- •Ральф р. Гринсон практика и техника психоанализа от издателя
- •От редактора
- •Коротко об авторе
- •Введение
- •1. Обзор основных концепций
- •История развития психоаналитической терапии
- •Изменения в технических процедурах
- •Изменения в теории терапевтического процесса
- •1.2. Теоретические основы техники
- •1.2.1. Связь между теорией и практикой
- •1.2.2. Психоаналитическая теория невроза
- •1.2.3. Метапсихология анализа
- •1.2.4. Теория психоаналитической техники
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники
- •1.3.1. Продуцирование материала
- •1.3.1.1 Свободная ассоциация
- •1.3.1.2. Реакции переноса
- •1.3.1.3. Сопротивления
- •1.3.2. Анализирование материала пациента
- •1.3.3. Рабочий альянс
- •1.4. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
- •1.5. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии предварительный обзор
- •2. Сопротивление
- •2.1. Рабочие определения
- •2.2. Клинические проявления сопротивления
- •2.2.1. Пациент молчит
- •2.2.2. Пациент "не чувствует себя способным рассказывать"
- •2.2.3. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
- •2.2.4. Поза пациента
- •2.2.5. Фиксация во времени
- •2.2.6. Мелочи или внешние события
- •2.2.7. Избегание тем
- •2.2.8. Ригидность
- •2.2.9. Язык избегания
- •2.2.10. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате
- •2.2.11. Отсутствие сновидений
- •2.2.12. Пациенту надоело
- •2.2.13. У пациента есть секрет
- •2.2.14. Действие вовне
- •2.2.15. Частые веселые сеансы
- •2.2.16. Пациент не изменяется
- •2.2.17. Молчаливое сопротивление
- •2.3. Исторический обзор
- •2.4. Теория сопротивления
- •2.4.1. Сопротивление и защита
- •2.4.2. Сопротивление и регрессия
- •2.5. Классификация сопротивлений
- •2.5.1. В соответствии с источником сопротивлений
- •2.5.2. В соответствии с точками фиксации
- •2.5.3. В соответствии с типами защиты
- •2 5.4. В соответствии с диагностической категорией
- •2.5.5. Практическая классификация
- •2.6. Техника анализирования сопротивления
- •2.6.1. Предварительные замечания
- •2.6.1.1. Динамика лечебной ситуации
- •2.6 1 2 Как аналитик слушает
- •2.6.2. Распознавание сопротивления
- •2.6.3. Конфронтация: демонстрация сопротивления
- •2.6.4. Прояснение сопротивления
- •2.6.5. Интерпретация сопротивления
- •2.6.5.1. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.6.5.2. Интерпретация формы сопротивления
- •2.6.5.3. Резюме
- •2.6.6. Специальные проблемы при анализировании сопротивления
- •2.6.6.1. Информирование о сопротивлении
- •2.6.6.2. Сопротивление сопротивлению
- •2.6.6.3. Секрет
- •2.6.7. Отклонения в технике
- •2.7. Правила техники, касающейся сопротивлений
- •2.7.1 Анализ сопротивления производится до (прежде)
- •Начала анализа содержания;
- •Анализ эго до ид;
- •Анализ, начиная с поверхности
- •2.7.2.2. Случаи утраты функций эго
- •3. Перенос
- •3.1. Рабочие определения
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика
- •3.2.1. Неуместность
- •3.2.2. Интенсивность
- •3.2.3. Амбивалентность
- •3.2.4. Непостоянность
- •3.2.5. Стойкость
- •3.3. Исторический обзор
- •3.4. Теоретическое обсуждение
- •3.4.1. Происхождение и природа реакций переноса
- •3.4.1 1. Перенос и объектные отношения
- •3.4.1.2. Перенос и функции эго
- •3.4.1.3. Перенос и повторение
- •3.4.1 4. Перенос и регрессия
- •3.4.1. Перенос и сопротивление
- •3.4.2. Невроз переноса
- •3.5. Рабочий альянс
- •3.5.1. Рабочее определение
- •3.5.2. Обзор литературы
- •3.5.3. Развитие рабочего альянса
- •3.53.1. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.5.3.2. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.5.4. Источники рабочего альянса
- •3.5.4.1. Вклад пациента
- •Вклад аналитической ситуации
- •3.5.4.3. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса
- •3.7.1. Позитивный и негативный перенос
- •3.7.1.1. Позитивный перенос
- •3.7.1.2. Негативный перенос
- •3.7.2. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений
- •3.7.3. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз
- •3.7.4 Реакции переноса с точки зрения структуры
- •3.7.5. Идентификация как реакция переноса
- •3.8. Сопротивления переноса
- •3.8.1. Поиск удовлетворения переноса
- •3.8.2. Защитные реакции переноса
- •3.8.3. Генерализованные реакции переноса
- •3.8.4. Отыгрывание вовне (действие вовне) реакций переноса
- •3.8.4.1. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.8.4.2. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса
- •3.9.1. Общие замечания
- •3.9.2. Гарантирование переноса
- •3.9.2.1. Психоаналитик как зеркало
- •3.9.2.2. Правило абстиненции
- •3.9.3. Когда мы анализируем перенос?
- •3.9.3.1. Когда он является сопротивлением
- •3.9.3.2. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.9.3.3. Некоторые модификации и разработки
- •3.93.4.1. Сильные эффекты
- •3.9.3.4.2. Противоречия
- •3.9.3.4.3. Повторения
- •3.9.3.4.4. Сходства
- •3.9.3.4.5. Символизм
- •3.9.3.4.6. Ключевые ассоциации
- •3.9.4. Этапы в технике анализирования переноса
- •3.9.4.1. Демонстрирование переноса
- •3.9.4.1 1. Молчание и терпение
- •3.9.41.2. Конфронтация
- •3.9.4.1.3. Использование очевидности
- •3.9.4.2. Прояснение переноса
- •3.9.4.2.1. Поиски интимных деталей
- •3.9.4.2.2. Поиски переключателя переноса
- •3.9.4.3. Интерпретация переноса
- •3.9.4.3.1. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9.4.3.2. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9.4.3.3. Исследование фантазий переноса
- •3.9.4.4. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9.4.4.1. Теоретические замечания
- •3.9.4.4.2. Клинический материал
- •3.9.4.4.3 Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса
- •3.10.1 Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации
- •3.10.2. Сеанс в понедельник
- •3.10.2.1. Уик-энд как праздник
- •3 10.2 2 Уик энд является оставлением
- •3.10.2.3. Уик-энд и функции эго
- •3.10.2.4. Другие клинические данные
- •3.10.2. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакции переноса, вызывающие затруднения
- •3 10.3.1. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.3.1.1. Эротизированный перенос
- •3.10.3.1.2. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.3.1.3. Другие типы трудных реакций переноса
- •3.10.3.2. Ошибки в технике
- •3.10.3.2.1. Случайные ошибки
- •3.10.3.2.2. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.3 2.3. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика
- •3.10.5. Кандидаты в практикующие аналитики
- •4. Психоаналитическая ситуация
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента
- •4.1.1. Мотивация
- •4.1.2. Способности
- •4.1.3. Черты личности и характера
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика
- •4.2.1. Умения, которые требуются от психоаналитика
- •4.2.1.1. Понимание бессознательного
- •4.2.1.2. Сообщение пациенту
- •4.2.1.3. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.2.2. Черты личности и характера психоаналитика
- •4.2.2.1. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.2.2.2. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.2.2.3. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.2.3. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению
4.1. Чего психоанализ требует от пациента
4.1.1. Мотивация
Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в психоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характера должны вызывать такое сильное страдание, что оно будет продуцировать пациента выносить лишения психоаналитического лечения. Любопытство и желание понять должны быть дополнены невротическим страданием, чтобы дело не ограничилось лишь поверхностным психоаналитическим опытом. Пациент должен захотеть выносить тяжесть раскрытия его интимных переживаний, с которыми связаны тревоги и чувства вины; он должен захотеть потратить значительное количество денег и времени, отказаться от тех вторичных выгод, которые дает его болезнь, а также от быстрых и временных результатов.
В последние годы в поисках более быстрых результатов многие пациенты добиваются краткой психотерапии, включая более краткие формы психоанализа. Эта тенденция укрепляется и тем, что растет число психоаналитиков, которые используют совместно психоанализ и психотерапию. Это развитие вызвало путаницу и множество конфликтов в психоаналитических и психиатрических кругах в период после Второй мировой войны, когда сильно возросло количество психиатров, проводящих психоаналитическое лечение, тогда как обучающих аналитиков было совсем мало. Такие книги, как "Психоаналитическая терапия" Франца Александера (1946) и его последователей и Фриды Фромм-Рейхманн (1950) представляли собой краткие, манипулятивные терапевтические советы, но тем не менее претендовали на психоанализ. (Критику этих попыток см. Essler, 1950, 1956).
По моему мнению, все формы психотерапии могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями, с их терапевтическими эффектами. Во многих случаях модификации и отклонения от психоанализа могут быть хороши, поскольку удовлетворяют нуждам пациента (Gill, 1954). Фрейд (1919) предсказывал, что когда-нибудь мы будем вынуждены осквернить "чистое золото" психоанализа примесями для того, чтобы лечить большее число пациентов. Однако, когда психоанализ модифицируется для того, чтобы ослабить поддающееся анализу сопротивление пациента или удовлетворить материалистические цели терапевта, тогда страдают оба, и пациент, и терапевт. Совершенно другой случай, когда пациент нуждается в психоаналитической терапии, но еще не готов к ней психологически. Например, некоторые пациенты могут не сознавать того, насколько ограничена их жизнь из-за патологии. Тогда может оказаться необходимым проведение некоторой предварительной психотерапии для того, чтобы подвести пациента к осознанию того, что он нуждается в более радикальной терапии. Анна Фрейд (1928) описывает эту проблему в отношении к детям, я полагаю, что это вполне применимо и ко все возрастающему числу взрослых (Rappaport, 1956).
Давайте вернемся к вопросу о том, на что подвигает пациента, его мотивация. Его страдание должно быть достаточно сильным для того, чтобы побуждать его войти в психоаналитическую ситуацию в качестве пациента. Тех людей, которые добиваются психоанализа в целях исследования, для профессионального продвижения, для обучения или из любопытства следует рассматривать как сопротивляющихся или нуждающихся в подготовительной психотерапии. Я считаю, что только тот, кто ощущает себя пациентом, может быть проанализирован глубоко, а не поверхностно. Только такой человек действительно будет стараться войти в аналитическую ситуацию и работать в ней.
Остается открытым вопрос, будет ли стимул настолько сильным, чтобы пациент вынес все депривации и регрессивные состояния, которые возникают в курсе аналитического лечения. Достаточна ли мотивация у пациента, чтобы выдержать неравные отношения между пациентом и аналитиком, которые вызывает аналитическая ситуация? Следует иметь в виду, что когда мы говорим о способности пациента выносить боль и фрустрации, являющиеся неотъемлемой чертой курса психоанализа, это не означает, что мы ждем от него, что он будет реагировать сдержанно, проявляя самообладание, или весело в болезненных ситуациях, описанных выше. Совершенно наоборот, мы ждем, что на самом деле он будет реагировать интенсивно, с яростью, гневом, злобой и т.д., то есть все эти чувства и защиты от них станут частью анализа.
Мы надеемся на то, что пациент сможет переживать такие реакции, не разрушая себя или аналитическую ситуацию. Оральные характеры, угнетенные импульсами, с их слабым контролем над побуждениями и потребностью в быстрых удовлетворениях находят, что аналитическую ситуацию чрезвычайно трудно поддерживать. Они склонны прерывать лечение путем какого-нибудь разрушающего отыгрывания. Столь же трудной, но менее обращающей на себя внимание будет патологическая покорность пациента с расстройствами мазохистского характера, который будет молча наслаждаться болью аналитической ситуации. Такие пациенты могут годами проходить то, что кажется анализом, без изменений и без жалоб. Нарциссические характеры не будут способны выносить относительного аскетизма отношений к терапевту, замкнутые могут не вынести ощущения дистанции между пациентом и аналитиком.