Психические нарушения при соматических и эн­докринных заболеваниях.

Цель: Изучить основные особенности патогенеза, клини­ки, лечения и профилактики психических нарушений, возникающих в связи с соматическими и эндокринными заболеваниями.

Актуальность темы. Врачи должны хорошо ориентироваться в воз­можных изменениях психического состояния больных с различными сомати­ческими заболеваниями, своевременно обращаться за консультацией психи­атра, оказывать соответствующую психотерапевтическую и медикаментоз­ную помощь. В соматических отделениях психические расстройства часто остаются незамеченными. Так, при обследовании терапевтических отделений в одной из английских больниц оказалось, что половина случаев психиатри­ческой заболеваемости не была распознана врачами или медсестрами.

В свою очередь, психическое состояние больного значительно влияет на исход лечения основного заболевания. Психическое расстройство может ос­ложнить и замедлить процесс выздоровления от соматического заболевания. Об этом говорят данные исследования, в ходе которого на основании изучения 1630 случаев в больнице общего профиля было установлено, что 7 мес спустя результаты лечения оказались значительно хуже у больных с наиболее выра­женной психопатологической симптоматикой на фоне основного заболевания.

Распространенность. Психические нарушения, связанные с соматиче­скими заболеваниями, широко распространены. Например, у 44 % больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические нарушения. В терапевтических отделениях больниц, как показали обследования, более чем у 25 % пациентов диагностируются психические нарушения, частота и характер которых зависят от возраста и пола больных и от профиля отделения.

Классификация. При рассмотрении связей между соматическим заболеванием и психическим расстройством целесообразно различать следу­ющие их типы:

1. Психические расстройства вследствие соматического заболевания.

2. Психологическая реакция на факт соматического заболевания, психогенные расстройства.

3. Психологические факторы как причина соматического заболевания.

4. Психические расстройства, проявляющиеся соматическими сим­птомами.

5. Психическое расстройство и соматическое заболевание, случай­но совпавшие по времени.

6. Соматические осложнения психических нарушений:

• намереннее самоповреждение;

• злоупотребление алкоголем и некоторыми другими веществами;

• расстройства приема пищи.

В рамках данной темы обсуждаются первые дна типа взаимосвязей. Первый тип - это психические нарушения, обусловленные непосредст-­ венно соматическим фактором, которые относятся к большому разделу симптоматических психических расстройств (наряду с психическими на­ рушениями при инфекциях, интоксикациях, с послеродовыми психозами, которые рассматриваются как отдельные темы). Не меньшее место в кли­- нике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь с ограничением жизнедея-­ тельности человека).

Определенные виды соматических заболеваний сопряжены с по­вышенной вероятностью развития серьезных последствий со стороны психики. К ним относятся заболевания, представляющие угрозу для жиз­ни, инвалидизирующие либо требующие длительного или неприятного лечения, такого как лучевая терапия, гемодиализ, хирургическая опера­ция. Особенно тяжело отражаются на психическом состоянии те сомати­ческие заболевания, воздействие которых затрагивает органы и системы, имеющие чрезвычайно важное значение для данного лица. Например, для музыканта артрит, поражающий суставы рук и лишающий его возможно­сти заниматься любимым делом, может стать причиной глубокой жизнен­ной трагедии.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от харак­- тера основного заболевания, степени тяжести, этапа течения, уровня эф-­ фективности терапевтических воздействий, а также от таких индивиду-­ альных свойств заболевшего, как наследственность, конституция, премор- бидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей. Так, аффективные расстройства чаще встречаются среди молодых женщин, в то время как органические психиче-­ ские расстройства особенно распространены среди пожилых, а проблемы, связанные с алкоголизмом, - среди молодых мужчин.

Клинические проявления могут выражаться различными синдро­мами. Наряду с этим есть ряд патологических состояний, особенно харак­терных в настоящее время для соматогенных психических расстройств.

Классификация психических, нарушений вследствие соматического заболевания

1. Непсихотические функционально-динамические нарушения:

а) астенический синдром;

б) астеноневротический синдром;

в) психопатоподобный синдрому;

г) психопатоподобные нивелировкаили заострение характерологи­- ческих свойств личности;

д) ипохондрическое развитие личности.

2. Психотические функционально-динамические и органические синдромы:

а) депрессивный;

б) маниакальный;

в) параноидный;

г) галлюцинаторно-параноидный;

д) помраченного сознания (делириозный, онейроидный, аментив- ный, сумеречное состояние).

3. Психоорганические синдромы:

а) простой психоорганический синдром;

б) амнестический;

в) эпилептиформный;

г) псевдопаралитический;

д) деменция.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра эти со­стояния квалифицируются в разделе F06 как "психические расстройства вслед­ствие соматической болезни" за исключением делирия (F 05) и деменции (F 02).

Непсихотические психические нарушения чаще всего проявляются астенией, которая нередко бывает так называемым "стержневым" или "сквозным" синдромом. Современный патоморфоз соматогенных психиче­ских расстройств в настоящее время заключается в том, что астения часто является единственным проявлением психических изменений. Астенические состояния выражаются в повышенной утомляемости, трудности концентри­рования внимания, нарушении сна. Характерны также эмоциональная ла­бильность, повышенная ранимость и обидчивость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, проявляющаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздража­ют даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу.

Часто встречается сочетание астении с депрессией, тревогой, на­вязчивыми страхами, ипохондрическими, проявлениями. Глубина астени­ческих расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства возникают при утяжелении соматического статуса. Особенностью неврозоподобных рас­стройств, в отличие от невротических, являются отсутствие или малая роль психогенных воздействий, однообразие жалоб, характерно сочетание с ве­гетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психических рас­стройств очень характерна депрессия различных вариантов. На начальном эта­пе это чаще тревожная депрессия, при прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни - тоскливая депрессия, которая постепенно приобретает характер дисфорической с ворчливостью, недоволь­ством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают при­ступы тревожно-тоскливого возбуждения (ажитации), при которых мо­гут совершаться суицидальные попытки.

Психопатоподобные расстройства чаще всего выражаются в уси­лении или, наоборот, нивелировании преморбидных особенностей харак­тера больного. Психопатоподобные расстройства могут проявляться в нарастании эгоизма, эгоцентризма, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Характерны подозрительность, угрюмость, неприязненное, настороженное или даже враждебное отношение к окружающим, нарастание тревожности, мни­тельности, затруднения при принятии какого-либо решения.

Соматогенные психозы в зависимости от течения бывают острые и затяжные.

Острые соматогенные психозы чаще протекают с транзиторным помрачением сознания. Расстройства сознания различны по глубине, струк­туре и продолжительности; В основном встречаются следующие синдромы: оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, онейроид.

Психозу обычно предшествует кратковременный продромальный период с проявлениями астенического синдрома: головной болью, вяло­стью или двигательным беспокойством, эмоциональными расстройствами (тревога, страх, подавленность), нарушениями сна, гиперестезией. Сильно выраженные астенические явления свидетельствуют о тяжелом течении заболевания. В некоторых случаях психические нарушения ограничива­ются астеническими расстройствами и психоз не развивается.

Если возникают острые психотические расстройства, то они длятся от нескольких часов до 2-3 сут. Чаще всего это помрачение сознания с картиной делирия или эпилептиформного возбуждения. Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезап­но и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит, на лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Его сменяет глубо­кий сон, нередко сопор. Иногда психоз может перейти в аменцию, что прогностически неблагоприятно. Продолжительность описанного психо­тического состояния чаще колеблется от 30 мин до 2 ч.

При тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглушение, которое при нарастании тяжести общего состояния может перейти в сопор и далее в кому.

Иногда наблюдаются онейроидоподобные состояния с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, отрешенностью от окружающего. Боль­ные при этом правильно ориентируются в месте, времени и собственной личности. Это состояние можно прервать внешним воздействием (оклик, прикосновение).

Аментивпый синдром в структуре симптоматических психозов возникает обычно тогда, когда острое соматическое заболевание развива­ется на фоне предварительного ослабления организма (голодание, крайнее физическое и психическое истощение, предшествующее хроническое за­болевание). В связи с этим некоторые авторы рассматривают аменцию как вариант делирия (делирий на "измененной почве"). В последнее время наиболее часто наблюдаются состояния астенической спутанности. Их оп­ределяет сочетание растерянности с выраженной истощаемостью и непоследова­тельностью мышления. Глубина помрачения сознания постоянно и быстро изме­няется, становясь то большей, то меньшей под влиянием утомления или отдыха соответственно, а иногда и спонтанно. Во время беседы обычно удается получить правильные ответы только на первые вопросы, затем ответы становятся сбивчи­выми и путаными, после отдыха способность отвечать собеседнику на короткое время восстанавливается. Ориентировка в окружающем неполная, отмечаются отрывочные идеи отношения, преследования, ипохондрические высказывания, отдельные галлюцинации. Эмоции отличаются крайней лабильностью: аффект страха, тревоги, тоскливость, растерянность быстро сменяют друг друга. Для этих состояний наиболее характерны: выраженная астения и истощаемость пси­хических процессов при малейшем напряжении. Астеническая спутанность от­личается от аменции не только меньшей глубиной помрачения сознания, но и крайней изменчивостью состояния - быстрыми колебаниями от глубокого пом­рачения сознания до почти полного его прояснения.

Острые симптоматические психозы могут протекать и без помра­чения сознания в виде острого вербального галлюциноза. Такой психоз развивается внезапно с появления вербальных галлюцинаций комменти­рующего характера (обычно в виде диалога), сопровождающихся расте­рянностью, тревогой и страхом. В дальнейшем галлюцинации могут при­обрести императивное содержание. В таком состоянии больные под влия­нием галлюцинаторных переживаний совершают опасные действия в от­ношении окружающих и самих себя. Вербальный галлюциноз усиливает­ся ночью. Бурный наплыв вербальных галлюцинаций может привести к развитию так называемой галлюцинаторной спутанности сознания.

Выход из острого симптоматического психоза сопровождается явле­ниями астении или состоянием эмоционально-гиперестетической слабос­ти разной выраженности. Больные утомляемы, не способны к длительному напряжению, быстро истощаются при работе, особенно умственной. Вместе с тем они раздражительны, капризны, обидчивы, эгоцентричны, требуют к себе особого внимания. Настроение крайне неустойчиво, со склонностью к подавленности, выражены явления гиперестезии.

Затяжные симптоматические психозы. При затяжном неблаго­приятном течении общего соматического заболевания синдромы помра­чения сознания сменяются так называемыми переходными синдромами. В этих случаях говорят о затяжных (протрагированных) симптомати­ческих психозах. Иногда психические нарушения у пациентов с хрониче­скими соматическими заболеваниями с самого начала не сопровождаются расстройством сознания. Затяжные симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 нед до 2-3 мес и заканчиваются столь же длительным состоянием астении или сменяются более тяжелым, малообратимым, рас­стройством - психоорганическим синдромом.

Чаще всего затяжные симптоматические психозы сопровождаются деп­рессией, галлюцинаторно-параноидными состояниями, апатическим сту­пором, маниакальными расстройствами.

Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью (адинамическая депрессия) и напомина­ют; фазу маниакально-депрессивного психоза, отличаясь от нее постоянной астенией, усиливающейся к вечеру. В других случаях больные тревожны, возбуждены, ажитированы, твердят одни и те же сдова или фразы (тревожная депрессия). Депрессия может смениться депрессивно-бредовым состоянием, что служит признаком нарастающей тяжести основного заболевания.

Депрессивно-бредовые состояния характеризуются бредом осужде­ния, обвинения, нигилистическими бредовыми идеями (обычно конкретно­го содержания), иллюзорными расстройствами и нередко отдельными вер­бальными галлюцинациями. Больные крайне подавлены, тревожны, испы­тывают страх, ужас. При этом всегда наблюдаются выраженные астениче­ские расстройства, слезливость, вечером часты делириозные эпизоды. Сме­на депрессивно-бредового синдрома галлюцинаторно-бредовым указывает на ухудшение общего соматического состояния больных.

Галлюцшшторно-бредовые состояния при затяжных симптоматиче­ских психозах различны по структуре. Одни близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, лож­ными узнаваниями, другие сопровождаются бредовыми идеями отношения, отравления и преследования обыденного содержания со склонностью к сис­тематизации. Эти расстройства при симптоматических психозах исчезают после перемены обстановки, однако спустя непродолжительное время могут возникать вновь. В тяжелых случаях галлюцинаторно-бредовые состоя­ния сменяются апатическим ступором.

Апатический ступор - состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождающееся безразличием и безучастностью к происходящему вокруг и своему состоянию. Его необходимо отличать от депрессии с за­торможенностью. Синдром развивается при крайне тяжелом (нередко со смертельным исходом) течении основного заболевания.

Маниакальные состояния чаще всего проявляются непродуктив­ными маниями с веселостью, бездеятельностью, эйфорией в сочетании с выраженными астеническими расстройствами. Эти состояния иногда на­поминают легкое алкогольное опьянение.

Психоорганический синдром, формирующийся после симптома-­ тических психозов, является резидуальным состоянием. Его проявления не только не склонны к прогрессированию, но, напротив, могут в дальней-­ шем до определенной степени сглаживаться. Многие авторы предпочита­- ют называть этот синдром не психоорганическим, а энцефалопатическим. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астениче-­ ский, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в картине психоорганического син­дрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышен­ной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстрой­ства интеллектуальных функций выражены незначительно. Как правило, отмечается лишь некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. В части случаев выявляются также легкие дисмнестические расстройства.

Для эксплозивного варианта психоорганического синдрома типично со­четание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрес­сивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна склонность к сверхценным паранойяльным образовани­ям. Нередко наблюдаются ослабление волевых задержек, утрачен самоконтроль, повышены влечения.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорга­нического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями, изменением метеорологических условий и психическими травмами. В последнем случае у больных могут развиваться разнообразные истерические расстройства.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома опре­деляется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестол­ковостью, резким снижением критики своего состояния, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взры­вы гнева с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.

Апатический вариант психоорганического синдрома характери­зуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близ­ких, а также значительными диемнестическими расстройствами.

Следует помнить, что далеко не каждый психоз ,развившийся во время соматического заболевания, является симптоматическим. Соматическое заболевание нередко провоцирует манифестацию эндогенных психозов.

Этиология и патогенез

Поскольку в рамках данной темы речь идет о симптоматических психических расстройствах, вопрос этиологии не требует отдельного рассмотрения (первопричиной психических нарушений является наличие соматического заболевания)

Патогенез психических нарушений при соматических и эндокрин­ных заболеваниях сложен и складывается из одновременного влияния множества факторов. Среди таких патогенетических звеньев можно отме­тить следующие:

1. Общая интоксикация.

2. Нарушения обмена (накопление токсинов, гипоксия, гаперкапния и др).

3. Сосудистые нарушения (дисциркуляция, ишемия).

4. Непосредственное влияние на мозг гормональных сдвигов.

5. Недостаточность функций пораженных органов и систем.

6. Непосредственное поражение мозга (отек, органическое пораже­ние мозговой ткани).

Кроме того, необходимо учитывать, что действие этих факторов реа­лизует существующую в организме конституционально-генетичекую пред­расположенность к формированию тех или иных психопатологических со­стояний, которая складывается: из наследственной готовности и предраспо­ложения, приобретенного под влиянием ранее воздействовавших вредностей (хронические соматические и инфекционные заболевания, алкоголизм).

Особенности психических нарушений при отдельных соматических заболеваниях

В клинической картине симптоматических психических нарушений помимо общих проявлений, свойственных всем соматическим и эндок­ринным заболеваниям и интоксикациям, обнаруживаются некоторые осо­бенности, типичные для отдельных соматических болезней или эндокринопатий. Здесь приводится краткое описание особенностей симптомати­ческих психических расстройств при некоторых отдельных болезнях.

Ишемическая болезнь сердца. На протяжении многих лет считалось, что эмоциональное расстройство предрасполагает к ишемической болезни сердца. Идеи подобного рода трудно проверить, так как только проспек­тивные исследования позволяют отделить психологические факторы, имевшие место до развития сердечного заболевания, от психологических последствий, обусловленных воздействием самой болезни. В исследованиях, проведенных в 80-е годы, внимание концентрировалось на нескольких группах возможных факторов риска, включающих хроническое эмоцио­нальное расстройство, социально-экономические трудности, переутомление или другие постоянно действующие в течение длительного времени агрессоры, а также паттерн поведения типа А. В наибольшей степени доказано значение последнего из названных факторов - паттерна поведения типа А, для которого характерны такие основные черты, как враждебность, чрезмерное стремление к конкуренции, честолюбие, постоянное ощущение нехватки времени и сосредоточенность на ограничениях и запретах. При проведении исследований, посвященных первичной и вторичной профи­лактике, основной подход заключался в устранении таких факторов риска, как курение, неправильное питание, недостаточная физическая нагрузка.

Приступы стенокардии часто провоцируются такими эмоциями, как тревога, гнев и возбуждение. Переживаемые во время приступа ощущения порой бывают чрезвычайно пугающими, и нередко больной впоследствии становится излишне осторожным. Несмотря на все заверения врачей и воп­реки их стараниям побудить больных вернуться к обычному активному обра­зу жизни, у них может возникнуть "кардиофобия" - навязчивый страх воз­никновения приступа. Стенокардия может сопровождаться атипичной болью в груди и одышкой, которые вызваны тревогой или гипервентиляцией. Во многих случаях наблюдается определенное несоответствие между реальной способностью пациента переносить физические нагрузки, установленной с помощью объективных измерений, и предъявляемыми им жалобами на боль в груди и ограничение активности.

Хороший эффект в преодолении этих проблем обычно дает пове­денческая терапия, проводимая по индивидуально разработанной прог­рамме на фоне кардиологического лечения в сочетании с соответствую­щими состоянию пациента регулярными физическими упражнениями.

Инфаркт миокарда как тяжелое соматическое заболевание оказывает интенсивное психотравмирующее стрессовое действие, прежде всего, своей остротой, неожиданностью, субъективной тяжестью, неопределенностью и возможностью трагического конца, вероятностью инвалидизации.

В остром периоде заболевания у больных возникает страх, беспо­койство, двигательное возбуждение. В подострой стадии возможно воз­никновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разрой степени выраженности - от обнубйляции до сопора и комы. Могут, быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых ин­фаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся гипертонической бо­лезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания при инфарк­те миокарда обычно недлительные (минуты, часы, 2-5 сут).

Вслед за острым периодом инфаркта миокарда может появиться стойкая бессонница, на фоне которой могут возникать психотические эпи­зоды с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами и двигательным беспокойством, с потерей критического осмысления окружающего и оценки собственного состояния как болезненного. В остром периоде ин­фаркта миокарда возможны аффективные изменения в виде выраженной тревоги, подавленности, иногда с двигательным беспокойством. Больной, охваченный предчувствием будущей беды, катастрофы, не находит себе места, у него появляется подсознательный страх смерти. Иногда наблюда­ется повышенное настроение, уверенность в отсутствии какого-либо со­матического заболевания. В остром периоде больные жалуются, что крас­ки померкли, все явления действительности утратили яркость и приобре­ли какой-то особенный, преимущественно медленный ритм. Описанная симптоматика сочетается с симптомами общей анестезии, истощением внимания, снижением мотивации, пассивностью.

При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски. Депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно харак-­ терно для людей пожилого возраста.

В подостром периоде инфаркта миокарда преимущественно наблюда­ются изменения психического Состояния человека. Чаще всего диагности­руются стойкие ипохондрические нарушения: ранее активная личность огра­ничивает круг своей деятельности, интересов, пытаясь избежать даже необ­ходимых медицинских рекомендаций, занятий лечебной гимнастикой. В бе­седе с такими пациентами обращает на себя внимание чрезмерная сосредото­ченность на своем заболеваний.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа ин­фаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухуд­шении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфо­рией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптома­тика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине заболевания начинает преобладать сим­птоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни й благополучию, как инфаркт миокарда. В таком случае невротиче­ские психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный характер, приближаясь то к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.

Иногда после перенесенного инфаркта миокарда появляется ипо­хондрическая фиксация, прежде всего, на деятельности сердца, часто с фобическим оттенком: больные склонны пересчитывать пульс, по любому незначительному поводу они обращаются за советом к врачу и даже к лицам немедицинской специальности. Известны также затяжные невро­тические реакции с плаксивостью, повышенной уязвимостью, раздражи­тельностью. Они во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрес­сивно-ипохондрические и реже истерические и анозогнозические.

Вопросы соотношения личности и заболевания остаются в центре внимания и при изучении проблемы реадаптации больных с инфарктом миокарда. Последующая адаптация больного в социальном и трудовом аспекте определяется, главным образом, правильным анализом, осознанием больным факта своего заболевания.

При этом нет прямых соотношений между типовыми особенностями личности и ее подверженностью заболеванию. Человек со стойкими волевыми качествами иногда становится неспособным к адекватному, правильному анализу изменений, которые произошли в соматической сфере, в физическом благополучии. В этих случаях астено-депрессивные реакции оказываются стойкими и часто неадекватными тяжести в целом. Такие больные имеют потребность в постоянных психотерапевтических беседах.

Гипертоническая болезнь. В начальной стадии гипертонической болезни большинство больных адекватно оценивают свое состояние здоровья, правильно воспринимают рекомендации и назначения врача. Часть больных с тревожно-подозрительными чертами, повышение АД воспри­нимает как трагедию, катастрофу. Настроение у них понижено, внимание фиксируется на ощущениях, круг интересов сужается, ограничивается болезнью.

У другой группы больных диагноз гипертонической болезни не вы-1Ывает никакой реакции, они игнорируют заболевание, отказываются от течения. Такое отношение к болезни наблюдается преимущественно у людей, которые злоупотребляют алкоголем.

Больные, которые длительное время страдают гипертонией, могут привыкнуть к ней и не обращать внимания на серьезность заболевания, на необходимость лечения. Гипертоническая болезнь может вызывать нараста­ние четкого астенического симптомокомплекса, что предшествует органиче­ским изменениям психической деятельности, которая проявляется в нарушении памяти, колебаниях настроения, слабодушии, утомляемости. Больные становятся легко уязвимыми, появляется ипохондрическая фиксация внимания на разных ощущениях.

Необходимо отметить, что не обнаруживается параллелизма между уровнем АД и вероятностью развития психических нарушений. Нами при обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетаний С суточным мониторированием АД впервые установлены показатели суточного мониторирования АД, значимые в отношении прогноза развития психических нарушений при этом заболевании. Такими являются высокая вариабельность АД в течение суток и нарушение циркадного ритма колебаний АД: усиление или отсутствие физиологического ночного сниже­ния уровня АД (Гавенко В.Л., Коростий В.И., 1999).

Жалобы на головную боль, головокружение и усталость характерны для гипертоников, знающих о своем заболевании, но гораздо реже предъявляются теми, кто страдает той же болезнью, не подозревая об этом. Однако осведомленность о своем заболевании отнюдь не обязательно приводит к подобным послед­ствиям. Например, когда при реализации программы обследования населения врачи не просто извещали выявленных гипертоников о диагнозе, а сочетали это с оказанием им психологической поддержки, никаких признаков неблагоприятно­го влияния на пациентов сообщенной им информации в дальнейшем не было обнаружено. Все еще нет определенности, в вопросе о том, какое лечение являет­ся оптимальным для больных, страдающих гипертензией в легкой форме. Такие пациенты, как правило, неохотно соглашаются на лекарственную терапию. К тому же некоторые гипотензивные средства, особенно резерпин, β-блокаторы и клонидин (клофелин), вызывают депрессию. Все это побудило предпочесть лекарс­твам использование психологических методов. Наиболее эффективен, по-види­мому, подход, построенный на сочетании медитации и релаксации.

Больному гипертонической болезнью следует объяснить причину его состояния, сказать, что расстройства нервной системы носят функциональный характер, обратимы и при соответствующем систематическом лечении нару­шенная функция будет восстановлена.

Кардиохирургия. Операция на коронарных сосудах для облегчения стенокардии является одной из самых распространенных форм большой хи­- рургии. Она дает прекрасные результаты в лечении стенокардии, но после опе­- рации до четверти пациентов сообщают об устойчивой тревоге или депрессии либо об ограничении повседневной активности. Исход наименее удовлетвори­- телен у тех больных, которые до операции испытывали сильный эмоциональ­- ный дистресс или реагировали на свое заболевание проявлением чрезмерной осторожности. На раннем этапе нейропсихиатрические симптомы обычны, но большинство из них быстро проходят.

Кардиофобия является одним из психовегетативных синдромов, кото­рые часто наблюдается в медицинской практике. Дискомфорт и непривычные ощущения в левой половине грудной клетки, которые возникают сначала в условиях психотравмирующеи ситуации или даже при ее отсутствии после длительной астенизации, обуславливают нарастающую тревогу и насторожен­ность больных, фиксацию внимания на деятельности сердца, нарастающую уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания и страх смерти.

Поначалу неопределенная обеспокоенность, а затем нарастающее аффективное напряжение, тревожность, подозрительность, страхи, кон­ституциональные, а также приобретенные особенности личности стано­вятся основой для развития острого кардиофобического приступа.

Нестерпимый, витальный страх, который испытывают больные в связи с сердечно-сосудистыми нарушениями, нельзя сравнить с обычны­ми человеческими ощущениями и переживаниями ни по их интенсивно­сти, ни по их характеру. Ощущение близкой смерти становится для боль­ного единственной существующей реальностью. И тот очевидный факт, что десятки уже перенесенных им ранее подобных сердечных приступов не привели ни к инфаркту, ни к сердечной недостаточности, не имеет для него никакого значения. Поскольку давно известно, что страшно не умереть - страшно умирать, судьба больных, которые "умирают" неоднократно, действительно трагична. Ощущая страх за своё сердце и в период между приступами, такие больные постоянно подсчитывают у себя пульс, стара­тельно анализируют любые изменения сердечной деятельности. С эгоцен­трическим педантизмом они подчиняют постоянной борьбе за поддержку своего сердца не только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих.

Здесь особое значение приобретает рациональная психотерапия, переубеждение. От их правильного применения врачами в отдельных слу­чаях зависит жизнь больного.

Психические нарушения при заболеваниях органов дыхания

Одышка, вызываемая многими респираторными и сердечными расстройс­твами, может усугубляться под влиянием психологических факторов. В некото­рых случаях одышка имеет чисто психологическое происхождение: характерным примером является гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.

Астма. Александер предположил; что заболевание вызывают неразре­шенные эмоциональные конфликты, связанные с отношениями подчиненнос­ти, но удовлетворительных доказательств в пользу этой идеи нет. Не поддержи­ваются вескими данными и попытки объяснить развитие болезни с помощью теории научения. Более убедительные факты свидетельствуют о том, что такие эмоции, как гаев, страх и возбуждение могут провоцировать и усугублять от­дельные приступы у больных с установившейся астмой. Сообщалось, что сре­ди детей; страдавших тяжелой астмой и умерших от этого заболевания, было более распространено наличие хронических психологических и семейных про­блем, чем среди остальных детей с тяжелой астмой.

Предпринимались попытки лечить астму с помощью психотерапии и поведенческой терапии, но нет убедительных данных о том, что эти методы более эффективны, чем простой совет и поддержка. Индивидуальная и семей­ная психотерапия может принести пользу при лечении больных астмой детей в тех составляющих меньшинство случаях, когда важное значение имеют психо­логические факторы.

Хронический бронхит - заболевание, связанное с нарушением прохо­димости дыхательных путей, в значительной мере ухудшает качество жизни и часто сопровождается тревогой и депрессией. Оно также вызывает гипоксемию, которая может привести к нарушению когнитивных процессов. Иногда больные жалуются на одышку, несоразмерную степени тяжести соматического заболевания, в подобных случаях нередко оказывается эффективным психоло­гическое воздействие. В повседневной клинической практике, как показывает опыт, дыхательные и общеукрепляющие упражнения в комплексе с социаль­ной поддержкой способствуют улучшению морального состояния больного и прогрессу в восстановлении его трудоспособности. В настоящее время все бо­лее широко внедряются программы реабилитации для пациентов с заболева­ниями органов дыхания, предусматривающие физическую тренировку и при­менение методов поведенческой терапии.

Муковисцидоз. В прошлом при этом заболевании прогноз в отношении жизни был очень неблагоприятным, поэтому такой диагноз неизбежно оказы­вал тяжелое психологическое воздействие на больного ребенка и его семью. При современных методах лечения прогноз значительно улучшился, и ныне частота эмоциональных расстройств и поведенческих проблем у детей с дан­ным заболеванием не выше, чем у страдающих другими хроническими сома­тическими болезнями. Взрослые с муковисцидозом вынуждены психологиче­ски адаптироваться к многочисленным ограничениям, обусловленным болез­нью, в том числе к хронической физической инвалидности, значительно сни­женной фертильности, а также к осознанию того факта, что любой родившийся у них ребенок может оказаться пораженным той же наследственной болезнью, вероятность чего определяется как 1:40.