Лейкоцитурия
Признаком лейкоцитурии считается наличие в анализе мочи более 6 лейкоцитов в поле зрения у мальчиков и более 10 лейкоцитов у девочек. При очень большом количестве лейкоцитов (пиурия) при внешнем осмотре мочи определяется ее помутнение и наличие комочков и хлопьев.
Однако при обычных анализах мочи не всегда можно выявить лейкоцитурию, поэтому в сомнительных случаях исследование проводится специальными методами, из которых наибольшее распространение получили пробы по Аддису — Каковскому и Нечипоренко. Наличие в 1 мл мочи более 2 ґ 103/мл лейкоцитов в пробе по Нечипоренко или более 4 ґ 106/сут в пробе по Аддису — Каковскому рассматривается как лейкоцитурия.
Основные причины лейкоцитурии представлены в табл. 3. Лейкоцитурия может быть истинной и ложной, когда появление лейкоцитов в моче обусловлено примесью к моче выделений из наружных половых органов при вульвовагините, баланопостите, недостаточно тщательном туалете наружных половых органов при сборе мочи для анализа. В этом случае чаще всего в анализе мочи будет указано, что лейкоциты выявляются в скоплениях.
Истинная лейкоцитурия — проявление воспалительного процесса в почках бактериальной либо абактериальной природы. Массивная лейкоцитурия практически всегда является инфекционной, умеренная лейкоцитурия (до 30–50 ґ 103/мл лейкоцитов в пробе по Нечипоренко) может быть и абактериальной.
Для разграничения двух видов почечной лейкоцитурии имеют значение бактериологическое исследование мочи, изучение качественных особенностей лейкоцитов. Так, преобладание в осадке мочи нейтрофилов характерно для бактериального воспаления, лимфоцитов — для ГН, тубулоинтерстициального нефрита. Важным критерием для уточнения генеза лейкоцитурии как проявления инфекции мочевой системы является наличие у пациента таких симптомов, как дизурия (цистит, уретрит), фебрильная лихорадка (пиелонефрит).
Цилиндрурия
Цилиндрурия — это экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой «слепок», образующийся в просвете канальцев из белка или клеточных элементов. Цилиндры имеют исключительно почечный генез, т.е. они образуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек. Все виды цилиндров хорошо выявляются и длительно сохраняются лишь в кислой моче, тогда как при щелочной реакции мочи они вообще не образуются или быстро разрушаются и в таких случаях отсутствуют либо обнаруживаются в незначительном количестве.
В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок цилиндра, различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче при всех заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией. Единичные гиалиновые цилиндры иногда могут встречаться и в моче здоровых людей, особенно после большой физической нагрузки.
Свернувшийся в просвете проксимальных отделов канальцев белок покрывается остатками (в виде зерен) погибших и распавшихся клеток эпителия, в результате образуются зернистые цилиндры.
Восковидные цилиндры образуются в просвете дистальных отделов канальцев в результате дистрофии и атрофии эпителия последних, поэтому наличие в моче восковидных цилиндров в прогностическом отношении является неблагоприятным симптомом. Эритроцитарные цилиндры могут наблюдаться в моче при выраженной гематурии различного происхождения, лейкоцитарные — при пиурии у больных с пиелонефритом.
Для диагностики мочевого синдрома показано исследование общего анализа мочи. Исследовать мочу в практике педиатра необходимо перед проведением профилактических прививок, в возрасте 1 года, при оформлении в детское дошкольное учреждение, школу, ежегодно у школьников в начале учебного года, у неорганизованных детей 1–2 раза в год, после перенесенных заболеваний (острый тонзиллит, стрептодермия, скарлатина, осложненные острые респираторные заболевания), у спортсменов 1–2 раза в год, у часто болеющих детей, при наличии хронических очагов инфекции, у детей с отягощенным семейным анамнезом по нефропатии. Широкое распространение в последние годы получила экспресс-диагностика мочи при помощи тест-полосок для определения рН, белка, глюкозы, кетонов, эритроцитов, лейкоцитов, нитритов (бактерий) в моче.
При выявлении мочевого синдрома объективное обследование ребенка должно включать пальпацию почек, перкуссию, аускультацию сердца, осмотр наружных гениталий, поясничной и надлобковой области.
При гематурии важным для планирования диагностической тактики является уточнение анамнестических данных, тщательный клинический осмотр ребенка. Уточняется связь гематурии с травмой, приемом лекарственных препаратов, чрезмерной физической нагрузкой, перенесенными накануне заболеваниями. Семейный анамнез должен включать вопросы о наличии у членов семьи гематурии, мочекаменной болезни, глухоты, хронической почечной недостаточности, кровотечений, артериальной гипертензии, поликистоза почек.
При объективном обследовании пациента особое внимание уделяют выявлению таких клинических симптомов, как отеки, артериальная гипертензия, геморрагический синдром, лихорадка, болевой синдром, дизурия и др. При наличии макрогематурии определяется ее продолжительность — в течение всего акта мочеиспускания, в начале или в конце его. Осмотр наружных половых органов может выявить связанные с гематурией признаки инфекции, травмы или инородное тело. У девочек пубертатного возраста поводом для ошибочного заключения о гематурии может стать первая скудная менструация.
Дальнейшая диагностика генеза гематурии основывается на результатах лабораторных и инструментальных методов. Наличие у ребенка макрогематурии, гематурии с протеинурией, гематурии с клиническими симптомами (дизурия, геморрагический синдром, лихорадка, болевой синдром и др.) является показанием для госпитализации в стационар.
Обследованию на уровне первичного звена медицинской помощи подлежат пациенты с изолированной микрогематурией. На первом этапе необходимо исключить менструацию, усиленные физические нагрузки, сексуальную активность, вирусные заболевания, травму. Далее проводится топическая диагностика гематурии — выяснение уровня ее возникновения в органах мочевой системы. Для разграничения гематурии из нижних мочевых путей и почечной гематурии применяют трехстаканную пробу, изучают структуру эритроцитов. Для гломерулярной гематурии характерно наличие более 80 % дисморфных (измененных) эритроцитов в мочевом осадке. Наличие эритроцитарных или гемоглобиновых цилиндров при микроскопии мочевого осадка является маркером гломерулярного источника гематурии.
У всех больных с изолированной гематурией в качестве первого метода визуализации рекомендуется УЗИ почек и мочевого пузыря. Определение уровня креатинина крови необходимо для уточнения функционального состояния почек. Если в семейном анамнезе имеются указания на нефролитиаз или в анализе мочи выявлены кристаллы кальциевых оксалатов, необходимо проведение пробы Сулковича (качественная реакция на гиперкальциурию).
При сочетании гематурии с дизурией, пиурией, бактериурией необходимо провести лечение инфекции мочевой системы. При успешных результатах лечения делают повторный анализ мочи, который должен подтвердить исчезновение гематурии.
Таким образом, прежде чем решать вопрос о необходимости применения инвазивных методов обследования у детей с изолированным мочевым синдромом, проявляющимся в виде гематурии, необходимо провести изложенное выше базисное обследование в амбулаторных условиях. Это позволит, с одной стороны, предотвратить ненужную госпитализацию, а с другой — сократить пребывание детей на специализированной койке, если потребуется более углубленное обследование.
Следует подчеркнуть, что причина изолированной гематурии остается неразгаданной в ряде случаев. В этом случае ребенок наблюдается с диагнозом «гематурия неуточненного генеза». Таким пациентам целесообразно проводить нефрологическое обследование минимум 2 раза в год, даже при отсутствии или исчезновении данного симптома. Это может способствовать уточнению генеза гематурии.
При обнаружении минимальной протеинурии на поликлиническом этапе исключается функциональная протеинурия, показана консультация детского нефролога. При наличии умеренной и высокой протеинурии необходимо углубленное нефрологическое обследование больного в специализированном отделении.
Изолированная незначительная лейкоцитурия в первую очередь нуждается в исключении вульвовагинита, баланопостита, нарушения правил сбора мочи. Сочетание лейкоцитурии с интоксикацией, дизурией не вызывает сомнений в диагностике инфекции мочевой системы. Для выявления дизурических расстройств необходим учет ритма спонтанных мочеиспусканий (время мочеиспускания и количество выделенной мочи). При изолированной стойкой лейкоцитурии показано изучение типа лейкоцитурии, бактериологического посева мочи с определением микробного числа, проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.
Таким образом, тактика педиатра, семейного врача на амбулаторно-поликлиническом этапе при выявлении изолированного мочевого синдрома заключается в первичной диагностике наиболее часто встречающихся причин его развития и отборе пациентов для дальнейшего углубленного нефрологического обследования.