- •Ральф р. Гринсон практика и техника психоанализа от издателя
- •От редактора
- •Коротко об авторе
- •Введение
- •1. Обзор основных концепций
- •История развития психоаналитической терапии
- •Изменения в технических процедурах
- •Изменения в теории терапевтического процесса
- •1.2. Теоретические основы техники
- •1.2.1. Связь между теорией и практикой
- •1.2.2. Психоаналитическая теория невроза
- •1.2.3. Метапсихология анализа
- •1.2.4. Теория психоаналитической техники
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники
- •1.3.1. Продуцирование материала
- •1.3.1.1 Свободная ассоциация
- •1.3.1.2. Реакции переноса
- •1.3.1.3. Сопротивления
- •1.3.2. Анализирование материала пациента
- •1.3.3. Рабочий альянс
- •1.4. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
- •1.5. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии предварительный обзор
- •2. Сопротивление
- •2.1. Рабочие определения
- •2.2. Клинические проявления сопротивления
- •2.2.1. Пациент молчит
- •2.2.2. Пациент "не чувствует себя способным рассказывать"
- •2.2.3. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
- •2.2.4. Поза пациента
- •2.2.5. Фиксация во времени
- •2.2.6. Мелочи или внешние события
- •2.2.7. Избегание тем
- •2.2.8. Ригидность
- •2.2.9. Язык избегания
- •2.2.10. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате
- •2.2.11. Отсутствие сновидений
- •2.2.12. Пациенту надоело
- •2.2.13. У пациента есть секрет
- •2.2.14. Действие вовне
- •2.2.15. Частые веселые сеансы
- •2.2.16. Пациент не изменяется
- •2.2.17. Молчаливое сопротивление
- •2.3. Исторический обзор
- •2.4. Теория сопротивления
- •2.4.1. Сопротивление и защита
- •2.4.2. Сопротивление и регрессия
- •2.5. Классификация сопротивлений
- •2.5.1. В соответствии с источником сопротивлений
- •2.5.2. В соответствии с точками фиксации
- •2.5.3. В соответствии с типами защиты
- •2 5.4. В соответствии с диагностической категорией
- •2.5.5. Практическая классификация
- •2.6. Техника анализирования сопротивления
- •2.6.1. Предварительные замечания
- •2.6.1.1. Динамика лечебной ситуации
- •2.6 1 2 Как аналитик слушает
- •2.6.2. Распознавание сопротивления
- •2.6.3. Конфронтация: демонстрация сопротивления
- •2.6.4. Прояснение сопротивления
- •2.6.5. Интерпретация сопротивления
- •2.6.5.1. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.6.5.2. Интерпретация формы сопротивления
- •2.6.5.3. Резюме
- •2.6.6. Специальные проблемы при анализировании сопротивления
- •2.6.6.1. Информирование о сопротивлении
- •2.6.6.2. Сопротивление сопротивлению
- •2.6.6.3. Секрет
- •2.6.7. Отклонения в технике
- •2.7. Правила техники, касающейся сопротивлений
- •2.7.1 Анализ сопротивления производится до (прежде)
- •Начала анализа содержания;
- •Анализ эго до ид;
- •Анализ, начиная с поверхности
- •2.7.2.2. Случаи утраты функций эго
- •3. Перенос
- •3.1. Рабочие определения
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика
- •3.2.1. Неуместность
- •3.2.2. Интенсивность
- •3.2.3. Амбивалентность
- •3.2.4. Непостоянность
- •3.2.5. Стойкость
- •3.3. Исторический обзор
- •3.4. Теоретическое обсуждение
- •3.4.1. Происхождение и природа реакций переноса
- •3.4.1 1. Перенос и объектные отношения
- •3.4.1.2. Перенос и функции эго
- •3.4.1.3. Перенос и повторение
- •3.4.1 4. Перенос и регрессия
- •3.4.1. Перенос и сопротивление
- •3.4.2. Невроз переноса
- •3.5. Рабочий альянс
- •3.5.1. Рабочее определение
- •3.5.2. Обзор литературы
- •3.5.3. Развитие рабочего альянса
- •3.53.1. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.5.3.2. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.5.4. Источники рабочего альянса
- •3.5.4.1. Вклад пациента
- •Вклад аналитической ситуации
- •3.5.4.3. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса
- •3.7.1. Позитивный и негативный перенос
- •3.7.1.1. Позитивный перенос
- •3.7.1.2. Негативный перенос
- •3.7.2. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений
- •3.7.3. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз
- •3.7.4 Реакции переноса с точки зрения структуры
- •3.7.5. Идентификация как реакция переноса
- •3.8. Сопротивления переноса
- •3.8.1. Поиск удовлетворения переноса
- •3.8.2. Защитные реакции переноса
- •3.8.3. Генерализованные реакции переноса
- •3.8.4. Отыгрывание вовне (действие вовне) реакций переноса
- •3.8.4.1. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.8.4.2. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса
- •3.9.1. Общие замечания
- •3.9.2. Гарантирование переноса
- •3.9.2.1. Психоаналитик как зеркало
- •3.9.2.2. Правило абстиненции
- •3.9.3. Когда мы анализируем перенос?
- •3.9.3.1. Когда он является сопротивлением
- •3.9.3.2. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.9.3.3. Некоторые модификации и разработки
- •3.93.4.1. Сильные эффекты
- •3.9.3.4.2. Противоречия
- •3.9.3.4.3. Повторения
- •3.9.3.4.4. Сходства
- •3.9.3.4.5. Символизм
- •3.9.3.4.6. Ключевые ассоциации
- •3.9.4. Этапы в технике анализирования переноса
- •3.9.4.1. Демонстрирование переноса
- •3.9.4.1 1. Молчание и терпение
- •3.9.41.2. Конфронтация
- •3.9.4.1.3. Использование очевидности
- •3.9.4.2. Прояснение переноса
- •3.9.4.2.1. Поиски интимных деталей
- •3.9.4.2.2. Поиски переключателя переноса
- •3.9.4.3. Интерпретация переноса
- •3.9.4.3.1. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9.4.3.2. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9.4.3.3. Исследование фантазий переноса
- •3.9.4.4. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9.4.4.1. Теоретические замечания
- •3.9.4.4.2. Клинический материал
- •3.9.4.4.3 Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса
- •3.10.1 Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации
- •3.10.2. Сеанс в понедельник
- •3.10.2.1. Уик-энд как праздник
- •3 10.2 2 Уик энд является оставлением
- •3.10.2.3. Уик-энд и функции эго
- •3.10.2.4. Другие клинические данные
- •3.10.2. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакции переноса, вызывающие затруднения
- •3 10.3.1. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.3.1.1. Эротизированный перенос
- •3.10.3.1.2. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.3.1.3. Другие типы трудных реакций переноса
- •3.10.3.2. Ошибки в технике
- •3.10.3.2.1. Случайные ошибки
- •3.10.3.2.2. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.3 2.3. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика
- •3.10.5. Кандидаты в практикующие аналитики
- •4. Психоаналитическая ситуация
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента
- •4.1.1. Мотивация
- •4.1.2. Способности
- •4.1.3. Черты личности и характера
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика
- •4.2.1. Умения, которые требуются от психоаналитика
- •4.2.1.1. Понимание бессознательного
- •4.2.1.2. Сообщение пациенту
- •4.2.1.3. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.2.2. Черты личности и характера психоаналитика
- •4.2.2.1. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.2.2.2. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.2.2.3. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.2.3. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению
3.10.3.1.2. Замаскированный искаженный психоз
Под таким заголовком я бы хотел остановиться на другой группе пациентов с трудными реакциями переноса, которые очень отличаются от случаев эротизированного переноса за одним исключением. Обе группы характеризуются своей сильной ограниченностью и истощенностью в отношении способности развивать реакции переноса. Но тогда как эротизированные пациенты будут манифестировать свои сильные чувства переноса на ранних стадиях анализа, в данной группе пациентов проявления переноса являются неявными и хроническими. Часто требуется много месяцев и даже лет анализа для того, чтобы осознать, что сопротивление пациента, его ригидность, неизменяемость поведения переноса являются не просто отвращением детских конфликтов, но связаны также с невротическим фасадом нижележащего психоза, или искажением его, или комбинацией того и другого (Pious, 1950).
Некоторое время назад меня попросил мой коллега о консультации в отношении пациента, которого он лечил психоаналитически в течение десяти лет. Пациент обратился за лечением из-за сексуальных затруднений в отношениях с женщинами, а также трудностей, связанных с работой. Анализ проводился, но никаких больших изменений в симптомах не было, но при этом не было никаких признаков желания со стороны пациента (и аналитика) прервать лечение. Ситуация переноса установилась, превратившись в постоянную серию, состоящую из жалоб и упреков пациента, которые высказывались хныкающим и стонущим тоном, перемежаясь со случайными вспышками гнева или слез. Аналитик терпеливо выслушивал и, в конце концов, интерпретировал его поведение, говоря, что это повторение некоторого события из детства. Это обычно успокаивало пациента, который, придя на следующий сеанс, повторял тот же самый кусок. Поведение пациента, состоящее из перемежающихся садистских упреков и мазохистской покорности своему состоянию, вызывающему страдание, разыгрывалось и в отношении других людей во внешней жизни. После многих часов консультации мне стало ясно, что вся эмоциональная жизнь пациента была строго лимитирована такими поверхностными объектными отношениями садомазохистской природы. Это был не просто симптом, это был способ жизни, который скрывал сильное латентное гомосексуальное искажение и параноидные тенденции. Тщательная реконструкция истории детства пациента показала, что, возможно, в раннем подростковом возрасте имел место острый психотический прорыв, который остался не замеченным. Садомазохистский способ отношения к объектам являлся попыткой реституции; это был единственный способ поддерживать хоть какой-то контакт с реальными людьми. Аналитическая ситуация была для него тем убежищем, потому что она была достаточно отдаленной для того, чтобы позволить небольшое количество интенсивной разрядки через вербализацию. Однако лечение было аналитическим только по своей поверхностной структуре. Пациент не был задействован в инсайт-терапии, в действительности, это была форма игровой терапии (Glover, 1955; Fenichel, 1945).
Пациенты типа, описанного выше, очевидно, не подходят для психоаналитической терапии. Они, возможно, нуждаются в постоянной поддерживающей психотерапии для того, чтобы их состояние стабилизировалось и не ухудшалось. В некоторых случаях, вероятно, можно добиться некоторого улучшения, применяя какую-то форму терапии отношений, а также применяя лекарства. Я бы хотел сказать еще о нескольких типах замаскированного искаженного психоза, к которым может быть ошибочно применен психоанализ. Я наблюдал пациентов, для которых терапия служила, главным образом, возможностью для отыгрывания скоптофилических и эксгибиционистских импульсов, были также случаи, в которых отношение к терапевту приобретало форму пагубной привычки. Все эти пациенты были, в сущности, нарциссическими характерами, которые упорно цеплялись за отношения к терапевту, потому что кроме этого имели всего лишь несколько значимых объектных отношений. Эти пациенты создавали тонкий фасад социального поведения, что и было причиной фальшивого впечатления во время предварительных интервью. Их объектные отношения настолько обеднены, что они неспособны, позволить самим себе регрессировать. Сделать это означает впасть в состояние, где нет ничего, где нет объектов, т.е. впасть в кататонию. Их отношение к терапевту приносило удовлетворение и было Эго-синтоничным. У них не было мотивации изменить это состояние, напротив, все говорило за то, чтобы сохранить его, поскольку для них это было наиболее значимое отношение в жизни.
Ошибка заключалась в том факте, что их направили в такую форму терапии, которая по своей природе угрожала выбить их из колеи, нарушить порядок того, в чем они более всего нуждались, т.е. фиксированного и конкретного отношения к человеческому существу. В этом смысле пациенты были правы, когда сопротивлялись отмене психоанализа; они держались за своего аналитика, потому что для них это было настоятельно необходимо. Для аналитика было необходимо осознать, что его оценка была ошибочной; эти пациенты нуждаются в значительно более ощутимой, видимой связи с отзывчивым и поддерживающим терапевтом. Такие пациенты часто декомпенсируются в острые психотические состояния, если подвергаются лишениям аналитической ситуации. Я сознаю, что данная точка зрения спорна. Некоторые аналитики, не колеблясь, анализируют таких пациентов в психоаналитической манере (Rosenfeld, 1952,1958). Другие, соглашаясь, что такие пациенты нуждаются в других терапевтических подходах, придерживаются мнения, что аналитику следует позволять им регрессировать, сопровождая пациента при этом, наблюдая и заботясь о нем во время его регрессии. После того, как они восстановят контроль над собой, они могут быть проанализированы. Я больше всего согласен с Винникотом (1955). В поисках других точек зрения и подходов см.М.Векслер (1960),Фриман (1959) и Силе (1965).