Приоритеты и цели терапии

Существуют четыре основные фазы лечения шока, и терапевтические цели и мониторинг должны быть приспособлены к этим фазам.

В первой фазе – спасения – целью терапии является достижение минимального артериального давления и сердечного выброса, пригодного для непосредственно выживания. Требуется минимальный мониторинг, в большинстве случаев, инвазивный мониторинг ограничен артериальным и центральным венозным катетером. Жизнеспасающие процедуры (хирургия травмы, дренирование перикарда, реваскуляризация острого инфаркта миокарда, антибиотики при сепсисе) необходимы для лечения причины шока.

Во второй фазе – оптимизации – целью является повышение доступности кислорода для клеток, это узкое окно возможностей целенаправленного вмешательства в гемодинамический статус. Адекватная гемодинамическая ресусцитация снижает воспаление, митохондриальную дисфункцию и активацию каспаз. Измерение SvO2 и лактата могут установить цели терапии, должен быть рассмотрен мониторинг сердечного выброса.

В третьей фазе – стабилизации – целью является предотвращение органной дисфункции, даже после достижения гемодинамической стабильности. Поставка кислорода больше не является ключевой проблемой, более важной становится поддержка органов.

В четвертой фазе – деэскалации – целью является отлучение пациента от вазоактивных агентов и способствование спонтанной полиурии или насильственного сброса жидкости с использованием диуретиков или ультрафильтрации для достижения отрицательного баланса воды.

Выводы

Циркуляторный шок ассоциирован с высокой заболеваемостью и смертностью. Установлено, что умирают от 30 до 60 процентов пациентов с септическим шоком. Смертность может быть даже выше у пациентов с кардиогенным шоком , она установлена от 60 до 90 процентов. Смертность от гиповолемического шока вариабельна и зависит от причины и длительности шока до начала лечения. Быстрая идентификация является основной, чтобы начать агрессивное лечение. Соответствующее ведение основано на хорошем понимании патофизиологических механизмов, лежащих в основе шока. Лечение должно включать коррекцию причины шока и гемодинамическую стабилизацию, в первую очередь путем инфузии жидкости и назначения вазоактивных агентов. Ответ пациента на лечение должен отслеживаться тщательной клинической оценкой и измерением уровня лактата в крови, оценка микроциркуляции может быть использована в будущем.

Литература

1. Blood Transfusoin and the Anaesthetist. AAGBI Safety Guideline. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. November 2010.

2. D. Gaieski, MD. Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach. Official reprint from UpToDate August 6, 2008

3. Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. Daniel De Backer, M.D., Ph.D. Circulatory Shock. N Engl J Med 2013; 369:1726-1734

4. John A. Myburgh, M.B., B. Ch., Ph.D., Michael G. Methen, M.D., M.B., B.S.. Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013; 369:1726-1734

5. Sibylle A. Kozek-Langenecker, Arash Afshari, Pierre Albaladejo, Cesar Aldecoa Alvarez Santullano et al. Management of Severe Perioperative Bleeding. Guidelines from the Eropean Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013; 30 : 270-382