Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Анестезиология и интенсивная терапия_методические указания

.pdf
Скачиваний:
131
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
3.29 Mб
Скачать

определяют лечебные мероприятия осмотренных больных. При отсутствии тематических больных анализируют копии историй болезни, решают ситуационные задачи. Ход курации и ответы студентов контролируются преподавателем.

В учебной комнате студенты вместе с преподавателем обсуждают результаты осмотра, допущенные ими ошибки. После этого студенты проходят тестовый контроль. В конце подводятся итоги работы, и студенты получают оценки своей работы на занятии.

161

 

 

Приложение 43.

Граф логической структуры темы "Острые нарушения кровообращения"

 

Острые нарушения кровообращения

Жалобы, анамнез

Вероятность выявления основного заболевания

 

 

заболевания

Оценка эффективности проводимой ранее терапии

 

Клинические

Оценка дыхания, кровообращения, сознания,

выделения

 

проявления, оценка

 

 

макро- и

Состояние кожных покровов, температура

микроциркуляции

 

 

 

Аускультативная картина легких, сердца

 

 

Острая сердечная

Диагностика вида

Электрокардио

недостаточность

 

графия, газы

 

острого нарушения

 

крови,

Острая сосудистая

гемодинамики,

неотложная

параметры

недостаточность

помощь

центральной

 

гемодинамики

 

 

 

 

 

Гиповолемия

 

Быстрейшая коррекция выявленных нарушений

 

Клинико-биохимические анализы крови, мочи,

Лабораторное,

электролиты, лактат, тропонин, С-реактивный белок

 

 

инструментальное

 

 

обследование

Показатели системного транспорта кислорода

 

 

 

Рентгенография ОГК, УЗИ, эхокардиография

 

Причины острой сердечной недостаточности:

 

аритмии, ишемическая болезнь сердца, гипертонии-

 

ческая болезнь, декомпенсация сердечных пороков,

Определение

миокардитов, несердечные провоцирующие факторы

 

 

предварительного

 

 

диагноза

Причины гиповолемии

 

Причины сосудистой недостаточности

Выбор соответствующей тактики ведения,

 

контроль проводимой терапии

 

 

162

 

Приложение 44. Алгоритм неотложной помощи при брадиаритмии

Нарушение гемодинамики, ассоциировананое с брадиаритмией

Ингаляция кислорода, пункция вены, регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Наличие неблагоприятных признаков:

-Систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.

-ЧСС менее 40 в 1 мин.

-Желудочковая аритмия, нарушающая АД

-Сердечная недостаточность

Да

 

Нет

 

 

 

Атропин 500 мкг внутривенно

Удовлетворительный Да ответ?

Нет

Временные меры - Атропин 500 мкг Да внутривенно до

максимальной общей дозы 3 мг

-Адреналин 2-10 мкг в минуту

-Альтернативные лекарства* ИЛИ

-Чрезкожная

кардиостимуляция

Консультация кардиолога

Есть ли риск асистолии?

-Ранее перенесенные асистолии

-атриовентрикулярная блокада типа Мобитц II

-Полный сердечный блок с широкими QRS

-Желудочковая пауза более 3 секунд

Нет

Наблюдение

* Альтернативные лекарства (аминофиллин, изопреналин, дофамин, глюкагон (при передозировке β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов), гликопирролат может быть использован вместо атропина)

163

164

Приложение 45. Алгоритм неотложной помощи при тахиаритмии

Диагностирована тахиаритмия

Поддержка АВС: кислород, пункция вены Мониторинг ЭКГ, АД, SpO2

Запись ЭКГ в 12 отведениях, если возможно, если невозможно – регистрация ритмограммы Диагностика и лечение устранимой причины

Нестабильный

Синхронизированная кардиоверсия (при седации или общей анестезией)

Амиодарон 300 мг внутривенно за 10-20 минут и повторить кардиоверсию, сопровождая амиодароном 900 мг в течение 24 часов

Стабилен ли пациент? Признаки нестабильности:

1.Снижение уровня сознания

2.Боль в груди

3.Систолическое АД менее 90 мм рт.ст. (частота редко бывает меньше 150 в 1 мин.)

4.Сердечная недостаточность

Стабильный

Оценка комплекса QRS: широкий (более 0,12 сек.) или узкий (менее 0,12 сек)

165

Широкий QRS

Являются ли широкие QRS регулярными?

Нерегулярные

Консультация

кардиолога

Возможны

-фибрилляция предсердий с блоком ножки пучка Гиса (лечение как при узком комплексе)

-ранее

существовавшая

фибрилляция

предсердий (рассмотреть амиодарон)

-политопная

желудочковая тахикардия («пируэт», сульфат магния 2 г в течение 10 минут)

Регулярные

Если желудочковая тахикардия (или неизвестный ритм) - амиодарон 300 мг внутривенно за 2060 минут, потом 900 мг за 24 часа

Если ранее была признана наджелудочковая тахикардия с блоком ножек пучка Гиса:

- аденозин как для тахикардии с регулярными узкими комплексами

Продолжение приложения 45.

Узкий QRS

Являются ли узкие QRS регулярными?

Регулярные

Применение вагусных маневров Аденозин 6 мг быстро

внутривенным болюсом Если неэффективно, ввести 12 мг Если снова

неэффективно, ввести еще 12 мг Постоянный мониторинг ЭКГ

Нормальный синусовый ритм восстановлен?

Да

Нерегулярные

Нерегулярная тахикардия с узким комплексом Возможна фибрилляция предсердий

Контроль частоты ( -блокаторы, дигоксин, дилтиазем внутривенно)

Если начало более 48 часов назад, рассмотреть амиодарон 300 мг внутривенно за 20-60 минут, потом 900 мг за 24 часа

 

 

Консультация

Нет

 

 

кардиолога

 

 

 

 

 

Возможно трепетание предсердий

Возможна пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия:

-Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

-При рецидивировании рассмотреть выбор антиаритмической терапии

ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Актуальность темы.

Острая недостаточность кровообращения является тяжелым осложнением различных патологических процессов и одной из наиболее частых причин летальности больных в отделениях интенсивной терапии. Это процесс гипоперфузии, неадекватной оксигенации и гипоксии тканей в результате нарушений системной гемодинамики и микроциркуляции. При этом индивидуальные черты этиологии того или иного вида шока практически уходят на второй план. Поскольку все процессы жизнедеятельности организма являются энергоёмкими, а гипоксия резко снижает синтез АТФ, при шоке изменяется направленность метаболических реакций и резко снижается продукция энергии в клетках, что приводит к их гибели.

Основными причинами гиповолемического шока являются кровотечения и плазмопотеря. Травматический шок представляет собой сочетание острой гиповолемии, приводящей к нарушению перфузии и гипоксии тканей,

патологической импульсации из места повреждения и интоксикации за счет присоединения инфекции. Такой же картиной представлен и ожоговый шок,

однако за счет значительно большей площади повреждения и вероятности ее инфицирования, раннего поражения дыхательной системы вследствие вдыхания продуктов горения, прогноз при этой патологии значительно ухудшается. Широкая распространенность сепсиса и септического шока обусловлены снижением сопротивляемости организма человека в силу социальных, технологических и экологических причин, некоторым отставанием существующей антибактериальной терапии от скорости трансформации микроорганизмов. Рост частоты анафилактических шоков, наиболее быстро развивающихся, связан с усилением аллергизации населения и увеличением количества потенциальных аллергенов среди предметов повседневного применения. Черепно-мозговые травмы, политравмы, синдром длительного

166

сдавления могут встречаться в промышленности, строительстве, спорте,

особенно экстремальном, транспорте в виде несчастных случаев и производственных травм. Поражение электрическим током возможно при любом контакте с ним и нарушении правил техники безопасности или их незнании, особенно у детей. Врач любой специальности должен владеть навыками диагностики и оказания адекватной неотложной помощи при этих критических состояниях, так как именно это обеспечивает спасение жизни больному.

Цели обучения.

Общая цель: уметь диагностировать шоковые состояния, тяжелую черепно-мозговую травму (ЧМТ), политравму, синдром длительного сдавления,

электротравму, оказывать неотложную помощь и определять тактику ведения больных с различными видами шока (геморрагическим, травматическим,

ожоговым, анафилактическим, септическим), тяжелой ЧМТ, политравме,

синдроме длительного сдавления, электротравме.

Конкретные цели

Исходный уровень знаний-умений

 

 

 

 

 

 

Уметь:

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Собрать жалобы, анамнез,

1.

Интерпретировать

жалобы,

провести объективное обследование

особенности

анамнеза,

данных

у больных и распознать синдром

объективного

исследования

у

шока.

больных

с

патологией

 

кровообращения,

дыхания,

 

выделения (кафедра пропедевтики

 

внутренней медицины).

 

 

 

 

 

 

 

 

167

2.

Классифицировать

 

и

 

2.

Интерпретировать

 

 

системные

дифференцировать

на основании

 

отношения

 

 

макро-

 

и

неотложных

клинических

и

 

микроциркуляции в норме и при

инструментальных

исследований

 

патологических состояниях (кафедра

различные виды шока, оказать

 

патологической

 

физиологии),

неотложную помощь.

 

 

 

интерпретировать

патогенез

шока

 

 

 

 

 

 

 

(кафедра

 

 

патологической

 

 

 

 

 

 

 

физиологии),

оказывать

первичную

 

 

 

 

 

 

 

экстренную

 

 

помощь

 

при

 

 

 

 

 

 

 

заболеваниях

внутренних

органов,

 

 

 

 

 

 

 

осложненных

 

 

 

неотложным

 

 

 

 

 

 

 

состоянием

 

(кафедры

 

внутренней

 

 

 

 

 

 

 

медицины, хирургии).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Составить план обследования,

 

3.

Интерпретировать

 

результаты

интерпретировать его результаты у

 

лабораторных

и

инструментальных

пациентов с

различными

видами

 

исследований

системы

дыхания,

шока.

 

 

 

 

 

 

кровообращения,

 

 

 

гемостаза,

 

 

 

 

 

 

 

выделения

(кафедра

пропедевтики

 

 

 

 

 

 

 

внутренней

медицины),

результаты

 

 

 

 

 

 

 

микробиологического

исследования

 

 

 

 

 

 

 

(кафедра

 

 

микробиологии,

 

 

 

 

 

 

 

вирусологии и эпидемиологии).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Установить

предварительный

 

4.

Интерпретировать

 

 

механизм

диагноз

и

определить

тактику

 

действия и показания к применению

интенсивной

терапии

 

при

 

фармакологических

 

 

средств,

различных видах шока.

 

 

 

используемых

у

больных

при

 

 

 

 

 

 

 

заболеваниях

сердечно-сосудистой

 

 

 

 

 

 

 

системы (кафедра фармакологии).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

168

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Определить особенности течения

5. Интерпретировать

механизмы

и интенсивной терапии при тяжелой

повреждения при ЧМТ, действии

ЧМТ,

политравме,

синдроме

электричества, политравме, синдроме

длительного

сдавления,

длительного сдавления

(кафедра

электротравме.

 

патологической физиологии).

 

 

 

 

 

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задачи для проверки исходного уровня.

Задание 1.

При осмотре пациентки 58 лет, нормостенического телосложения,

находящейся в отделении интенсивной терапии, консультант определил верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой срединно-ключичной линии. Как трактовать такой результат?

A.Норма

B.Аортальный стеноз

C.Гипертрофия правого желудочка

D.Левосторонний пневмоторакс

E.Правосторонний экссудативный плеврит

Задание 2.

У больного 30 лет после автодорожной аварии появились жалобы на резкую одышку, кашель с кровью. Объективно: эмфизема в области грудной клетки, живота, шеи справа. Аускультативно: справа дыхание не проводится.

ЧСС 130 уд. в минуту, АД 80/60 мм рт. ст., ЧД 30 в минуту. В крови гематокрит

0,27 л/л, гемоглобин 90 г/л. Что является неотложной помощью в данной ситуации?

A.Срочная ИВЛ

B.Дофамин 2-5 мкг/кг/хв., эритроцитарная масса

C.Коллоиды, эритроцитарная масса, кристаллоиды

D.Дренаж по Бюлау справа

169

E. Оксигенация 100% кислородом

Задание 3.

Для контроля правильности инфузионной терапии у пациента 20 лет без сопутствующей патологии врач планирует оценить конечно-диастолический объем левого желудочка. По какому из перечисленных критериев ниже можно исследовать этот параметр?

A.Общее периферическое сосудистое сопротивление

B.Давление заклинивания легочных капилляров

C.Центральное венозное давление

D.Сатурация гемоглобина кислородом

E.Величина коронарного кровотока

Задание 4.

У пациента 40 лет после употребления красного вина развились артериальная гипотензия, экспираторная одышка, высыпания по типу крапивницы на лице и внутренней поверхности предплечий. Для оказания помощи применен адреналин. Какое преимущество имеет адреналин перед другими вазопрессорами в этой ситуации?

A.Комбинированный α- и β-адреномиметический эффект

B.Селективный центральный α-адреномиметический эффект

C.Селективный периферический α-адреномиметический эффект

D.Удобство дозирования

E.Способность улучшать кровоток печени и почек

Задание 5.

Пациент 38 лет, электрик, при ремонте электропроводки коснулся рукой металлического провода и получил электротравму. На коже появились следы металлизации. Какой эффект действия тока обусловил их появление?

A.Тепловой

B.Механический

C.Электролитический

170