Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Анестезиология и интенсивная терапия_методические указания

.pdf
Скачиваний:
131
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
3.29 Mб
Скачать

E. Определение концентрации калия и кальция крови

Задание 4.

Пациент с тупой травмой живота жалуется на жажду, слабость, снижение количества выделяемой мочи. Аускультативно в легких дыхание везикулярное,

ослабленное в нижних отделах, сухие хрипы. При обследовании АД 80/40

мм.рт.ст., ЧСС 100 в мин., Т 37,1*С. ЦВД 0 мм.рт.ст. Какое из перечисленных отклонений в физикальных данных более точно характеризует имеющееся у больного нарушение водного баланса?

A.Сухие хрипы в легких

B.Сухость языка

C.Низкое ЦВД

D.Тахикардия

E. Гипертермия

Задание 5.

Пациентку 32 лет беспокоит жажда, общая слабость, олигурия. При обследовании в крови гемоконцентрация, гипернатриемия, повышена осмолярность плазмы. Какое нарушение водного баланса имеется у пациентки?

A.Гипертоническая дегидратация

B.Гипотоническая дегидратация

C.Изотоническая дегидратация

D.Гипотоническая гипергидратация

E.Гипертоническая гипергидратация

Задание 6.

У пациента 48 лет с черепно-мозговой травмой имеется одышка смешанного характера 40 в минуту. Сознание отсутствует. В крови гематокрит

0,47 л/л, натрий 150 ммоль/л, рН 7,55, раСО2 26 мм.рт.ст., ВЕ + 2. Какое нарушение водно-электролитного или кислотно-основного состояния имеется у

пациента?

51

A.Гипонатриемия

B.Метаболический алкалоз

C.Респираторный алкалоз

D.Респираторный ацидоз

E.Метаболический ацидоз

Задание 7.

Пациент 52 лет, страдающий ишемической болезнью сердца, длительно находится на бессолевой диете. После длительного пребывания на солнце появились слабость, головокружение, сердцебиение, металлический привкус во рту. При осмотре тургор кожи снижен, АД 100/70 мм.рт.ст. Позывов к мочеиспусканию нет. Какая из перечисленных ниже инфузионных сред показана для коррекции имеющихся у больного нарушений?

A.10% раствор глюкозы

B.0,9% раствор хлорида натрия

C.Реополиглюкин

D.Гемодез

E. 5% раствор глюкозы

Задание 8.

У пациентки 20 лет, доставленной в клинику в бессознательном состоянии при осмотре выявлены редкое поверхностное дыхание, цианоз губ,

на предплечье свежий след от внутривенной инъекции. В лабораторных данных раСО2 50 мм.рт.ст., рН 7,28, ВЕ +5. Какова тактика оказания помощи этой больной?

A.Искусственная вентиляция легких

B.Введение гидрокарбоната натрия

C.Инфузионная терапия полиионными растворами

D.Медикаментозная стимуляция дыхания

E. Оксигенотерапия

52

 

 

Эталоны правильных ответов.

 

Задание 1.

Е.

Задание 2. А.

Задание 3. D.

Задание 4. С.

Задание 5.

А.

Задание 6. С.

Задание 7. В.

Задание 8. А.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии.

В начале занятия студенты проходят контроль исходного уровня знаний-

умений с помощью тестовых заданий. Студенты в отделениях интенсивной терапии осматривают больных с нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, составляют план их обследования,

интерпретируют показатели ионограммы, осмолярности, по возможности КОС,

знакомятся с результатами клинико-лабораторных и инструментальных обследований больных в динамике, изучают истории болезни, устанавливают вид имеющихся у больных нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Затем студенты составляют план интенсивной терапии больных с различными вариантами дисгидрий и нарушений КОС,

подбирают препараты для парентерального питания, особенностями ведения пациентов детского и пожилого возраста. При отсутствии таких больных решают ситуационные задачи. Ход курации и ответы студентов контролируются преподавателем.

В учебной комнате студенты вместе с преподавателем обсуждают результаты осмотра, допущенные ими ошибки. После этого студенты проходят тестовый контроль. В конце подводятся итоги работы, и студенты получают оценки своей работы на занятии.

53

54

Приложение 7. Граф логической структуры темы " Методы диагностики и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушения водно-электролитного обмена

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Причины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Потери, превышающие

 

 

 

Недостаточное

 

 

 

 

Избыточное

 

 

 

Задержка-блок

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нормальное поступление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

поступление

 

 

 

 

поступление

 

 

 

систем выделения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушения баланса калия

Нарушения

баланса

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дегидратация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

воды и натрия

 

 

 

 

 

Классификация

 

 

Гіпергідратація

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Представление о распределении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клеточная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

калия в клетках и вне клеток

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Внеклеточная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тотальная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гиперкалиемия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гипокалиемия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика: критерии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика: критерии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Влажность

 

 

Водный

 

 

Состояние

 

Осмоляр-

 

 

Часовой

 

 

 

ЭКГ

 

 

Концентрация

 

Тонус мышц (в

 

кожи

 

 

аппетит

 

 

макрогемо-

 

ность

 

 

(минутный)

 

 

 

 

 

калия сыворотки

 

том числе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

диурез

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

динамики

 

крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

крови

 

 

 

 

дыхательных)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Продолжение приложения 7

Общие принципы неотложной терапии нарушений водно-электролитного обмена

 

Неотложная

Расчет необходимого для введения

Реґуляция выведения из

 

медикаментозная

количества жидкости (воды,

организма воды, натрия,

 

коррекция

натрия, калия)

калия

 

 

Венодилата-

Определение

 

 

 

ция при

Стимуляция

Стимуляция

 

существующего

 

гиперволемии

почечного

внепочечных

 

дефицита (избытка)

 

 

выделения

потерь

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Определение

 

 

 

ионов

физиологических

Усиление

 

 

кальция и

 

 

 

потребностей

фильтрации:

Через

55

ґлюкозы с

 

метилксантины,

кожу

инсулином

 

Определение

дофамин

 

 

при гиперка-

 

 

текущих патологи-

 

 

 

лиемии

 

 

 

ческих потерь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Уменьшение

Через

 

 

Определение типов и

желудочно-

 

 

реабсорбции:

 

 

кишечный

 

 

объемов официналь-

 

 

большинство

 

 

тракт

 

 

ных инфузионных

 

 

диуретиков

 

 

 

 

 

растворов

 

 

 

 

 

 

 

Определение пути,

 

 

 

 

скорости и

 

 

 

 

последовательности

 

 

 

 

введения растворов

 

 

 

 

Индивидуальная программа лечения нарушений водно-электролитного обмена

 

56

Продолжение приложения 7

Нарушения кислотно-основного состояния

Нарушения альвеолярной вентиляции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гипервентиляция

 

 

 

 

 

Гиповентиляция

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Остра легочная

 

 

 

 

 

 

Острая легочная

 

 

 

 

 

патология

 

 

 

 

 

 

патология

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Угнетение дыха-

 

 

 

 

 

 

Пребывание на

 

 

 

 

 

тельного центра

 

 

 

 

 

 

высокогорье

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Травма грудной

 

 

 

 

 

 

Гиперметаболизм

 

 

 

 

 

клетки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отравление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Асфиксия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

салицилатами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушение

 

 

 

 

 

 

Прямая стимуляция

 

 

 

 

 

нейромышечной

 

 

 

 

 

 

дыхательного центра

 

 

 

 

 

передачи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лабораторно:

 

Лабораторно:

 

 

 

 

раСО2 > 40 мм.рт.ст, рН

 

раСО2 < 40 мм.рт.ст, рН >

 

 

 

 

< 7,4. Компенсаторно ↑

 

7,4. Компенсаторно

 

 

 

 

концентрация НСО3ˉ

 

концентрация НСО3ˉ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Респираторный ацидоз

 

 

 

 

 

Респираторный алкалоз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИВЛ при раСО2> 50-60

 

 

 

 

Седация, оксигенотера-

 

 

 

 

мм.рт.ст.

 

 

 

 

пия, нормализация пара-

 

 

 

 

Лечение основного

 

 

 

 

метров ИВЛ. Лечение

 

 

 

 

заболевания

 

 

 

 

основного заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нарушения метаболизма

Снижение концентрации бикарбоната плазмы крови

Кетоацидоз, лактатацидоз

Острая и хроническая почечная недостаточность

Отравление этиленгликолем, салицилатами, метанолом

Голодание

Диарея, дренирование желчи

и секрета поджелудочной железы

Лабораторно:

НСО3ˉ< 24 мэкв/л, рН < 7,4 Компенсаторно раСО2

Повышение концентрации бикарбоната плазмы крови

Потеря желудочного секрета

Гипокалиемия, гиповоле-

мия, гиперкальциемия

Длительное применение петлевых и тиазидных диуретиков

Избыток

минералокортикоидов

Лабораторно:

НСО3ˉ > 24 мэкв/л, рН > 7,4 Компенсаторно ↑ раСО2

 

Метаболический ацидоз

 

 

 

Метаболический алкалоз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Инфузия гидрокарбоната натрия,

 

Восполнение дефицита ОЦК,

коррекция уровня калия,

 

натрия, калия, хлора, магния,

механическая вентиляция легких.

 

подкисляющие средства. Лечение

Лечение основного заболевания

 

основного заболевания

 

 

 

 

 

 

 

57

Приложение 8 Алгоритм дифференциальной диагностики дисгидрий

Дисгидрии

Жажда, сухая кожа, снижение тургора кожи, сухой язык, снижение тонуса глазных яблок, снижение диуреза, АД, ЦВД, наличие патологических потер жидкости, поражение ЦНС

Избыточное поступление жидкости в организм, задержка жидкости в организме, нарушений выделительной функции почек, поражения ЦНС; повышение АД, ЦВД, наличие отеков

ДЕГИДРАТАЦИЯ

 

ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

 

 

 

 

Концентрация

 

 

Концентрация

 

Концентрация

 

 

 

Концентрация

 

 

Концентрация

 

 

 

Концентрация

 

 

Na+ в крови

 

 

Na+ в крови

 

Na+ в крови

 

 

 

Na+ в крови

 

 

Na+ в крови

 

 

 

Na+ в крови ниже

 

 

выше нормы

 

 

нормальная

 

ниже нормы

 

 

 

выше нормы

 

 

нормальная

 

 

 

нормы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гипертоническая

 

 

Изотоническая

 

 

Гипотоническая

 

 

Гипертоническая

 

 

Изотоническая

 

 

 

Гипотоническая

 

дегидратация

 

 

дегидратация

 

 

дегидратация

 

 

гипергидратация

 

 

гипергидратация

 

 

 

гипергидратация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

58

Приложение 9

Алгоритм лечения дисгидрий

Вид дисгидрии

Дегидратация

 

Гипергидратация

 

 

 

гипертоническая

изотоническая

Вводить 5% раствор глюкозы до нормализации осмолярности, потом с добавлением раствора калия хлорида (при условии восстановления диуреза)

Na(ммоль/л)-142

Деф.воды(л)=0,6 масса тела(кг) --------------------------

142

Ликвидация шока гидроксиэтилкрахмалом, потом изотонический полиионный раствор, состав которого соответствует составу потерь

Ht (л/л) - 0,45 Деф.воды(л)=0,2 масса тела(кг) --------------------------

0,45

Не вводить солевые растворы. Вводить салуретики и альбумин, изо- и гипотонические растворы глюкозы в объеме суточного диуреза; при острой почечной недостаточности - гемодиализ

Лечение основного заболевания, диуретики, безсолевая диета

гипертоническая

изотоническая

 

 

 

 

 

 

гипотоническая

 

 

Изотонический и/или гипертонический раствор натрия

 

При условии концентрации

 

гипотоническая

 

хлорида с добавлением раствора калия хлорида (при

 

натрия сыворотки крови не

 

 

 

 

условии нормального диуреза). Если Na+ сыворотки

 

выше 130 ммоль/л – диуре-

 

 

 

 

 

 

 

менее 122 ммоль/л не пытаться скомпенсировать более

 

тики, маннитол, сорбитол,

 

 

 

 

половины расчетного дефицита за первые сутки!

 

ґлюкокортикостероиды,

 

 

 

 

Деф. Na (ммоль)=0,2 масса тела(кг) (142-Na(ммоль/л))

 

потогонные внутрь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Актуальность темы.

Острая недостаточность почек и печени являются быстро прогрессирующими и опасными для жизни состояниями, которые осложняют течение множества заболеваний. Среди основных причин острой почечной недостаточности (ОПН) наиболее частыми являются шоковые состояния,

воспалительные и токсические повреждения ее паренхимы. Острая печеночная недостаточность (ОПечН) чаще осложняет течение гепатитов вирусной,

аутоиммунной, токсической природы. Развитие этих синдромов значительно отягощает течение основного заболевания и ухудшает прогноз. Поэтому врач должен уметь быстро и своевременно диагностировать развитие этих состояний, уметь провести консервативную терапию и выбрать наиболее рациональный метод эфферентной терапии.

Цели обучения.

Общая цель: уметь диагностировать острую почечную и печеночную недостаточность, оказывать неотложную помощь и определять тактику ведения больных с острой почечной и печеночной недостаточностью.

Конкретные цели

Исходный уровень знаний-умений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Уметь:

 

 

 

 

1. Собрать жалобы, анамнез,

1. Интерпретировать жалобы, анамнез,

провести

 

объективное

данные объективного исследования у

обследование

больных с острой

больных с нарушением гемодинамики,

почечной

и

печеночной

дыхания,

пищеварения,

выделения

недостаточностью.

 

(кафедры

пропедевтики

внутренней

 

 

 

медицины, общей хирургии).

 

 

 

 

 

 

 

59

2.

Составить

 

план

2.

Интерпретировать

результаты

диагностического

 

обследования

клинико-

биохимических

лабораторных

пациентов с острой почечной и

исследований,

инструментальных

печеночной

недостаточностью,

исследований

(кафедра

пропедевтики

интерпретировать

 

полученные

внутренней медицины), изменения АД,

результаты.

 

 

 

 

 

ЦВД,

диуреза

у

больных

при

 

 

 

 

 

 

 

патологических

состояниях (кафедра

 

 

 

 

 

 

 

патологической физиологии).

 

 

 

 

 

3. Классифицировать клинические

3.

Интерпретировать

гомеостатические

проявления

острой

почечной

и

функции печени и почек и механизмы их

печеночной недостаточности.

 

нарушений

(кафедра

патологической

 

 

 

 

 

 

 

физиологии).

 

 

 

 

 

 

 

4. Установить предварительный

4. Интерпретировать механизм действия и

диагноз

острой

почечной

и

показания

 

к

 

применению

печеночной

недостаточности,

фармакологических средств для оказания

оказать

неотложную помощь

и

неотложной помощи больным с острой

определять

тактику

ведения

почечной

 

и

 

печеночной

больных с ОПН и ОПеН в

недостаточностью

 

(кафедра

зависимости

от

установленного

фармакологии).

 

 

 

 

диагноза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Объяснить принципы и выбор

5.

Интерпретировать

сущность

метода

метода

эфферентной

терапии

диализа

 

(кафедра

 

биохимии),

больных с острой почечной и

перитонеального диализа (кафедра общей

печеночной недостаточностью.

 

хирургии),

 

сорбции

(кафедра

 

 

 

 

 

 

 

медицинской физики).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задачи для проверки исходного уровня.

Задание 1.

60