдокимова.

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Стулин И. Д

Преподаватель: ассистент к.м.н. Лочан Наталья Владимировна.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Герасименко Виктор Александрович

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, умеренный левосторонний гемипарез.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Гипертоническая болезнь( IIIст, риск ССОIV), ИБС, мерцательная аритмия.

Куратор – студент 4 курса 20 группы лечебного дневного факультета

Гудиева Хади Ахметовна

Москва 2016

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Герасименко Виктор Александрович Возраст: 73 лет (20.07.1942) Семейное положение: вдовец Образование: среднее общее, незаконченное высшее Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства: г. Москва СВАО, Северный бульвар д.3 кв. 40

Время поступления в клинику: 25.01.2016г 18:39, направлен скорой помощью. Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на неловкость в левых конечностях, трудность при ходьбе- из-за слабости в ноге.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОСМОТРА

На момент осмотра жалоб не предъявляет

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ухудшение состояния возникло 25.01.16г в 5 утра на фоне повышения цифр артериального давления до 220/120 мм рт. ст., возникла слабость в левых конечностях. Артериальное давление удалось стабилизировать, но в течение дня слабость сохранялась, начал плохо глотать, появилось нарушение походки. В связи с сохранением и усилением симптомов, обратился в СМП. Вызванной бригадой СМП был доставлен в приемное отделение ГКБ №5.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился 20.07.42г в полной семье. Старший ребенок, есть две сестры. Рос и развивался в соответствии с нормой. Мать умерла от ОНМК. Служил в ВМФ.

Образование: среднее общее, незаконченное высшее

Вдовец. Есть сын. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Трудовой анамнез: в течение долгого времени работал электрослесарем в МАДИ. В настоящее время пенсионер.

Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем.

Аллергологический анамнез: аллергия на ампициллин (при последнем употреблении была крапивница). К бытовым аллергенам не сенсибилизирован.

Настоящее состояние больного общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное Состояние сознания: ясное Положение: активное Поведение: адекватное

Выражение лица: тревожное

Память: сохранена, ориентировка в месте, времени и собственной личности полная

Конституция: астеническая Метрические данные: рост 178, вес 63, температура 36,6.

Осанка: прямая

Видимые слизистые:

Цвет: розовый Влажность: умеренная Высыпаний нет.

Кожные покровы:Цвет: бледно-розовый Влажность: умеренная Тургор: сохранен

Придатки кожи:Волосяной покров: умеренно выражен Ногти: правильная форма, продольная исчерченность.

Подкожно-жировая клетчатка:Развитие: слабое развитие

Толщина кожной складки на животе 1 см, на спине 1 см

Лимфатические узлы:Не увеличены

Щитовидная железа:

Патологии не обнаружено. Шея правильной формы, опухолевых образований нет.

Мышцы:Степень развития: умеренная Тонус: сохранен Сила мышц: достаточна и симметрична

Участки болезненности не обнаружены

Кости:Форма: правильная

Безболезненны

Суставы:Безболезненны, правильной формы, движения в полном объеме, гиперемии и припухлостей нет.