§ 6. Многокритериальность понимания здоровья и болезни: определение

здоровья ВОЗ, виды медицины, казус сохранения общего количества

патологии, природа интегрального критерия (не)благополучия

Многокритериальность понятия нормы и патологии, которая предполагается введенной выше аксиоматикой, присутствует в современной медицине в самых разных случаях. Например, известное определение здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

ЗДОРОВЬЕ – «состояние полного телесного, духовного и социального благополучия, т.е. не только отсутствие болезни и увечья, но также и полное телесное, душевное и социальное благополучие»

предполагает существование трех достаточно комплексных мер благополучия – меры телесного благополучия(мы ее обозначим символомV_), мерысоциального благополучия(V_SC) и мерыдуховного благополучия(V_SP). Все три меры вносят свой частичный вклад в интегральную меру благополучияV, так чтоV=V(V_,V_SC,V_SP) – интегральная мера оказывается функцией от трех более частных мер. Кроме того, предполагается, что максимум интегральной меры достигается только в том случае, когда каждая из более частных мер достигает своего максимального значения. Это означает, что интуиция международного медицинского сообщества предполагает в данном случае, что интегральная мера благополучия возрастает по каждой своей более частной мере, так что максимизация всех частных максимизирует и интегральный параметр.

В связи с различными мерами благополучия можно выделять и несколько видов медицины:

- «физическая (соматическая) медицина» («-медицина») ограничивает здоровье человека толькоV_-нормой,

- «психическая медицина» («-медицина») ограничивает здоровье человека толькоV_-нормой, гдеV_- мерапсихического благополучияорганизма,

- «психосоматическая медицина» («-медицина») ограничивает здоровье только психосоматической нормой, т.е. той частью критерияV, которая определяется только критериямиV_иV_.

-медицина представляет собой классические разделы западной материалистической медицины. -медицина – это психиатрия и медицинская психология. В последнее время все более активно развивается психосоматическая медицина, в которой формируется философия более интегрального – психосоматического – образа здоровья и болезни. В этом процессе выражается общая тенденция развития медицины – тенденция восхождения от более частных к более интегральным критериям, в пределе стремящихся к интегральному критерию Здоровья (V), который, однако, никогда не может быть до конца выражен средствами научного познания. Следует заметить, что, тем не менее, критерийVможет даваться ученому-медику посредством интуиции, в то время как более частные критерии здоровья рано или поздно могут быть достаточно адекватно выражены и средствами рационального познания.

Как уже отмечалось выше, возможны разного рода коллизии частного и интегрального критериев здоровья, опровергающие полную возможность сведения второго к первому. Например:

- при низкой величине V_(илиV_) может достигаться достаточно высокая величинаVза счет достаточно высоких значений других частных критериев здоровья. Это случай «соматически (психически) больного, но в целом здорового» («V_(V_)-больного и интегрально здорового») человека. Примером здесь мог бы служить гениальный русский писатель Федор Михайлович Достоевский, который, как известно, был болен эпилепсией.

- при высокой величине V_(илиV_) может достигаться низкая величинаVза счет достаточно низких значений других частных критериев здоровья. Это случай «соматически (психически) здорового, но в целом больного» («V_(V_)-здорового и интегрально больного») человека. Пример – разного рода физически и психически здоровые самоубийцы.

Еще один возможный случай диссоциации связан с перетеканием одной частной патологии в другую с сохранением одного и того же состояния организма на интегральном уровне. Например, больной пришел лечить свою печень к гепатологу. Врач помог, с печенью стало легче, но после этого возник приступ астмы, и больной пошел на прием к пульмонологу или аллергологу. Так можно долго ходить от одного специалиста к другому. Каждый из них будет помогать в своей области, но общее «количество патологии» у пациента будет сохраняться одним и тем же, и каждый раз будет происходить лишь ее перераспределение между разными частными мерами благополучия. Здесь основное понятие – «количество патологии». Его можно было бы выразить мерами неблагополучия, которые в свою очередь связаны с мерами благополучия = -V. Например, дана ситуация, когдаV=V(V₁,V₂) – более интегральная мера благополучия зависит от двух более частных мер благополучияV₁иV₂, и в моментt₁существует ситуация, когда значениеV₁(t₁) попадает в областьV₁-патологии, а величинаV₂(t₁) – в областьV₂-нормы. ПослеV₁-лечения в момент времениt₂значение мерыV₁(t₂) увеличилось до областиV₁-нормы, а вот величинаV₂(t₂) может оказаться снизившейся до областиV₂-патологии. Причем, возможна ситуация, когдаV(V₁(t₁),V₂(t₁)) =V(V₁(t₂),V₂(t₂)) – более интегральная мера благополучия (а значит и мера неблагополучия) будет сохранять неизменной свою величину в моментыt₁иt₂. Если для системы мер благополучия по каким либо причинам действуетзакон сохранения более интегральной меры благополучия(который, впрочем, можно называть изаконом сохранения общего количества патологии, т.к. более интегральная функция неблагополучия также будет оставаться постоянной)

V=const,

то уменьшение одной из частных мер благополучия (V₁в нашем примере) одновременно окажется причинным фактором падения другой частной меры благополучия (V₂в нашем случае), так что в простейшем случае (приV=V₁+V₂) будет выполнено уравнение равновесия

V₁+V₂= 0,

где V₁=V₁(t₂)-V₁(t₁),V₂=V₂(t₂)-V₂(t₁).

Тогда врач, оказавшийся явно V₁-врачом, неявно предстанет одновременноV₂-патогенным фактором, причем, такого рода патогенность (ятрогенность) врача невозможно будет установить в рамках медицины, распавшейся на отдельные специализации.Существующая иерархия мер благополучия призвана получить свое соответствие и в иерархической организации медицинских профессий, в рамках которой также должна существовать интегральная инстанция, соответствующая уровню интегральной меры благополучия. В противном случае медицина обрекает себя на разного рода ятрогенные ситуации, подобные описанной выше.

Такого рода примеры являются контрпримерами для частных медицин, абсолютизирующих те или иные частные критерии здоровья. Следовательно, есть медицины и Медицина. Частные медицины абсолютизируют частные критерии здоровья. Медицина (с большой буквы) всегда понимает, что все критерии здоровья – это лишь частные случаи интегрального критерия здоровья V, охватывающего всю полноту бытия человека в мире.

Здесь можно было бы заметить, что интегральный критерий Vникогда невозможно рационально постичь, и его использование в медицинской теории оказывается лишь фикцией. В ответ, однако, можно привести следующее размышление. Хотя в каждый момент развития медицины как человеческого знания нет возможности рационально иметь дело с интегральным критерием здоровьяV, но в то же время в каждый момент времениtсуществует такой критерийV_t, что: 1) критерийV_tявляется частным критерием по отношению кV, т.е.V=V(…,V_t,…) –Vзависит отV_tи еще каких-то критериев, 2) в рамках условий, существующих в момент времениt, критерийV_tвполне может заместить собою критерийV. В частности, это означает, что на момент времениtне существует примеров коллизии (диссоциации) критериевVиV_t. В то же время, в следующий момент времени в качестве такого репрезентирующего критерия может выступить некоторый новый, более интегральный критерий. Отношение интегрального критерияVи его репрезентатовV_tнапоминает отношение абсолютной и системы относительных истин.

Интересно было бы также рассмотреть такую версию аксиоматики, при которой интегральная функция благополучия может только возрастать. Для такой версии медицинской аксиоматики можно было бы принять следующую дополнительную аксиому.

М6. Интегральная функция благополучия только возрастает с течением времени.

Тогда, если V_i– какой-то частный критерий здоровья, и человек оказываетсяV_i-болен, т.е. происходит снижение величиныV_i, то на уровне интегрального критерия здоровьяVчеловек все равно выздоравливает, т.е. величинаVвозрастает. Следовательно, любоеV_i-заболевание – это Выздоровление на глубинном уровне бытия. Можно сказать и так, что на уровне интегрального критерия здоровья невозможен Патогенез, но всегда осуществляется только Саногенез. В этом – момент оправдания и смысла любого заболевания⁵⁰. Врач должен уважать смысл болезни, а не просто слепо бороться с нею. С этой точки зрения задача Медицины оказывается далеко не простой. Если частныеV_i-медицины пытаются просто вылечитьV_i-заболевание, то синтетическая Медицина должна будет вначале ощутить смысл любого заболевания, и лишь затем поставить вопрос о его излечении. Решение такого вопроса должно будет предполагать восхождение к уровню причин заболевания и оценки болезни как одного из оптимальных способов их разрешения. Лечение призвано оказаться в этом случае попыткой замены болезни на другой, не менее оптимальный путь реализации Саногенеза. И врач должен отдавать себе отчет в том, что причиной этой замены оказывается он сам.