Лекция №1

Тема лекции: Сосудистые заболевания головного и спинного мозга.

 Основные вопросы:

1.  Определение. Эпидемиология: распространенность, частота.

2.  Классификация инсультов.

3.  Этиология

4.  Патогенез, патоморфология

5.  Клиника, диагностика

6.  Лечение инсультов: недифференцированное, дифференцированное.

7.  Прогноз, профилактика инсультов.

Определение

  Инсульт (insultus – удар) – острое нарушение мозгового кровообращения, которое сопровождается структурными изменениями в ткани мозга и стойкими органическими симптомами, что содержатся свыше суток.

Геморрагический инсульт -   это кровоизлияние. В зависимости от локализации кровоизлияния геморрагические инсульты разделяют на:

1.  паренхиматозные (кровоизлияние в мозг)

2.  оболочковые (кровоизлияние в оболочки)

а) подпаутинные (субарахноидальный)

б) епи- и субдуральний

3.  совмещенные

а) субарахноидально-паренхиматозный

б) паренхиматозно-субарахноидальный

в) паренхиматозно-желудочковый

г) желудочковый.

Этиология.

  Наиболее частыми причинами кровоизлияния в мозг является:

1.  Гипертоническая болезнь

2.  Симптоматическая артериальная гипертензия (при заболеваниях почек, при системных сосудистых процессах, таких, как узелковый периартериит, красная волчанка, при аденоме гипофиза и др.)

3.  Врождены артериальные и артериовенозные мальформации (ангиомы, аневризмы)

4.  Болезни крови (лейкозы, полицитения и др.)

5.  Церебральный атеросклероз

6.  Интоксикации, которые сопровождаются геморрагическими диатезами (уремия, сепсис).

Клиника.

Кровоизлияние начинается внезапно, чаще днем, во время физической или эмоциональной нагрузки, в период активной деятельности больного. Век больных, как правило, молодой. В анамнезе – причинные факторы. Предвестники бывают редко – в виде головной боли, головокружения.

Для кровоизлияния характерные 2 группы симптомов: общемозговые и очаговые, причем первые выражены и преобладают над вторыми.

К общемозговым относятся: резкая головная боль, рвота (иногда многоразовая), расстройства сознания - от оглушения к глубокой атонической комы.

При определении глубины расстройств сознания обращается внимание на возможность контакта с больным, выполнение им простых инструкций, возможность сообщить анамнестические данные, критичность к своему состоянию, ориентация во времени и пространстве и тому подобное.

Иногда в начале кровоизлияния отмечается сопор, который через несколько часов может перейти в кому. Кома характеризуется глубоким расстройством сознания в сочетании с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Больной при этом не реагирует на уколы, прикосновение, звуки.

При атонической коме теряются все рефлексы, резко падает АД, резко нарушается дыхание. При развитии комы реакция на раздражители отсутствует, глаза закрыты, рот полуоткрыт, лицо гиперемированое, губы синюшные, отмечается пульсация сосудов на шее, дыхание может быть хриплым, стерторозным и периодическим по типу Чейна-Стокса с затрудненым вдохом или выдохом, разноамплитудным, резким; кожа холодная, пульс напряжен, замедленный, АД в большинстве случаев повышенный, температура тела в первые сутки нормальна, а через 24 часа повышенная. Больной лежит на спине. Все мышцы расслаблены. Зрачки часто бывают измененные по величине (иногда шире на стороне кровоизлияния), могут быть “плавающие” или маятникообразные движения и незначительное расхождение глазных яблок; иногда отведение глаз в сторону (парез взгляда). Угол рта опущен, щека отдувается на стороне паралича (симптом “паруса”). На стороне, противоположной очагу, часто оказываются симптомы гемиплегии: ротована наружу ступня, поднятая рука падает как плетка, выраженная гипотония мишц, сухожильные и периостальные рефлексы снижены, появляется рефлекс Бабинского. Нередко отмечаются менингеальные симптомы, рвота, расстройства глотания. Задержка мочи или непроизвольный мочепуск. Могут отмечаться автоматизированная жестикуляция на стороне очага. При раздражении коры головного мозга возникают эпилептические припадки. Массивное полушарное кровоизлияние нередко осложняется вторичным ствольным синдромом. Он проявляется прогрессирующими расстройствами дыхания, сердечной деятельности, сознания, глазодвигательными нарушениями, изменениями мышечного тонуса по типу горметонии (периодические тонические сокращения с резким повышением тонуса в верхних и нижних конечностях) и децеребральной ригидности, вегетативными расстройствами (потливость, тахикардия, гипертермия).

Частым осложнением кровоизлияния в вещество мозга является прорыв крови в желудочки, что сопровождается резким ухудшением состояния больного, гипертермией, нарушением дыхания, горметонией. Горметония (с-м Давиденкова), если она преобладает в разгибателях, имеет сходство с децеребральною ригидностью, которое наблюдается не только при прорыве крови в желудочки, но и при поражении верхних отделов ствола.

При кровоизлиянии в правое полушарие могут наблюдаться автоматизированные движения – насильственные движения в непарализованных конечностях (паракинезы).

Сторона очага – анизокория, скул. Феномен Бехтерева, боль тригеминальних и окципитальних точек, автоматические движения, паралич взгляда.

Сторона паралича – позитивная проба Баре, гипотония, гипорефлексия, патологические синдромы, ротованая ступня, парусит щека, опущен угол рта.

Исход. Состояние больных с кровоизлиянием в мозг очень тяжелый, отмечается высокая летальность(от 70 до 95 %). До 40-45 % больных из этого количества умирает в первые сутки, остальные – на 3-5 сутки.

Причиной смерти является сжатие мозгового ствола в связи с отеком мозга и массивный прорыв крови в желудочки с поражением жизненно важных центров. При благоприятном ходе больные выходят из коматозного состояния, постепенно сознание возобновляется, появляются рефлексы, регрессируют общемозговые симптомы, больные начинают глотать и позже постепенно возобновляются движения, чувствительность, речь.

Диагностика.

          Диагноз кровоизлияния выставляется без трудностей, когда болезнь начинается остро с нарушения сознания на фоне высокого артериального давления и при этом оказываются очаговые симптомы. Если же кровоизлияние начинается постепенно без расстройств сознания, то диагностировать его несколько тяжелее. В таких случаях имеет значение инструментальное и лабораторное исследование. В крови обнаруживают лейкоцитоз и относительную лимфопению, гипергликемию до 8-10 ммоль/л. В ликворе, который вытекает во время люмбальной пункции под повышенным давлением, обнаруживают эритроциты. На глазном дне – кровоизлияние в сетчатку, гипертоническая ангиоретинопатия, симптомы Салюса.

При ехоенцефалоскопии наблюдается смещение срединных структур на 6-7 мм в сторону противоположной очагу. Ангиография дает возможность верифицировать аневризму, смещение мозговых сосудов, определить “безсосудистые” зоны. При КТ и МРТ обнаруживают очаги повышенной плотности паренхимы мозга (белого цвета).

Дифференциальная диагностика: Ишемический инсульт (тромбемболическый ), епистатус, кома уремии, диабетическая кома, травматическое кровоизлияние, опухоль мозга с кровоизлиянием у нее.