1.2 Правовые основы здравоохранения в России.

Система действующего в настоящее время российского законодательства о здравоохранении включает в себя нормативные правовые документы, различающиеся между собой по юридической силе в зависимости от органов, их принявших, и по сфере их применения. Возглавляет эту систему Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. Ее вторая глава (ст. 17 — 64) формулирует ряд принципиальных положений для жизни любого человека в нашем обществе:²⁹

— о равенстве всех граждан перед законом и судом (ст. 19);

— о праве на жизнь (ст. 20);

— об охране достоинства личности государством, о невозможности подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению, медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21);

— о запрещении распространения информации о частной жизни человека (ст. 24);

— о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38);

— о гарантиях социального обеспечения по возрасту, в случае болезни и инвалидности (ст. 39);

— о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41);

— о праве на благоприятную окружающую среду (ст. 42);

— о государственной и судебной защите прав и свобод (ст. 45—46);

— о государственной защите прав потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью, компенсации причиненного ущерба (ст. 52).

В исключительном ведении государства находятся регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики в области экологического и социального развития. В совместном ведении государства и субъектов Российской Федерации находятся регулирование вопросов охраны окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства и детства, осуществление мер по борьбе с эпидемиями. Практическая реализация этих положений возложена на исполнительные органы государственной власти Российской Федерации. Основы отношений между конкретным человеком и государством в области здравоохранения определяет ст. 41 Конституции Российской Федерации. Данная статья возлагает на государственные и муниципальные учреждения здравоохранения обязанность по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. В то же время она предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создавших угрозу жизни и здоровью людей. Взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране определяются, во-первых, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, во-вторых, конституционной обязанностью государства через государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывать эту помощь.

В настоящее время система федерального законодательства о здравоохранении наряду с рассмотренными выше Конституцией Российской Федерации ³⁰и Основами законодательства Российской Федерации включает в себя следующие законы:³¹

— «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

— «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

— «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

— «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;

— «О донорстве крови и ее компонентов»;

— «О радиационной безопасности населения»;

— «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах»;

— «О лекарственных средствах»;

— «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

— «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

— «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;

— «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

— «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

К правовым источникам, регулирующим здравоохранение, относятся также указы Президента Российской Федерации и подзаконные нормативные акты, такие как постановления Правительства Российской Федерации, приказы, распоряжения, инструкции, правила и другие документы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздрав- соцразвития России).

Ряд вопросов, связанных с медицинской деятельностью, регулируется в рамках традиционных отраслей права — трудового, гражданского, административного, уголовного и др. Законодательство Российской Федерации о здравоохранении постоянно развивается, отражая объективные процессы, которые происходят в нашем обществе. Правовые основы медицинских учреждений здравоохранения – это больницы, поликлиники и т. д. в порядке обобщения называются учреждениями здравоохранения. Термин «медицинское учреждение» или «учреждение здравоохранения» можно встретить во многих нормативных актах. В подзаконных актах можно встретить другое название – лечебно-профилактическое учреждение. Однако определения понятия «учреждение здравоохранения» (медицинского, лечебно-профилактического учреждения) не содержит ни один действующий нормативно-правовой акт. На подзаконном уровне понятие медицинского учреждения служит целям обобщения лечебно-профилактических учреждений «независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности», что юридически неверно: учреждение – это разновидность организаций, которые существуют и в других, отличных от учреждения, организационно-правовых формах (хозяйственных товариществ и обществ, кооперативов и т. д.).

Основополагающие нормы, определяющие правовой статус учреждения, содержатся в Гражданском кодексе РФ, который признает учреждением, организацию, созданную собственником (учредителем) для осуществления управленческих, социально-культурных или административно-политических функций некоммерческого характера и финансируемую им полностью или частично (ст. 120). Следовательно, медицинские учреждения как некоммерческие организации, во-первых, призваны выполнять социально-культурные функции, во-вторых, они не имеют в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли. Несмотря на это медицинские учреждения могут осуществлять и направленную на получение прибыли предпринимательскую деятельность, но лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы.³² Бюджетный кодекс РФ (ст. 161) раскрывает понятие бюджетного учреждения, которое создается органами государственной власти или органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических и иных функций некоммерческого характера, деятельность которого финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов. Именно в этой форме (бюджетное учреждение) и функционирует в настоящее время большая часть организаций здравоохранения.³³

Для здравоохранения отдельное учреждение здравоохранения является организационным подразделением, охватывающим здравоохранительной деятельностью определенную территорию и состоящим в доле бюджета здравоохранения в расчете на эту территорию. Тем самым учреждение здравоохранения – это территориально-финансируемая единица здравоохранительной деятельности, а территория страны и бюджет здравоохранения представляют собой взаимно соотносящиеся распределительные величины.

Следует заметить, что текущее законодательство в современных условиях постепенно отходит от использования в качестве базовых понятий – учреждение здравоохранения и медицинское учреждение, а переходит к более традиционному понятию – организация здравоохранения.

Таким образом, понятие организация здравоохранения (медицинская организация) является более широким по отношению к понятию учреждение здравоохранения (медицинское учреждение). Таким образом, под медицинским учреждением следует понимать учреждения и организации независимо от формы собственности, ведомственной принадлежности и организационно-правового статуса, оказывающих медицинскую помощь, охватывающие здравоохранительной деятельностью определенную территорию и состоящие в доле бюджета здравоохранения в расчете на эту территорию. В данное понятие также следует включить лиц, осуществляющих медицинскую деятельность без образования юридического лица как индивидуально, так и коллективно. В ведомственных целях учреждения здравоохранения в процессе почти тридцатилетнего изменения их номенклатуры приобрели разделение на лечебно-профилактические, учреждения здравоохранения особого типа, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и аптечные. Из данного перечня учреждений непосредственно медицинскую (лечебную) деятельность осуществляют лишь лечебно-профилактические учреждения (больничные учреждения; диспансеры; амбулаторно-поликлинические учреждения; центры, в том числе научно-практические; учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови; учреждения охраны материнства и детства; санаторно-курортные учреждения), являющиеся обязательным компонентом всех трех систем здравоохранения. Лечебно-профилактическое учреждение – сложная, динамическая социально-экономическая система, представляющая планомерно организованное и относительно обособленное самостоятельно функционирующее звено непроизводственного сектора экономики, в котором осуществляется лечебно-профилактическая деятельность с целью обеспечения системы общенародных, коллективных и личных экономических интересов, характеризующаяся технологическим и организационным единством и социально-экономическими связями. Под охраной здоровья граждан понимает совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Охрана здоровья является делом государственной важности. Поэтому целесообразно выделить основные задачи государства в области охраны здоровья граждан. К ним следует отнести: улучшение качества и повышение доступности медицинской помощи; реализацию федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека. В целях решения перечисленных задач, государство, например, разрабатывает и финансирует многочисленные федеральные программы, приоритетными направлениями в которых являются :³⁴

-охрана и укрепление здоровья нации;

-принимает меры по развитию государственной и частной систем здравоохранения;

-всячески поощряет деятельность, которая способствует укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно – эпидемиологическому благополучию;

-обеспечивает формирование единого правового пространства системы здравоохранения, законодательное оформление схемы распределения предметов ведения, полномочий и ответственности между уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан;

-осуществляет управление по созданию единой системы здравоохранения без ведомственных и территориальных разграничений.

Особое значение для реформирования системы здравоохранения имеет «Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения».

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь имеет конституционное закрепление (Ст. 41 Конституции РФ).

В настоящее время статья 81. Федерального закона программу государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи на 2016-2017 г., согласно которой граждане могут бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь; неотложную медицинскую помощь; скорую медицинскую помощь, в том числе специализированную (санитарно-авиационную); специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную; медицинскую помощь в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям: при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности.

Традиционным для административного права является положение, что «каждое учреждение представляет собой единство трех сторон: организационной, экономической, правовой». Данное положение полностью применимо и к медицинским учреждениям.³⁵ Представляется, что организационную сторону каждого медицинского учреждения составляют коллектив специалистов и обслуживающего персонала, возглавляемого главным врачом и его администрацией, подчиненность медицинского учреждения вышестоящему органу управления здравоохранением и наличие у медицинского учреждения оперативной самостоятельности в рамках определенной автономии. Экономический признак медицинского учреждения определяется наличием у него обособленного имущественного комплекса (материально-технической базы). Правовая характеристика медицинского учреждения образуется совокупностью его правовых признаков: 1) нормативно-правовая основа его образования и деятельности; 2) способность медицинского учреждения участвовать от своего имени в административных и иных правоотношениях; 3) подчиненность органам управления общей и отраслевой компетенции; 4) наличие положения о медицинском учреждении (устава медицинского учреждения).³⁶ Следует отметить, что современное медицинское учреждение, представляющее собой сложный лечебно-хозяйственный комплекс, наряду с главной, лечебно-диагностический функцией, осуществляет хозяйственные, снабженческие, эксплуатационные и иные функции, являющиеся предметом правового регулирования многообразных норм различных отраслей права. В своей совокупности и во взаимодействии именно они обеспечивают медицинскому учреждению правовую основу, иными словами правовой статус, для его функционирования. Правовой статус медицинского учреждения – это его правовое положение, определяющее правовые гарантии деятельности, место, роль и положение медицинского учреждения в системе здравоохранения и отраслевого управления, его основные права и обязанности. Следовательно, административно-правовой статус всех видов медицинских учреждений включает в себя совокупность всех прав и обязанностей, реализуемых ими в управленческих административно-правовых отношениях, которые складываются прежде всего во взаимоотношениях медицинских учреждений с государственными и муниципальными органами исполнительной власти. Следует отметить, что у медицинских учреждений разного типа имеются существенные различия в содержании элементов статуса. Например, административно-правовой статус государственных и административно-правовой статус негосударственных медицинских учреждений имеет ряд особенностей. Учреждения государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами. Они действуют в соответствии с нормативными актами по вопросам здравоохранения с учетом того, акты каких органов на них распространяются (например, федеральные учреждения – на основании федеральных актов и т. п.) Учреждения государственной системы здравоохранения находятся как правило, в ведении вышестоящих органов управления здравоохранением, направляющих и контролирующих деятельность этих учреждений. Они являются собственностью государства, государственные органы управления выступают учредителями данного типа медицинских учреждений.

Так, в теории государства и права³⁷ здравоохранение, прежде всего, – это функция государства. Функция в теории государства и права означает направление, предмет деятельности того или иного политико-правового института, содержание этой деятельности, ее обеспечение. Именно в этом смысле говорится о функции государства в целом, правительства, министерства, других государственных органов. При этом государственная функция охраны здоровья населения страны может включать в себя здравоохранение в широком социально – организационном смысле и здравоохранение в узком собственно отраслевом смысле.³⁸

Подводя итог исследованию различных позиций в отношении понятия «здравоохранение», можно заключить, что здравоохранение как объект государственного управления и регулирования представляет собой как деятельность государства, так и систему социально-экономических, медико-санитарных мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи.

В содержательном значении здравоохранение – это институт реализации государственных гарантий в области охраны здоровья с системной формой устройства,³⁹ представляющий собой, с организационно-правовой точки зрения, неоднородную систему.

Таким образом, предложенное в проекте федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» понятие системы здравоохранения применимо к нынешним условиям, однако нуждается в уточнении.⁴⁰Под системой здравоохранения Российской Федерации предлагается понимать совокупность органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья населения посредством профилактики заболеваний, а также оказания медицинской помощи. Значимость системы здравоохранения может быть охарактеризована с правовой, социальной, экономической и гуманистической позиций. Правовой характер системы здравоохранения связан с верховенством Конституции РФ и федеральных законов, признанием принятых норм международного права, социальный характер – с обеспечением социальных гарантий в области охраны здоровья населения, государственной поддержкой семьи, материнства и детства, инвалидов и пожилых граждан. Экономический характер системы связан с ролью здравоохранения в общественном воспроизводстве как с точки зрения воздействия на главную производительную силу, так и с точки зрения его ресурсного обеспечения. Гуманистический характер системы здравоохранения означает, что пациент, его права есть высшая ценностью системы здравоохранения и их признание, соблюдение и защита являются обязанностью рассматриваемой системы.

Неотъемлемым элементом современной политики является разработка федеральных, региональных и территориальных программ, где формируются текущие и перспективные задачи в сфере здравоохранения и меры по их реализации.

Таким образом, государственную политику здравоохранения можно определить как совокупность государственных мероприятий по проведению органами власти согласованного курса действий в системе здравоохранения, направленных на достижение поставленных задач и целей по улучшению здоровья населения.