Психическиенарушения у больных с акушерско-гинекологической патологией

Предменструальный синдром. Важным фактором в жизни жен­щины является менструация. Необходимо, чтобы началу первых менструа­ций (менархе) предшествовала психологическая подготовка, так как иногда их появление вызывает у девочки невротическую реакцию. Своевременное регулярное появление менструаций у здоровой женщины способствует ус­тойчивости личности. В свою очередь менструальная функция чутко реаги­рует на изменения психического состояния женщины. Аменорея в ряде слу­чаев бывает вызвана психогенными факторами (личное горе, стихийные бедствия, катастрофы). Известны и психогенно возникающие метроррагии (например, в результате семейных конфликтов). У некоторых женщин наблюда­ется предменструальный синдром, проявляющийся напряжением, раздражи­тельностью, лабильностью настроения, ощущением слабости.

Беременность. Состояние женщины во время беременности, ее само­чувствие много в чем зависят от ее физического и психического здоровья, а также от отношения к беременности, которое обуславливают морально-этичес­кие, социальные, экономические факторы, и от личностных черт женщины. В первый период беременности могут появляться невротические расстройства: повышение чувствительности к запахам, тошнота, рвота, повышенная утом­ляемость, тревожные опасения за будущего ребенка, которые особенно харак­терны для чувствительных, людей. Такие женщины чаще всего побаиваются уродств ребенка, наследственных заболеваний, они охотно прислушиваются к разговорам на эти темы, могут даже интересоваться специальной литературой. Перед родами женщина боится последствий родов, боится боли. В этот период может появиться состояние психомоторного возбуждения, суженного созна­ния. В связи с этим очень большое значение имеет психопрофилактическая подготовка в женской консультации и психопрофилактика в родильном отде­лении лечебного учреждения.

В целом на психику беременной положительно влияет настроенность быть матерью, профессионально грамотное диспансерное наблюдение с со­блюдением этических норм и принципов медицинской деонтологии, индиви­дуальные и групповые сеансы психотерапии, доброжелательное микросоци­альное окружение (семья, соседи, сотрудники).

Спонтанные аборты в 12 % случаев бывают вызваны эмоциональ­ным потрясением. Выкидыш может вызвать у женщины страх, беспокойство, напряженность, иногда депрессию вследствие чувства невозвратимой потери. Последствия выкидыша дают о себе знать и при последующих беременностях, когда женщина опасается, сможет ли она на этот раз выносить ребенка.

Искусственный аборт в зависимости от условий, причин и пока­заний может оказывать различное психическое воздействие: угрызения совести, сознание вины, а также психические нарушения, которые наблю­даются при хирургических вмешательствах вообще.

Психические нарушения у больных с хирургической патологией

Высокая психологическая значимость хирургической операции как эмоционального стресса для больного, кратковременность контакта хирурга с больньм предъявляют особые требования к способности врача распознавать и учитывать личностные особенности и психологические состояния больных.

Будущая операция всегда травмирует психику человека. Больной в большинстве случаев боится смертельного исхода операции, послеопераци­онных осложнений.

Проявления внутренних переживаний будущей операции имеют разнообразный характер. Можно выделить два основных типа:

а) переживание "в себе", что проявляется внешне пониженным на-­ строением, сужением круга интересов;

б) паническое состояние с нарушением самообладания, с выражен­ ной тревогой, ощущением страха, плачем, суетливостью в поведении, со стремлением к общению с больными, персоналом, с вопросами о возмож­- ных последствиях будущей операции.

Исследованиями установлено, что эмоциональное состояние больного до операции определяет и реакцию на наркоз, на ход операции, послеопера­ционный период, поэтому в некоторых хирургических клиниках до и даже вовремя операции звучит легкая музыка, которая способствует возникновению положительных эмоций. Положительные эмоции в психосоматических кор­реляционных связях играют большую роль на всех этапах лечения.

Удручающе действуют на больного, а потому могут быть очень опасны­ми, стойкие отрицательные впечатления, связанные с хирургическими вмеша­тельствами (например, смерть одного из членов семьи после операции). Необ­ходимо учитывать также влияние, часто неблагоприятное, "красочных" расска­зов перенесших операцию соседей по палате. Эти причины могут также быть поводом отказа от оперативного лечения.

Беспокойство, озабоченность могут вызывать и последствия операции, например, потеря отдельных органов (полная экстирпация матки, удаление грудной железы). Необходимо учитывать реальные трудности в дальнейшей жизни больного, по возможности заблаговременно его информировать о по­следствиях операции, помогать строить реальные планы на будущее.

Кроме обычного воздействия операционных вмешательств, следует учи­тывать и возможную патологическую направленность личности на операцию. Такое стремление возможно у больных шизофренией с ипохондрическими бредовыми идеями (например, о наличии раковой опухоли), истеричные жен­щины могут попадать под наблюдение гинеко­лога или хирурга по поводу симптомов строго живота. Согласно статистиче­ским данным, у невротиков аппендэктомия проводится гораздо чаще, чем у людей со здоровой нервной системой.

Диагностические трудности могут вызывать соматизированные, «маски­- рованные» депрессии с различными соматическими жалобами. Наркоманы в состоянии абстиненции могут симулировать желчную или почечную колику с целью получить желанную дозу наркотика. Во всех сомнительных случаях желательна консультация психиатра, которая необходима также в случае тре-­ бований больного с проведении косметической операции, что часто является проявлением либо глубокого психологического конфликта с чувством непол-­ ноценности, либо серьезного психического заболевания (например, при ши-­ зофрении с деперсонализацией).

Любая операция (простая или трудная и длительная) в послеоперацион-­ ном периоде закономерно сопровождается развитием астенического состояния. Больной при этом становится эмоционально неуравновешенным, легко рани-­ мым, сенситивным, преобладает сниженный эмоциональный фон, появляется повышенная чувствительность всех анализаторов, особенно слухового и зри­- тельного. В послеоперационном периоде могут наблюдаться и другие наруше-­ ния психической деятельности, вплоть до психоза. Выраженный психоз встре­- чается довольно редко. Наиболее часто встречаются фобические и депрессив-­ ные синдромы.

При наличии алкогольного анамнеза у больного в послеоперацион­ном периоде (2-3-и сутки) частым осложнением является алкогольная абстиненция, требующая соответствующей терапии и тщательного ухода.

После офтальмологических операций у больных могут возникать делириозные состояния со зрительными галлюцинациями.

После операций по поводу приобретенного порока сердца психоти­- ческие реакции могут появляться через 10-20 дней. Больные угнетены, тревожны, на вопросы отвечают не сразу, напряжены и недоверчивы. В некоторых случаях отказываются от пищи, могут испытывать слуховые галлюцинации, которые усиливаются вечером и ночью. Нарушается сон, больные видят кошмарные сновидения.

Следующие факторы прогностически благоприятны в отношении психического состояния больных хирургического профиля:

1. Хороший контакт между врачом и больным.

2. Способность больного к словесному выражению своих страхов и

опасений.

3. Благоприятные условия жизни и семейная обстановка.

4. Способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке.

5. Сильный тип нервной деятельности.

6. Зрелая личность больного.

Помните, что чем лучше проведена подготовка к операции и налажен контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психических осложнений.

Психические нарушения при эндокринных заболеваниях

Независимо от того, какая железа внутренней секреции поражена, эндокринные расстройства часто сопровождаются общей для всех эндок­ринной симптоматикой в виде неспецифического эндокринного психо­синдрома, описанного М. Блейлером (нарушения влечений, ухудшение настроения с дисфорическим оттенком), и астении. При каждом эндок­ринном заболевании общие нарушения выражаются поразному, в раз­личной степени и в различных сочетаниях.

Болезнь Иценко - Кушинга (базофилизм гипофизарный, болезнь Кушинга). Для этой болезни типичны психическая и физическая астения, особен­но выраженная по утрам. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окру­жающим событиям, им трудно на чем-либо сосредоточить внимание, выпол­нить небольшую физическую нагрузку. Очень типично снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения. Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма: сонливостью днем и бессонницей ночью. Обычно сон поверхностный, тревожный, больше напоминает дремотное со­стояние, сопровождающееся иногда гигпнагогическими и гипнапомпическими галлюцинациями. Возможны ухудшение настроения, аффективные колебания. Депрессивные состояния при этом имеют выраженную дисфорическую окра­ску с возможными вспышками ярости, гнева или страха. Довольно типичны сочетания депрессии с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидные расстройства. Маниакальноподобные состоя­ния характеризуются наличием благодушного настроения или даже выражен­ной эйфории в сочетании с безынициативностью и бездеятельностью. Нередки эпилептиформные расстройства, различные диэнцефальные проявления, нару­шения сенсорного синтеза.

Болезнь Иценко-Кушинга в силу обезображивающих внешность чело­века физических изменений может привести к возникновению сверхценной дисморфомании. Эта патология либо сочетается с дистимией и становится осо­бенно демонстративной в периоды обострения депрессивных состояний, либо может существовать перманентно, при этом нередко диссимулируется. Эти боль­ные особенно склонны к суицидальным попыткам. Возможны психотические, волнообразно протекающие состояния с ощущением растерянности, двигатель­ным возбуждением, делириозными явлениями. При неблагоприятном течении болезнь Иценко-Кушинга может привести к развитию органического психо­синдрома, в том числе к такой его разновидности, как корсаковский синдром.

При синдроме Кушинга (синдром Иценко-Кушинга), развиваю­щемся вследствие гиперфункции коры надпочечников или длительного гор­монального лечения, психические нарушения напоминают таковые при бо­лезни Иценко-Кушинга, однако чаще значительно менее выражены.

Гипофизарная кахексия (кахексия диэнцефально-гипофизарная, пангипопитуитаризм, болезнь Симмондса, болезнь Симмондса-Глинского) возникает вследствие поражения ядер гипоталамуса и выпадения функций передней доли гипофиза при инфекционных и опухолевых про­цессах, травмах головного мозга. Снижение продукции гормонов перед­ней доли гипофиза приводит к недостаточности щитовидной и половых желез, а также коры надпочечников. Постепенно нарастает снижение пси­хической и физической активности, больные вялы, бездеятельны, безыни­циативны, не испытывают никаких желаний, целые дни проводят в посте­ли, почти не меняя положения. Изредка на этом апатико-динамическом фоне возможны внезапные и обычно кратковременные вспышки раздра­жения, чрезмерной обидчивости, плаксивости, которые сменяются стано­вящимися почти перманентными астеноапатическими явлениями, порой доходящими до выраженного астеноапатикоабулического синдрома.

Психозы встречаются редко, главным образом, в виде галлюцина­ций и галлюцинаторно-параноидных состояний. При прогрессировании заболевания наблюдают интеллектуально-мнестические расстройства как проявление психоорганического синдрома.

Акромегалия сопровождается астеническим синдромом, часто встре­чаются аффективные нарушения в виде депрессии со страхами, тревогой.

Адипозогенитальная дистрофия. В начальной стадии заболевания наблюдается астенический синдром. При неблагоприятном течении на более поздних стадиях - апатико-абулический и психоорганический син­дромы, деменция.

Зоб диффузный токсический (базедова болезнь, зоб диффузный тирео-токсический) характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышением ее функции. Отмечаются нарушения обмена веществ, часто экзофтальм, похудание, тахикардия. Очень характерны аффективные расстрой­ства, в первую очередь в виде эмоциональной лабильности. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникают реакции раздражения, вплоть до выраженной гневливости, которая вновь мо­жет смениться плачем. Характерны суетливость, невозможность к длительной концентрации внимания, непоседливость. Больные обидчивы, рассеянны, жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, что вы­ражается как в физической, так и в психической астении; часты явления гипере­стезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.

Во многих случаях на передний план выступает пожженное настрое­ние, иногда достигающее состояния выраженной депрессии, реже отмечается состояние вялости, апатии, безразличия. Депрессии сопровождаются тревогой, ипохондрическими жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. Гораздо реже наблюдается состояние эйфории со снижением критического отношения к своему состоянию. Помимо разнообразной астенической симп­томатики и аффективных нарушений могут встречаться и психотические рас­стройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлю­циноза, преимущественно зрительного. Изредка наблюдаются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расстройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда отмечаются фобии и идеи ревности, кататоноподобная симптоматика.

Весьма типичны расстройства сна в виде трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Гипотиреоз (болезнь Галла, гипотиреоидизм). Резко выраженная форма заболевания называется микседемой. Гипотиреоз возникает вследс­твие недостаточности щитовидной железы. Наиболее характерными сома­тическими признаками являются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия. При развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого слабо­умия (идиотия или тяжелая имбецильность).

Для гипотиреоза очень характерны вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может также наб­людаться неврозоподобная симптоматика, выражающаяся в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной лабильности.

При нарастании тяжести заболевания отмечаются прогрессирую­щее снижение памяти, достигающее выраженного корсаковского синдро­ма, нарушение интеллектуальных функций, полное безразличие к окружа­ющему. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сновидных или делириозных), выраженных деп­рессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподоб-ной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки.

Большую опасность представляют коматозные состояния (так на­зываемая микседематозная кома), нередко приводящие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу.

Гипопаратиреоз возникает при недостаточности функции околощитовидиых желез. Характерна неврозоподобная симптоматика преимущест­венно в виде истероформного или неврастеноподобного вариантов. Больные часто утомляются, жалуются на ослабление внимания, рассеяны, вялы, с не­устойчивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстрой­ства сна (сон тревожный, поверхностный с частыми пробуждениями), неред­ко возникает чувство немотивированного страха, склонность к ипохондриче­ским фиксациям. Возможны эпилептиформные расстройства, а также разви­тие гипопаратиреоидной энцефалопатии с выраженными нарушениями памя­ти и снижением интеллекта.

Сахарный диабет - хроническое состояние, требующее продолжитель­ного медицинского наблюдения, а со стороны больного — определенного уровня информированности, сознательного соблюдения определенного режима и диеты, постоянного контроля за своим состоянием и владения методами ока­зания самопомощи. По этой причине многие терапевты подчеркивают психо­логические аспекты лечения диабета. В настоящее время стало общепризнан­ным мнение, что предотвратить долгосрочные осложнения при диабете можно только при условии постоянного тщательного контроля и поддержания на должном уровне концентрации глюкозы в крови. Психологические факторы могут помешать решению этой задачи. Во-первых, стресс нередко приводит непосредственно к эндокринным изменениям, во-вторых, многие диабетики не следят за собой надлежащим образом, пренебрегают рекомендациями врача (нарушают диету, нерегулярно принимают лекарства), что и является важной причиной "лабильного диабета". Кроме того, указанные факторы ограничива­ют внедрение таких новых средств диабетического контроля, как инсулиновые насосы, поскольку при их использовании от больного требуются определенные знания и навыки, а также аккуратность и добросовестность.

Психологические и социальные проблемы у больных диабетом могут быть обусловлены ограничениями в питании и активности, необходимостью тщательно заботиться о себе, вероятностью серьезных физических осложне­ний, таких как сосудистые заболевания и нарушение зрения. Большинство диа­бетиков хорошо приспосабливаются к ограничениям, связанным с болезнью, однако у остальных (количество таких случаев весьма значительно, хотя они и составляют меньшинство) возникают трудности с работой, отдыхом и проявле­нием социальной активности. Серьезные психические нарушения чаще встреча­ются в случае развития тяжелых соматических осложнений, таких как потеря зрения, почечная недостаточность и сосудистые заболевания. Для женщин, больных диабетом, особенно трудным периодом является беременность, по­скольку в это время нередко бывает сложно контролировать болезнь, к тому же в подобных случаях повышен риск выкидыша и неправильного развития плода.

Психопатологические синдромы при диабете. Гипогликемия. Это со­стояние обычно возникает вследствие инсулинотерапии в случаях, когда боль­ной получает слишком много инсулина или недостаточно пиши. Приступы гипогликемии наблюдаются также при других синдромах, возникающих либо в результате повышенной секреции инсулина гормонопродуцирующей опухолью поджелудочной железы, либо вследствие алкоголизма или болезни печени. К типичным психологическим признакам острой гипогликемии относятся трево­га и другие нарушения настроения, беспокойство, раздражительность, агрес­сивность и нарушение поведения, подобное наблюдаемому при опьянении. Соматические симптомы включают ощущение голода и учащенное сердцебие­ние. Характерны такие физические признаки, как покраснение кожных покро­вов, потливость, тремор, тахикардия и атактическая походка. Изредка отмеча­ются другие неврологические признаки. Тяжелые приступы могут переходить в гипогликемическую кому.

У лиц, страдающих диабетом в течение многих лет, нередко на­блюдаются умеренно выраженные когнитивные нарушения, которые мо­гут быть обусловлены повторными приступами гипогликемии или цереб­ральным артериосклерозом. Тяжелая деменция возникает редко при соче­тании с сосудистым заболеванием головного мозга.

Заболевания надпочечников. При опухолях коры надпочечников (кортикостеромах) наблюдаются невротический, астеноадинамический, деп­рессивный синдромы. Болезнь Адисона (бронзовая болезнь) сопровождается астенией, апатией. При адисоновом кризе могут иметь место бред, галлюцинации (чаще тактильные), нарушения сознания по типу делирия, сумерек, эпилептиформный синдром. При хроническом течении может развиваться психопатизация личности, интеллектуально-мнестическое снижение.