4. Данные дополнительных методов обследования.
У больных с острым инфарктом мозга нередко отмечается активация сварачильной системы крови и повышения агрегации тромбоцитов и эритроцитов.
|
ЕЕГ при инфаркте мозга часто обнаруживает асимметрию и фокус патологической активности. УЗДГ позволяет диагностировать окклюзии и выражены стенозы сонных и позвоночных артерий. Компютерная томография дает возможность обнаружить сниженную плотность паренхимы мозга в зоне инфаркта (очаг темного цвета). |
|
|
Большее значение для диагностики ишемического инсульта имеет МРТ, которая позволяет визуализировать поражение мозга в первые часы заболевания, очага очень малых размеров.
ІІІ. Дифференциальная диагностика ишемического инсульта проводится с другими острыми расстройствами мозгового кровообращения (паренхиматозное и субарахноидальное кровоизлияние), с опухолями головного мозга, с псевдоинсультом, который развивается на фоне тяжелых соматических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, пневмония, острая алкогольная интоксикация, декомпенсация сахарного диабета, почечная и печеночная недостаточность.
При дифференциации с псевдоинсультом следует помнить, что при тяжелых соматических состояниях преобладает именно соматическая симптоматика, иногда полиорганная недостаточность, а неврологическая симптоматика характеризуется нечеткой очаговой симптоматикой, которая не отвечает сосудистому бассейну.
ІV. Осложнение заболевания. Наиболее частыми осложнениями геморрагического (значительно реже ишемического) инсульта является:
а) отек мозга с развитием вторичного ствольного синдрома
б) прорыв крови в желудочки (при геморрагическом инсульте).
При таком прогредиентном варианте хода инсульта у больного появляются прогрессирующие расстройства дыхания, сердечной деятельности, сознания, газодвигательные расстройства, изменения мішечного тонуса по типу горметонии, децеребрационная ригидность, выражены вегетативные расстройства (тахикардия, тахипное, гипертермия).
Основными осложнениями субарахноидального кровоизлияния есть:
а) окклюзионная гидроцефалия в результате нарушения ликвороциркуляции
б) ишемические расстройства в результате вазоспазму
в) повторное субарахноидальное кровоизлияние
г) острый отек мозга.
V. Тактика лечения острых расстройств мозгового кровообращения.
Современные подходы к лечению мозгового инсульта предусматривают максимально быструю госпитализацию. Большинство больных геморрагическим и ишемическим инсультами подлежат госпитализации в специализированное нейрососудистые или неврологические отделение городской (районной) больницы.
При нарушении жизненно важных функций - в реанимационное отделение, при суб- и епидуральних, а также внутримозговых гематомах – в нейрохирургическое. Транспортировки осуществляют на носилках в положении, лежа, а больных с геморрагическим инсультом - с немного поднятым главным концом туловища. По пути к стационару осуществляют комплекс мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций организма.
Терапия мозговых инсультов предусматривает комплекс лечебных мероприятий неотложной помощи (недифференцирована терапия) и дифференцировано лечение.
Недифференциированная терапия включает мероприятия, направленные на:
1) лечение сердечно-сосудистых расстройств; (При значительном повышении артериального давления применяют антигипертензивные средства, достигая снижения его к привычным для больного величинам. С этой целью используют клофелин в/в или в/м 1,5-3 мл 0,01 % раствору, дибазол в/в 3-4 мл 1 % раствору, дроперидол 0,25 % - 1 мл в/в, рауседил 0,1 % 1-2 мл в/м или в/в. При выраженной и стойкой гипертензии – ганглиоблокатори: бензогексоний (1-2 мл 2,5 % раствору в/м), пентамин (0,5-1 мл 5 % раствору в/в крапельно или в/м). Гипотензивную терапию следует проводить осторожно, поддерживая АД на оптимальном для каждого больного. При резком снижении АД назначают внутривенно крапельно глюкокортикоиды (дексаметазон дозой 4-8 мг, преднизолон дозой 50-120 мг), адреномиметики (эфедрин, метазон, дофамин), кофеин – бензонат натрию. При послаблении деятельности сердца вводят в/в строфантин дозой 0,5-1 мл 0,05 % раствору или коргликон дозой 0,5-1 мл 0,06 % раствору, кордиамин дозой 1-2 мл в/м или сульфокамфокаин дозой 2 мл подкожно. При нарушениях сердечного ритма назначают антиаритмичные препараты.
2) лечение дыхательной недостаточности (активная оксигенотерапия (через носовой катетер, маску). У больных с нарушением сознания принимают меры для поддержания проходности дыхательных путей (отсос слизи, введения воздуховода при наличии тризму – роторасширитель и др). При острой недостаточности дыхания показана интубация трахеи и перевода больного искусственной вентиляцией легких. При сопутствующем отеке легких дают вдыхать кислород с парами этилового спирта (30 % раствор) через кислородный ингалятор , наркозный аппарат или аппарат Бобровая (длительность процедуры 20-30 хв.). На нижние конечности накладывают жгуты, больному предоставляют повышенное положение, поднимают главный конец кровати. Вводят 2 мл 1 % раствору фуросемиду в/в или в/м, 2 мл 1 % раствору димедрола или 1-2 мл 2 % раствору супрастина; при отсутствии выраженной тахикардии – 2 мл 0,1 % раствору атропина сульфата подкожно или в/м. Назначать стимуляторы дыхания нецелесообразно потому, что они часто приводят к истощению дыхательного центра).
3) поддержку нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, осмолярности крови у больных, которые находятся в коматозном состоянии (больному вводят 2-2,5 литра жидкости парентеральный на протяжении суток в 2-4 приема: 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-локка, при ацидозе – 4 % раствор соды, трисамин).
4) лечение отека мозга (протиотечные средства следует назначать через 2 часа по окончании введения корректоров водно-электролитного баланса. Из лекарственных средств, которые снижают внутричерепное давление, а также уменьшают отек мозга применяют гипертонические (осмотические) диуретики (манит, манитол), салуретики (фуросемид, лазикс), кортикостероидние гормоны (дексаметазон, помнить, что препарат не следует назначать при высоком АД, сахарном диабете, язвенной болезни), альбумин, а также еуфилин и диакарб.)
5) борьбу с гипертермиею (при повышении температуры тела к 40оС и выше назначают реопирин 5 мл, 2-3 мл 50 % раствору аналгина, аспизол (О,5 грамма). Для уменьшения выраженности вегетативных нарушений в/м вводят сибазон, галоперидол, димедрол).
6) улучшение церебрального метаболизма (ноотропние препараты: пирацетам 20 % 5-10 мл на сутки, церебролизин по 5 мл 2-3 разы в сутки, инстенон по 2 мл, актовегин по 2-10 мл в/в крапельно на 5 % растворе глюкозы.
Дифференцировано лечение геморрагического инсульта (ГИ)
Основные направления лечения:
1. Снижение АД при значительном его повышении (используют клофелин, бетаадреноблокатори (изоптин, анаприлин), антагонисты кальция (нифедипин, адалат), ингибиторы ангиотензинконвертуючого фермента (капотен, еналаприл, ретитек, ренаприл). При резко повышенном АД используют ганглиоблокатори: пентамин 5 % 1,0, бензогексоний 1 мл 2,5 % раствора, арфонид 5 мл 5 % раствора в/в крапельно на изотоническом растворе NaCl).
2. Ликвидация отека мозга и понижения внутричерепного давления
3. Повышение коагулирующих свойств крови и уменьшения проницаемости сосудистой стенки (для повышения сварачивания крови применяют кальцию хлорид или глюконат 10-20 мл 10 % в/в, викасол 1-2 мл 1 % в/м, аскорбиновую кислоту 2-5 мл 5-10 % в/м; Для снижения фибринолитичной активности крови используют антифибринолитичиские средства: епсилонаминокапронову кислоту (ЕАКК) или транексамову кислоту (ПАПОК). ЕАКК вводят по 100 мл 5 % раствору 1-2 разы в сутки в/в крапельно 5-7 дней. После этого ЕАКК дают больному пероральный по 3 грамма через 3-4 часа до 3 недель. ПАПОК вводят также крапельно в/в в дозе 6-10 граммов на сутки по той же методике что и ЕАКК. Для лечения декомпенсованого фибринолиза назначают ингибиторы фибринолиза и протеолитических ферментов: трасилол (по 20-30 жал ОД в/в крапельно в 250 мл физраствора), контрикал, гордокс (в/в крапельно в дозе 5 жал ОД, через день дозу можно увеличить до 10-20 жал ОД). Для снижения проницаемости сосудистой стенки, нормализации микроциркуляции назначают етамзилат натрию (дицинон) в дозе по 2 мл 12,5 % раствору 2-3 разы в день 10 дней, потом – по 2 таблетки (0,25 в каждой) в день. С этой же целью дают аскорутин, рутамин (1 мл в/м 1-2 разы в сутки).
4. Предупреждение и лечение спазма мозговых сосудов (назначают антагонисты кальция: нимодипин (нимотоп); нифедипин, никардипин, адалат. Наиболее активным является нимотоп. Его вводят в/в крапельно в дозе 15 мкг/кг веса на сутки, вливание длится 5-6 часов, обьем перфузии до 1000 мл. Через 5-7 дней нимотоп назначается по 60 мг через 4 часа пероральный в течение 7-10 дней).
5. Нормализация вегетативных функций и предупреждение осложнений
6. Борьба с гипоксией и расстройствами метаболизма мозга.
7. Симптоматическое лечение:
При интенсивной головной боли вводят баралгин по 5 мл в/в, смесь анальгина (4 мл 50 % раствору) 1 мл 1 % димедролу и новокаину 5 мл 0,5 % раствору, промедол, морфилон, трамадол. При рвоте вводят галоперидол в дозе 1-2 мл 0,5 % раствору или дроперидол 1 мл 0,25 % раствору. При судорогах назначают сибазон 2-4 мл 0,5 % раствору, оксибутират натрию по 10 мл 20 % раствору в/в.
Хирургическое лечение кровоизлияния проводится при латеральных и лобарных гематомах, обьемом до 100 мл. При субарахноидальном кровоизлиянии из аневризм показано хирургическое лечение (емболизация и баллонирования). Оптимальные сроки операции: первые 48 часов или вторую неделю.
В восстановительном периоде кровоизлияния назначают ноотропи (церебролизин по 5 мл 2-3 разы в день, пирацетам по 10 мл 20 % раствору, инстенон по 2 мл, актовегин по 2 мл дважды за сутки, массаж, ЛФК, занятие с логопедом.
Дифференцировано лечение ишемического инсульту
Лечебные мероприятия при ишемическом инсульте направляют на:
1) своевременное и адекватное возобновление кровотока в зоне ишемического нарушения (с целью растворения тромба и возобновления кровотока в зоне ишемии в первые 6 часов ишемического инсульта применяют – актилазу (100 мг в/в в течение 3 часов). Препарат стимулирует фибринолиз только в зоне тромба и не активирует его в общем кровотоке. Из антиагрегантив наиболее широко применяются пентоксифилин (трентал), сермион, тиклид, ацетилсалицилова кислота, дипиридамол (курантил).
2) коррекцию реологичных и коагуляционных свойств крови, улучшения микроциркуляции и коллатерального кровообращения (С целью улучшения мозгового кровотока путем нормализации реологическых свойств крови используется метод гемодилюции (вводят реополиглюкин в течение первых 5-7 дней из расчета 10 мл/кг массы тела). Из антикоагулянтов целесообразно назначать гепарин дозой 5000-10000 ОД в/в крапельно, а на второй день в возлепупочной участок подкожно дозой 5000 ОД 4 разы в сутки в течение 5-7 дней; потом дозой 2500 ОД 4 разы в сутки в течение 3-4 дней. Более эффективный является препаратом фраксипарин – низкомолекулярной фракцией гепарину. Лечения гепарином проводят к увеличению времени свертывание крови в 2,5 разы. За 1-2 дня до склонения гепарину назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан, синкумар).
3) предупреждение каскадных нарушений церебрального метаболизма на разных этапах формирования инфаркта мозга (для улучшения перфузийного давления в сосудах ишемической “полутени” назначают кавинтон дозой 20 мг в/в крапельно в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и пероральный дозой 1 таблетка трижды на сутки. Назначают блокатори кальциевых каналов, в частности, нимодипин (нимотоп), никардипин, которые благоприятно влияют на метаболизм нейронов в зоне ишемической “полутени”, а также увеличивают кровоток в пораженном полушарии за счет перераспределения крови из участков гиперперфузии в зону ишемии).
4) уменьшение отека мозга (назначают еуфилин по 10 мл 2,4 % раствору в 10 мл 40 % раствору глюкозы, фуросемид 40-60 мг, манитол 100-200 мл 15 % раствору, альбумин человеческой сыворотки 50-100 мл 5 % раствору в/в крапельно, антигистаминные средства (супрастин, димедрол дозой 2 мл 1 % раствору в/м), дексаметазон (16-32 мг на сутки в/в крапельно).
5) повышение порога стойкости мозговой ткани к гипоксии и ишемии. (применяют антиоксиданты: альфа-токоферол, ацетат (витамин Е) дозой 1 мл в/м, липоевую кислоту, емоксипин, которые тормозят процесс перекисного окисления липидов в очаге ишемии. Для улучшения метаболизма нейронов назначают кранасилол дозой 100 мг в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, пирацетам (ноотропил) дозой 10-20 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в крапельно, церебролизин дозой 5 мл в/м или в/в, инстенон по 2 мл в/м, цераксон 1000 мг дважды на время в/в крап..
В комплексном лечении ишемического инсульта применяется также гипербарическая оксигенация, особенно в первые дни после его развития. В последнее время проводят хирургическое лечение ишемических нарушений мозгового кровообращения при наличии патологии магистральных сосудов головы (закупорка, стеноз, патологическая извилистость). Нейрохирургическое лечение может осуществляться на стадии самого инсульта или непосредственно после него.
В восстановительном периоде инсульта больным назначают массаж парализованных конечностей, лечебную физкультуру, продолжают давать ноотропы, антисклеротические, гипотензивные препараты, сердечные гликозиды и тому подобное. Для снижения мишечного тонуса назначают миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклофен). Для нормализации потерянных функций больным назначают биостимуляторы (алоэ, ФИБС, плазмол, стекловидное тело), витамины группы В, никотиновую кислоту, АТФ, прозерин. Для больных с расстройствами языка необходимы занятия с логопедом. Из физиотерапевтических методов используют электростимуляцию парализованных конечностей, а через 2-3 месяца после инсульта – теплые ванны.