24. 2 Лечение бактериальных инфекции

При инфекционных болезнях лечение должно быть комплекс¬ ным и учитывать этиологию, тяжесть и другие особенности тече¬ ния болезни, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, возраст и иммунологические особенности организма пациента. Объем лечебных мероприятий во избежание одновременного (не¬ редко необоснованного) назначения множества лекарственных средств и лечебных процедур и непредсказуемых побочных эф-'1 Основные особенности инфекционных болезней 69I к* к го в должен быть ограничен необходимым в конкретном случае минимумом.Основу лечения составляет этиотропная терапия: применение антибиотиков и химиопрепаратов, к чьим терапевтическим кон- ист рациям чувствительны возбудители соответствующих инфек- иий. Чувствительность многих возбудителей к определенному ле- клрсгвенному препарату является видовым свойством, поэтому при т сугствии данных о чувствительности конкретного штамма возбу- ДІГІСЛЯ назначают препараты, исходя из его видовой принадлеж¬ ите їй. Так, при брюшном тифе назначают ципрофлоксацин, при мсмингококковой инфекции — бензил пенициллин, при риккетсио- ІІ1Ч - препараты тетрациклинового ряда и т.д. Однако при длитель¬ ном применении антибактериальных препаратов микроорганизмы имрпбатывают к ним устойчивость, поэтому большое значение для иі.іГк>ра антимикробного препарата имеют данные мониторинга чув- сгпи гельности штаммов различных патогенных микроорганизмов, циркулирующих в соответствующих регионах (шигелл, сальмонелл, менингококка и др.). Наилучшие результаты лечения достигаются при и1>шелении культуры возбудителя, определении его ашибиоти- кіііриммьі и выборе антимикробного препарата на основании по¬ лученных данных. Этиотропную терапию следует начинать в макси- MiiJH.i to ранние сроки и проводить с учетом локализации возбудителяII организме пациента, особенностей патогенеза болезни, возраста пациента, механизма действия и фармакокинетики препарата. На «сновании этих параметров определяют суточную дозу, интервалы между введением разовых доз, путь введения и продолжительность курсл лечения, в связи с тем что антибиотики и химиопрепараты Лычьпшют ряд побочных эффектов (токсическое действие, угнете¬ ние иммуногенеза и репаративных процессов, сенсибилизирую¬ щее действие, развитие дисбактериоза), их надо назначать строго по показаниям. Так, не следует начинать лечение до установления диптоза или до взятия материала для микробиологического иссле- донании, не следует применять антибиотики и другие антибактери- ИЛЬНі>іе средства при неосложненном течении ВИруСНЬЕХ инфекций (гриппа, ОРВИ, вирусных менингитов и др.), при легком течении некоторых бактериальных инфекций (например, дизентерии), при Ниличии индивидуальной непереносимости. Лишь в отдельных слу¬ чник тяжелого течения болезни в условиях стационара целесообраз¬ но применение этиотропных препаратов до уточнения диагноза.70Общие вопросы инфекционной патологииПри тяжелом течении заболевания, в том случае, если его этиология неясна, а оно может быть вызвано различными возбу¬ дителями (пневмония, сепсис и др.), необходимо начинать неот¬ ложную антибактериальную терапию с использованием препара¬ тов широкого спектра действия или нескольких антимикробных средств (эмпирическая терапия). В дальнейшем, после выделения возбудителя и определения его антибиотикограммы, переходят на этиотропную терапию препаратом, к которому данный штамм возбудителя имеет наибольшую чувствительность. Комбиниро¬ ванная этиотропная терапия используется также при ассоциации двух возбудителей или более, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в рас¬ чете на синергидное действие и усиление бактерицидного эф¬ фекта.Смена этиотропного препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 3 полных сут лечения, поскольку об эффектив¬ ности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков. Перед сменой препарата необходимо убедиться в том, что тяжесть состояния пациента обусловлена безрезультатностью антимикробной терапии, а не тяжестью и характером патологиче¬ ского процесса, наличием осложнений.При выборе антимикробного средства необходимо также учи¬ тывать локализацию патологического процесса. В том случае, если инфекционно-воспалительный очаг расположен за гистио- гемоиитарным барьером (гематоэнцефалическим, гематоофталь- мическим и др.), необходимо, чтобы препарат хорошо проникал через него, создавая необходимую концентрацию в очаге пора¬ жения. Например, применение фторхинолонов, хлорамфеникола или ко-тримоксазола даже в обычной суточной дозе позволяет создать терапевтическую концентрацию антимикробного средства в субарахноидальном пространстве. Для того чтобы достичь нуж¬ ной концентрации пенициллина, цефалоспоринов ІП поколения или меропенема, необходимо использование максимальных доз этих препаратов. Макролиды, аминогликозиды, цефалоспориныI—П поколения и линкосамиды почти не проникают через ГЭБ даже при воспалении мозговых оболочек, поэтому применение их для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (на¬ пример, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и•I Основные особенности инфекционных болезней 71пабильные концентрации, чем аминогликозиды и ампициллин),11|>и локализации процесса в желневьшодящих путях используют препараты, концентрирующиеся в желчи, при поражении почек и мочеБыводящих путей назначают препараты, выводящиеся из оршнизма через почки.При внутриклеточной локализации возбудителя (бруцеллез, хла¬ мид иозы и др.) из всего арсенала проти во микробных средств лучше иыбрать те препараты, что обладают способностью накапливаться миу гри клетки (рифампицин, азитромицин, фторхинолоны).При назначении антимикробных средств беременным необ¬ ходимо особенно тщательно определять показания к проведению тюгропной терапии и выбирать препарат, не обладающий те¬ ратогенным и эмбриотоксическим действием, особенно до 5 мес ік'рсменности. в том случае, если этиотропная терапия проводится кормящей матери, необходимо учитывать возможность проникно- 1»сиия антимикробных средств в грудное молоко и дальнейшее их помадание в организм вскармливаемого ребенка.Следует учитывать, что возраст пациента также имеет значение при выборе того или иного антимикробного средства, поскольку у лиц пожилого возраста снижается выделительная функция почек. I) результате этого в сывороже крови пациента может существен¬ но увеличиваться концентрация антибиотиков, выводимых из ор¬ гии изма преимущественно с мочой, у новорожденных нередко (VI мечается незрелость выделительной функции почек и фермента- гииных систем печени, участвующих в метаболизме лекарственных средств. Почечная и печеночная недостаточность любого генеза может быть причиной избыточного накопления в организме анти- Оиотиков и химиопрепаратов. В этих условиях значительно воз¬ растает риск токсического воздействия антимикробных средств. Именно поэтому применение антимикробных препаратов при раз¬ ни гии почечной или печеночной патологии, как и в крайних воз¬ растных группах (улиц пожилого возраста шш у новорожденных), требует уменьшения суточной дозы, либо увеличения интервала между введением препарата, либо отказа от использования неко¬ торых препаратов.Основная задача этиотропной терапии — создание терапевтиче¬ ской концентрации антимикробного средства в зоне локализации іюзбудителя в организме пациента. Именно поэтому очень боль¬ шое значение имеет правильно выбранная доза лекарственного72 I. Общие Bonpocы инфекционной патологии средства, ритм и пути его введения. Антибактериальные средства могут выводиться внутрь (если нет рвоты или пареза кишечника), внутримышечно и внуї'ривенно, иногда ингаляционно, эндолим¬ фатически, а также местно. Необходимо помнить, что при выра¬ женных расстройствах микроциркуляции всасывание препарата из места введения существенно затруднено, например, при ИТШ; в этом случае препараты должны вводиться только вііутривенно. Для быстрого создания необходимой концентрации в месте лока¬ лизации патологического очага в ряде случаев целесообразно мак¬ симально приблизить место введения антимикробного препарата к очагу поражения. Для этого лекарственные средства вводят в полость сустава, внутрь плевры, в спинномозювой канал, в желу¬ дочки мозга и т.д. Антибактериальные средства должны вводиться в течение суток с равными промежутками времени, чтобы достиг¬ нутая концентрация препарата поддерживатась на определенном уровне.Длителыюсть курса антимикробной терапии различна и зави¬ сит от особенностей течения патологического процесса, его тяже¬ сти и др. При некоторых инфекционных заболеваниях разрабо¬ таны определенные схемы этиотропной терапии (например, при менингококковой инфекции антибиотики отменяют только после санации СМЖ, при брюшном тифе — после 10 сут нормальной температуры). При этом необходимо помнить, что длительный прием антибактериальных препаратов может способствовать се¬ лекции устой^швых штаммов микроорганизмов и развитию токси¬ ческих эффектов, а неоправданно короткий курс — риску развития рецидива или обострения заболевания.Другим важным направлением лечения инфекционных боль¬ ных является иммунотерапия, подразделяемая на специфическую и неспецифическую. В качестве специфических иммунных препаратов используют антитоксические сыворотки (противостолбнячная, протиБоботулиническая, противодифтерийная и др.) и иммуно¬ глобулины (противостолбнячный), а также противомикробные иммуноглобулины (противогриппозный, протиБокоревой, против клещевого энцефалита, противококлюишый, антистафилококко- вый и др.). Применяют также плазму иммунизированных доноров (антистафилококковую, антисинегнойную и др.). Эти препараты содержат готовые антитела к токсинам и самому возбудителю, т.е. создают пассивный иммунитет, длительность которого составляет■ 1 Основные особенности инфекционных болезней 733 нед. При назначении иммуноглобулинов следует иметь в виду, 'НО их избыток блокирует рецепторы иммунокомпетентных клеток и нарушает синтез собственных антител. Используются в терапев¬ тических целях и вакцинные препараты (анатоксины, корпуску- чярные убитые вакцины).Иеспецифинеская иммунотерапия включает использование не- I мецифических препаратов иммуноглобулина (нормальный чело- мсчсский иммуноглобулин, пентаглобин*), содержащих иммуно- I нобулины всех классов, в частности иммуноглобулины класса М. Препараты, содержащие иммуноглобулины класса G, обладают преимущественно протективным действием, поэтому малоэффек- іивіїьі в остром периоде инфекционной болезни. Существенное мое ю занимают препараты, оказывающие воздействие на иммун- пук) систему организма (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, иммуносупрессоры), например, левамизол, имунофан*, полиокси- л<тий*, натрия нуклеинат, пентоксил*, метилурацил*, глюкокор- гикоиды и др. Однако их применению должны предшествовать гщательніїя оценка иммунного статуса, исследование функцио- нлльного состояния иммунокомпетентных клеток. Так, при на¬ личии выраженного иммунодефицита стимуляция пролиферации клсюк Т- и В-системы может привести к отрицательному резуль- пп у. Именно поэтому предпо^ггение следует отдавать препаратам, улучшающим метаболизм иммунокомпетентных клеток (имуно- фам*, аолиоксидоний*, антиоксиданты и др.).

Билет 25

1 Сибирская язва . Значение эпид клин данные и показатели даигностики.

СЯ- острая бактериальная зоонозная инфекция из группы особо опасных заболевание, вызванная bacullium anthracis, хар-ся интоксикацией, развитием серозно- геморрагических воспалений, лимфатических узлов и внутренних органов и протекающая в виде кожной и септической формы.

Этиология сибирской язвы

Возбудитель сибирской язвы - Bacillus anthracis - принадлежит к роду Bacillus, семьи Bacillaeceae. Это грамположительная неподвижная крупная палочка 3-10 мкм длиной, 1 -1,5 мкм в ширину, с обрубленными концами, хорошо растет на питательных средах, имеет капсулу. Во внешней среде при температуре 12-14 ° С и доступе кислорода образует споры. Бацилла сибирской язвы - факультативный аэроб. Продуцирует протеиновый комплекс экзотоксина - летальный токсин, а также отечный фактор и протективный антиген, которые индуцируют образование неполных антител. Споры бацилл сибирской язвы очень устойчивы к факторам внешней среды. В воде сохраняют жизнеспособность в течение почти 10 лет, в почве - десятки лет. Кипячение убивает их через 45-60 мин, обработка сухим жаром при температуре 120 ° С через 2 часа. В шкурах животных, выделанных дублением, споры сохраняются длительное время. Устойчивы к воздействию обычных дезинфицирующих веществ, не погибают при засолке мяса. Вегетативные формы бацилл сибирской язвы неустойчивы, при нагревании до температуры 80 ° С, применении обычных концентраций хлора, формальдегида, ртути дихлорида (сулемы) погибают через несколько минут, хорошо выдерживают низкие температуры.

Вегетативная форма СЯ содержит капсулу и способна выделять экзотоксин

Агрессивность микроба хар-ся капсульной субстанцией ( те чем больше выражена капсула, тем более вирулентен возбудитель) Капсула не содержит токсин, а лишь способна препятствовать фагоцитозу и способствует внедрению в клетку.

Пути заражения ( алиментр, трансмисив, контактный, аэрогенный)

Сезонность весенне-летнее, восприимчивость одинаковая, имунитет стойкий, но не абсолютный.

Патогенез:

Входные ворота –повреждение кожи любой этиологии. Затем выделение экзотоксина ( состоит из 4 х фракций)харек-ся:

1 фракция это развитие в зоне внедрения коагуляционного некроза ( величина некроза не является мерилом тяжести заболевания)

2 фракция эдематозный приводит к отеку, нет каких либо поражений ЛУ, просто они дилятируются. Данная фракция МЕРИЛО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

3 летальный фактор – развитие септического шока

4 фракция – протективный ( защитный) антиген

Классификация

Локализованная:

А) Кожная : карбункул, эдематохная, булезная, рожеподобная.

Б)Легочнаяя

В) Кишечная

Генерализованя : первичная, вторичная

Особенно СЯ карбункула:

• наркотизированный струп с обильным серозным отделяемым

• вдавленный темный центр

• окружен воспалительным ободом розовым, по переферии багровым и венчиком из везикул

• отек окружающих тканей

!!!!!!Отсутствие болевого синдрома при тыкание иголкой диф признак

Лимфадениты безболезнены

Симптом СТЕФАНСКОГО ( студневидное дрожание – покалачивание пальцами в области отека мягких тканей.

Буллезная форма пузыри с гемораг жидкостью, вскрытие их на 5-10 ДБ, образование обширных язвен поверх течение последующие как у карбункула.

Легочная форма бурное начало (как грипп) мокрота слизистая потом кровянистая в виде вишневого желе, ДН. Физикально похожа на пневмонию. Возможен гемморагич отек легких на РГ увеличение средостения, плеврит, медиастинит. В ОАК- воспал

Кишечная бурное развитие, поражения ЖКТ ( диарея с прим крови, боли) развитие парезов , перитонитов, септического шока.

Течение болезни в первые 2-3 дня это септич шок, отек мозга, кровотечение ЖКТ, парез кишечника, перитонит. При кожной форметечение бобо хорошее, при септическое все плохо.

Лаб диагности:

Экспрес – бактериоскопический обнаруж гр+, ПЦР и метод флюоресцирующих антител (МФА)

Основные- бактериологический(через 6-24 чеса рост на агаре в виде головы медузы) биологическая проба.

+ Реакция термоприцепитации АСКОЛИ, АЛЛЕРГ проба, ИФА на IgG , Имуногистохимическое.

Диф диагноз с кожной: с фурункулами и карбункулами, кожно-бубонной формы чумы, туляремии и рожей.

Легочная форма – с ЛФ чумы, туляремии, легионеллезе, пневпонии по Рент с гистоплазмомзом, саркоидозом, лимфома средостения, туберкулеза.

Кишечная – киш кровотечение., брюш тиф, оки

Терапия: кожная форма не требует мест лечения, и хир.

Антибак терапия пенецилины или ципрофлоксацин 500мг 2 р, доксициклин 100мг 3 р 7 – 10 дней. При важенном отеки комбинация анти бак(ципрофлок+доксициклин)

Вакцинация живая, комбинированная, рекомбинатная.