21. 2 Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз диф¬ терии вне зависимости от локализации процесса устанавливает¬ ся на основании наличия на слизистых оболочках или коже фи¬ бринозной пленки. При локализованной дифтерии ротоглотки существенное значение имеют маловьтраженная интоксикация и болевой синдром, незначительная гиперемия слизистой оболоч¬ ки. При распространенной и токсических формах большое диа¬ гностическое значение имеют распространение налетов за пределы миндалин, отек миндалин, а при токсических формах отек мягких тканей шеи. Диагноз дифтерии дыхательных путей подтверждается обнаружением пленок на голосовых связках при ларингоскопии, дифтерии носа — при риноскопии. В типичных тяжелых случа¬ ях болезни постановка клинического диагноза служит показанием для экстренного применения специфической сыворотки. При об¬ ращении больных в поздние сроки в связи с развитием миокардита или полинейропатии особое значение имеет наличие в анамнезе в сроки от 1 до 3 мес тяжелой ангины.Для подтверждения диагноза большое значение имеют данные міжробиологического исследования, хшя которого используются маз¬ ки с пораженной поверхности (слизистая оболочка миндалин, носа). После вьшеления культуры возбудителя определяют его токсигенные и биологические свойства. Для определения уровня антител исполь¬ зуют РПГА.Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют от всех болезней, протекающих с острым тонзиллитом и наличием нале¬ тов. Для стрептококковой и стафилококковой ангины характерны248II. Частные вопросы инфекционной патологиивысокая лихорадка, выраженная интоксикация, резкие боли при глотании, яркая гиперемия зева, наличие рыхлых, легко сжимаю¬ щихся налетов, резкая болезненность поднижнечелюстных лимфа¬ тических узлов. Следует также иметь в виду инфекционный моно¬ нуклеоз, язвенно-некротическую ангину Симановского—Венсана, ангинозно-бубонную туляремию, сифилитическую ангину, гриб¬ ковые поражения.При токсической дифтерии дифференциальная диагностика проводится с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим па¬ ротитом, флегмоной дна рта, ожогами слизистой оболочки рото¬ глотки, некротической ангиной при агранулоцитозе и остром лей¬ козе.При дифтерии дыхательных путей дифференциальная диагно¬ стика проводится с крупом при ОРВИ. В этих случаях характерны катаральные явления, отсутствие афонии. У взрослых часто оши¬ бочно диагностируются бронхит, пневмония, астматическое состоя¬ ние. Во всех случаях, требующих дифференциальной диагностики, необходимо микробиологическое исследование на дифтерию.

22. 1 Лихорадка-Ку (коксиеллез)

Лихорадка-Ку (коксиеллез) — зоонозная инфекционная бо¬ лезнь с многообразными механизмами передачи возбудителя, характеризуется лихорадкой, полиморфизмом клинических проявлений, преимуш,ественным поражением органов дыхания и склонностью к затяжному течению и хронизации,История и распространение. Болезнь описана впервые в Ав¬ стралии Е. Дерриком (Derrick Е., 1937); им же дано название «Ку-лихорадка» (Q — первая буква английского слова Querry — неясный). В том же году Ф. Бернетом (F. Burnett) был открыт возбудитель болезни, в последующие годы устаноилено, что Ку- лихорадка является распространенной на всех континентах болез¬ нью, встречающейся в виде спорадических случаев и локальных вспышек. В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 500-600 случаев болезни.Этиология. Возбудитель — Coxiella burnetti, прежде относил¬ ся к риккетсиям, в настоящее время выделен в самостоятельнь[й рол Coxiella. Имеет более мелкие, чем риккетсии, размеры (0,25— 1 мкм), полиморфен, чаще встречается в виде коккобаиилл; грамо- трицателен, облигатный внутриклеточный паразит. Размножается в цитоплазме чувствительных клеток. Коксиеллы высокоустойчи¬ вы к факторам окружающей среды, низким и высоким темпера¬ турам, инсоляции, высыханию, действию дезсредств. Длительно (месяцами) сохраняются в продуктах животноводства, на шкурах, шерсти животных, не погибают при пастеризации молока.1. Бактериозы333Чувствителен к тетрациісіинам, хлорамфениколу, рифампици- пу, ко-тримоксазолу, фторхиналонам.Эпидемиология. Коксиеллез — природно-очаговый зооноз. В природных очагах резервуаром возбудителя служат мелкие мле¬ копитающие (в основном грызуны), птицы и клещи многих ви¬ дов. Во вторичных антропургических очагах источником коксиелл ;іля человека служат сельскохозяйственные животные, преиму¬ щественно крупный и мелкий рогатый скот, лощвди и птицы, [выделяющие возбудитель с фекалиями, молоком, околоплодной жидкостью (наибольшая вероятность попадания возбудителя в организм человека отмечается во время агсла, окота). Механизм передачи возбудителя чаще всего асиирационный, реализуется ири вдыхании пыли, содержащей возбудитель, в местах стоянок и перегона животных, цехах по переработке шерсти, пуха, щкур животных. В связи с исключительной устойчивостью коксиелл в окружающей среде возможно заражение не только лип, имеющих непосредственный контакт с инфицированными животными, но и работников ткацких, кожевенных производств вдалеке от сель¬ ской местности. Возможен и алиментарный путь заражения при употреблении молока, молочных продуктов, недостаточно терми¬ чески обработанного мяса, а также контактный — при уходе за больными животными и редко — трансмиссивный посредством присасывания клещей.Человек восприимчив к К-у-лихорадке, но чаще наблюдают бес¬ симптомные формы инфекции. Постинфекционный иммунитет стойкий.Патогенез. Размножение возбудителя в месте внедрения не со¬ провождается появлением первичного аффекта или симптома¬ ми поражения пищеварительного тракта, но при аспирационном мехаііизме зарсіжсния почти всегда поражаются органы дыхания. В дальнейшем возбудитель распространяется гематогенно. Кокси- еллы размножаются преимущественно в гистиоцитах и макрофа¬ гах. Важная особенность патогенеза Ку-лихорадки — способность іюзбудителя длительно персистировать в организме человека. При зтом возможно затяжное, рецидивирующее и хроническое течение болезни с развитием эндокардита, интерстициальной пневмонии.Патоморфология не изу^іена, поскольку летальные исходы ред¬ ки. Они наблюдаются в основном у лиц с отягощенным премор- бидным фоном.334II. Частные вопросы инфекционной патологииКлиническая картина. Инкубационный период от 3 до 32 сут. Среди описанных случаев с коротким инкубационным периодом преобладают больные, заразившиеся воздушно-пылевым путем. Ютиническая картина очень вариабельна как по прояшіения.м, так и по тяжести и длительности течения. Начало чаше острое, но может быть и подострым. Наиболее постоянный симптом — лихорадка, чья длительность варьирует от нескольких дней до месяца и более. Лихорадка преимуществеиію ремиттируюшая, реже постоянная плк неправильного типа. Температура тела достигает 38,5—39,5 “С. По¬ сле снижения температуры возможен длительный субфебрилиіет.Повышение температуры тела сопровождается ознобом, резкой болью в глазных яблоках и глазницах, головной болью. У части больных выраженная потливость. Наблюдают снижение аппети¬ та, нарушение сна, реже диспепсические расстройства. Характе¬ рен внешний вид больных; гиперемия кожи лица и шеи, склерит, конъюнктивит. Нередко на мягком нёбе обнаруживается пятнистая энантема. При пальпации мышц выявляется их болезненность, У большинства больных увеличивается печень, у части ~ селезен¬ ка. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выраже¬ ны мато. Отмечают приглушенность тонов сердца, относительную брадикардию, незначительное снижение АД. При аэрогенном за¬ ражении поражаются органы дыхания. Больных беспокоят сухой кашель, становящийся в разгар болезни продуктивным, саднение за грудиной, одышка. Физикальные данные скудные. Возможны не¬ большое укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, иногда единичные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически ВЫЯВЛЯС1Х;Я интерстициальная пневмония, но чаще поражение дыхательных пу¬ тей ограничивается трахеитом, бронхитом или трахеобронхитом.Цля лихорадки-Ку характерно токсическое поражение ЦНС. Помимо интенсивной головной боли и бессонницы могут быть менингеальные симптомы, расстройства сознания.При исследовании крови отмечают тенденцию к лейкопении, небольшое увеличение СОЭ.Осложнения в настоящее время редки. Возможны эндокардит, гепатит, энцефалопатия, плеврит, панкреатит и др.Течение болезни может быть острым, подострым — до 3 мес — и хроническим до 2 лет.Диагностика. Из-за полиморфизма картины болезни клиниче¬ ская диагностика затруднена. При подозрении на лихорадку-Ку1. Бактериозы 335(высокая температура тела, головная боль, бессонница, кашель, а так^е эпидемиологические данньїе — контакт с животными, их шерстью, шкурами, козьим пухом, употребление некипячено¬ го молока) необходимо лабораторное исследование. Используют РСК, РНИФ, И ФА. Однако они позволяют подтвердить диагноз лишь в поздние сроки, поскольку антитела к коксиеллам появля¬ ются поздно, не ранее 2—3 нед от начала болезни. Исследуются парные сыворотки, взятые с интервалом 7—10 сут.Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, тифопа¬ ратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, лептоспи- розом, туляремией, сепсисом, пневмонией.Лечение проводят в стационаре. Этиотропная терапия осущест¬ иля стся доке и цикли ном в суточной дозе 0,2 г в 2 приема или те¬ трациклином по 2,0 г/сут в 4 приема в течение 10 сут. При за¬ тяжном и хроническом течении болезни назначают рифампицин (по 0,6 г/сут) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки) не менее 1—2 мес проводят несколько курсов лечения со сменой пре¬ паратов.Прогноз благоприятный, но возможны хронизация процесса, обусловленная развитием эндокардита или пневмонии, исход в ХОБЛ.Профилактика направлена на предупреждение заноса возбудите¬ ля в животноводческие хозяйства, использование спецодежды при работе с животными. Необходимо употреблять кипяченое молоко, так как пастеризации недостаточно. В эндемических очагах группы риска (работники животноводческих хозяйств, перерабатывающие сырье из этих хозяйств, ветеринары, зоотехники) вакцинируются накожной лиофилизированной вакциной М-44.Контрольные вопросы• Дайте определение болезни.• Каково ее распространение?• Перечислите особенности возбудителя.• Опишите эпидемиологию лихорадки-Ку как природно-оча¬ говой инфекции.• Опишите к.1иническую картину лихорадки-Ку, полиморфизм клинических проявлений. Какова длительность течения?• Назовите лабораторные методы диагностики.• Опишите принцип этиотропной терапии. Каков прогноз?334II. Частные вопросы инфекционной патологииКлиническая картина. Инкубационный период от 3 до 32 сут. Среди описанных случаев с коротким инкубационным периодом преобладают больные, заразившиеся воздушно-пылевым пуі'ем. ІСіиническая картина очень вариабельна как по проявлениям, так и по тяжести и длительности течения. Начало чаще острое, но может быть и подострым. Наиболее постоянный симптом — лихорадка, чья длительность варьирует от нескольких дней до месяца и более. Лихорадка преимущественно ремитгирующая, реже постоянная или неправильного типа. Температура тела достигает 38,5-39,5 °С. По¬ сле снижения температуры возможен длительный субфебрилитет.Повышение температуры тела сопровождается ознобом, резкой болью в глазных яблоках и глазницах, головной болью. У части больных выраженная потливость. Наблюдаю'г снижение аппети¬ та, нарушение сна, реже диспепсические расстройства. Характе¬ рен внешний вид больных; гиперемия кожи лица и шеи, склерит, конъюнктивит. Нередко на мягком нёбе обнаруживается пятнистая энантема. При пальпации мышц выявляется их болезненность. У большинства больных увеличивается печень, у части — селезен¬ ка. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выраже¬ ны мало. Отмечают приглушенность торюв сердца, относительную брадикардию, нсзначительїюе снижение АД. При аэрогенном за¬ ражении поражаются органы дыхания. Больных беспокоят сухой кашель, становящийся в разгар болезни продуктивным, саднение за грудиной, одышка. Физикальные данные скудные. Возможны не¬ большое укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, иногда единичные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляется интерстициальная пневмония, но чаще поражение дыхательных пу¬ тей ограничивается трахеитом, бронхитом или трахеоброііхитом.Для лихорадки-Ку характерно токсическое поражение ЦНС. Помимо интенсивной головной боли и бессонницы могут быть менингеа.1ьные симптомы, расстройства сознания.При исследовании крови отмечают тенденцию к лейкопении, небольшое увеличение СОЭ.Осложнения в настоящее время редки. Возможны зіщокардит, гепатит, энцефалопатия, плеврит, панкреатит и др.Течение болезни может быть острым, подострым — до 3 мес — и хроническим до 2 лет.Диагностика. Из-за полиморфизма картины болезни к-іиниче- ская диагностика затруднена. При подозрении на лихорадку-КуБактериозы335(1?ысокая температура тела, головная боль, бессонница, кашель, ;( так5ке эпидемиологические данные — контакт с животными, их шерстью, шкурами, козьим пухом, употребление некипячено¬ го молока) необходимо лабораторное исследование. Используют 1’СК, РНИФ, ИФА. Однако они позволяют подтвердить диагноз )1ишь в поздние сроки, поскольку антитела к коксиеллам появля¬ ются поздно, не ранее 2-3 нед от начала болезни. Исследуются парные сыворотки, взятые с интервалом 7—10 сут.Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, тифопа- р;«тифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, лептоспи- розом, т>^ляремией, сепсисом, пневмонией.Лечение проводят в стационаре. Этиотропная терапия осущест¬ вляется доксициклином в суточной дозе 0,2 г в 2 приема или те- грапиклином по 2,0 г/сут в 4 приема в течение 10 сут. При за- гнжном и хроническом течении болезни назначают рифампицин (но 0,6 г/сут) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки) не менее 1—2 мес проводят несколько курсов лечения со сменой пре¬ паратов.Прогноз благоприятный, но возможны хронизация процесса, обусловленная развитием эндокардита или пневмонии, исход в ХОБЛ.Профилактика направлена на предупреждение заноса возбудите¬ ля в животноводческие хозяйства, использование спецодежды при работе с животными. Необходимо употреблять кипяченое молоко, і ак как пастеризации недостаточно, В эндемических очагах группы риска (работники животноводческих хозяйств, перерабатывающие сырье из этих хозяйств, ветеринары, зоотехники) вакцинируются накожной лиофилизированной вакциной М-44