СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество, год рождения, профессия, звание (воинское, ученее), место работы, домашний адрес, национальность. Кем направлен больной, дата поступления в клинику. Ф.И.О близких родственников, их адреса.

II. Жалобы

Предъявляет ли жалобы, не предъявляет. Краткое изложение жалоб больного.

III. Анамнез жизни (со слов больного)

1. Наследственность. Родители, их возраст, профессия. Родственники со стороны отца и матери. Братья, сестры, дети больного. Наличие психи­чески и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдавших туберкуле­зом, сифилисом (выкидыши, мертворожденные у матери), злокачественны­ми опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции.

2. Зачатие и утробный период. Возраст и здоровье во время зачатия, не было ли при этом алкогольного опьянения, другой интоксикации. Здо­ровье матери во время беременности. Какая была по счету и как протекала беременность у матери больного. Роды - нормальные, патологические (явления асфиксии, травмы головы и проч.).

3. Младенческий и дошкольный возраст. Питание. Особенности и задержки развития (речь, ходьба). Припадки, страхи, испуги, заикание, снохождения, сноговорения, энурез. Характерологические особенности, поведение в детском коллективе, любимые игры. Единственный ребенок в семье или нет. Особенности воспитания: строгость, деспотичность роди­телей, применение наказаний, побои (по голове), «оранжерейное» воспитание. Кто больше принимал участия в воспитании — мать, отец, бабушка и др. Особенности взаимоотношений с родителями, сестрами и братьями. Воспитание в детском доме.

4. Период обучения (школа, училище, техникум, институт, академия). Способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, любимые игры, развлечения. Полученное образование.

5. Трудовая деятельность, профессия. Соответствие интересов и про­фессии. Отношение к работе. Квалификация, работоспособность, инициатива и активность. Взаимоотношения на работе — с товарищами, начальни­ками, подчиненными. Перемена места работы, причины этого.

Примечание: при необходимости детального исследования условий производственной деятельности, расспрос следует вести в соответствии с дополнительной схемой:

А. Характер производства — завод, цех, смена; предмет производства, способ и орудия, рабочий режим, особенности организации работы, место работника в производстве.

Б. Внешние условия работы: температура, освещение, вен­тиляция, шум, газ, кислоты, щелочи, отравляющие вещества, ионизация, движение воздуха, особые вредности, например, однообразие и монотонность работы, напряженность и ответственность занятий, риск и опасность, раздражающие моменты в работе, конфликты, неполадки и пр.

В. Бытовые условия работы: режим отдыха, приема пищи, рабочая одежда, зарплата. Подготовленность работника к выполняемой работе — теоретическая, практическая.

Г. Отношение к работе: положительное, индифферентное, отрицательное; участие в различных формах труда — соцсоревновании, бригадах коммунистического труда, новых починах и т. п., мотивы производственной активности — непосредственный интерес к самому процесса производства, к результату труда, к выполнению задания — какого конкретно: индивидуального, бригадного, общезаводского; сознание долга и ответственности, интерес к зарплате, стремление к повышению заработка, к получению награды, к повышению или изменению квалификации; взаи­моотношения с товарищами, с начальством, с другими сотрудниками — на работе, вне работы; попытки усовершенствования условий труда; пере­мена места работы в прошлом, чем она вызвана в каждом конкретном случае.

Д. Работоспособность- скорость ориентировки в производственном процессе, устойчивость профессиональных навыков; чувство усталости во время работы, время наступления усталости, колебания в течение дня, влияние отдыха, изменения режима работы и прочие факторы, способствующие появлению усталости; как сказывается усталость на выполненной работе, старается ли больной преодолеть чувство усталости, удается ли это.

Е. Участие в общественной работе — формы деятельности, интерес, активность и проч.

Сведения, сообщенные больным о его производственной деятельности, должны быть, по возможности, дополнены при опросе сотрудников и руко­водства предприятия. В некоторых случаях беседы с товарищами по работе, в частности — с подчиненными, с представителями общественных организаций, особенно важны (например, для оценки личных качеств и достоинств больного, его производственной и общественной деятельности, уточнения взаимоотношений в коллективе). Рассказ сотрудников (характеристика с места работы) должен обязательно включать данные о начале болезненных проявлений на производстве, о предшествовавших тому обстоятельствах, о форме и характере расстройств и о всех тех изменениях, которые можно отметить, сравнивая периоды до и после начала заболевания.

6. Служба в Советской Армии и Военно-Морском Флоте СССР. Когда и каким РВК призван. Прохождение службы. Дисциплина. Взаимоотно­шения с товарищами, командирами и подчиненными. Взыскания, поощрения.

Срок службы отслужил полностью, демобилизован раньше времени, причины (статья приказа министра обороны СССР, год),

7. Половое развитие и половая жизнь. Появление полового влечения. Поллюции, менструации — их начало, ритм, количество, самочувствие во время menses. У кормивших грудью — особенности лактации (количество молока, длительность периода лактации, случаи галакторреи, гипо- или агалактии). Начало половой жизни. Изменения характера в это время. Качественные особенности половой жизни. Сексуальные конфликты. Она­низм и половые извращения. Импотенция. Фригидность. Вступление в брак. Отношение к мужу (жене). Беременности, роды, аборты.

8. Социально-бытовые условия, географические условия места жительства (болотистая местность, тайга и др.). Жилище, материальная обес­печенность. Семья, окружение, служебное положение, характер.

Примечание. При необходимости детального исследования лич­ности следует пользоваться дополнительной схемой, имея в виду, что, особенности характера определяются, прежде всего, качествами основных

нервных процессов — возбуждения и торможения: их силой, равновесием, подвижностью.

А. Для того, чтобы составить мнение о силе нервных процессов, сле­дует обратить внимание на проявления деятельности больного, как в быту, так и на производстве.

Общая активность, умственная и физическая работоспособность, спо­собность к длительному и значительному напряжению, к преодолению трудностей и препятствий: поведение в момент сложных ситуаций, напри­мер, острых конфликтов, опасности для жизни. При этом отмечается склонность больного избегать трудностей или, наоборот, отсутствие страха, неуверенности в ожидании неприятных, психотравмирующих событий. Показательны при этом решительность, настойчивость, быстрые и уверен­ные действия, отсутствие колебаний при выборе решений, тем более «срывов», понижения настроения, суицидальных мыслей.

При изучении общей активности нельзя упускать из внимания особен­ностей моторики: угловатость и неуклюжесть движений, неповоротливость, отсутствие склонности к занятиям спортом или способностей при попытке освоить какой-либо вид спорта.

Активность во взаимоотношениях с людьми (стремление к контактам, умение завязывать знакомства с окружающими, поддерживать определен­ные взаимоотношения; самостоятельность и инициативность; умение под­чинить себе, административные качества).

Управление собой (сдержанность в проявлении чувств, умение управ­лять своим поведением, в частности—способность к длительному терпели­вому ожиданию).

Качества витальных процессов (подробные сведения о сне: особенно­сти засыпания, глубина сна, продолжительность, сновидения и проч., самочувствие после сна, при недосыпании или при других нарушениях режима сна; аппетит, половая способность — влечение, возбудимость, выносливость и проч.).

Реакция на действие химических факторов (толерантность к фарма­кологическим веществам, осложнения при употреблении некоторых сортов грибов, ягод).

Б. Данные, полученные при изучении силы нервных процессов, частич­но могут быть использованы и для оценки их уравновешенности. Кроме того, для выяснения взаимного равновесия возбудительного и тормозного процессов следует расспросить о таких качествах характера, как раздра­жительность и возбудимость, эксплозивность и импульсивность, склонность к беспокойству и тревоге. Недисциплинированность и конфликтность при неуравновешенных процессах возбуждения и торможения часто сочетаются с недостаточностью критики или определении качеств собственной лично­сти и своих поступков. На неуравновешенность процессов в сторону пре­обладания процесса возбуждения указывают также и затрудненное засы­пание, чуткий поверхностный сон, легкая пищевая и половая возбудимость, острое переживание чувства голода, обстановки дискомфорта и проч.

В. При изучении степени подвижности нервных процессов дополни­тельно задаются вопросы: о способности к приспособлению в случае пере­мены обстановки, о потребности к смене впечатлений и условий жизни, к широким и разнообразным контактам. Имеет значение устойчивость в привязанностях, симпатиях, приверженность к определенному виду умственной или физической деятельности. Привычки (в частности коллекционирование, а также эмоциональная вязкость, сохранение в тече­ние длительного времени впечатлений) указывают на инертность процессов нервной системы. Легкость засыпания и перехода от сна к бодрствованию, поверхность чувств, отсутствие потребности находиться в привычной, неизменяющейся обстановке свойственны людям с подвижными процесса­ми возбуждения и торможения.

Г. Кроме качеств возбудительного и тормозного процесса, при изуче­нии характера больного необходимо выяснить и взаимодействие сигналь­ных систем. Преобладание первой сигнальной системы проявляется в живости и яркости представлений, наклонности к фантазиям, в увлече­нии поэзией, музыкой. Мышление в этих случаях бывает более конкрет­ным, эмоционально-образным. Непосредственное и целостное жизненное восприятие действительности сочетается со страстными, импульсивными действиями, совершаемыми в большинстве случаев без предварительного зрелого обдумывания. Наоборот, перевес рассудочности, неизменная способность рациональной оценки, вместе со склонностью к точным наукам и отвлеченному словесному мышлению, потребность непременного анали­за явлений при относительном недостатке непосредственной впечатлитель­ности — эти качества должны быть оценены, как результат превалирова­ния второй сигнальной системы.

9. Перенесенные ранее заболевания (в хронологическом порядке).

А. Инфекции. Наряду с перечислением всех инфекционных заболева­ний, особое внимание обратить:

а) на хронически протекающие инфекции — ревматизм, малярию, туберкулез, сифилис, бруцеллез и заболевания центральной нервной систе­мы вирусной этиологии;

б) на очаги скрыто протекающей гноеродной инфекции — отиты, мастоидиты, заболевания придаточных пазух носа, тонзиллиты, кариозные зубы, амфодонтоз, хронические пневмонии, бронхоэктазы, холециститы, пиелиты, циститы, хроническая гонорея, сальпингоофориты, свищи, остео­миелиты, фурункулез;

в) на заболевания сердца инфекционного происхождения;

г) на длительные, с невыясненной этиологией недомогания общего характера, сопровождающиеся иногда субфебрилитетом;

д) на заболевания, связанные с нарушением питания, авитаминозы (гиповитаминозы).

Б. Радиационные поражения.

В. Интоксикации: производственные вредности, наркомании. Случай­ные и преднамеренные отравления. Поражения 0В, БОВ.

Г. Контузии, коммоции головного мозга. Электротравма.

Д. Инсоляционные поражения. Как действует на больного духота в помещении. Переносимость жары, холода и колебаний атмосферного давления.

Е. Припадки, приступы, обмороки, головокружения, носовые крово­течения.

Ж. Заболевания желез внутренней секреции.

3. Другие болезни (опухоли, гипертоническая, язвенная болезнь, забо­левания крови и проч.).

И. Психические травмы: сильные и кратковременные, нерезко выра­женные, но длительные.