kosti_sustavi

Рис. 16. Рентгенограммы костей голени в косой проекции. Перелом большеберцовой кости в различные

этапы восстановления структуры кости. 16А – в первый период после повреждения линия перелома (стрелка) становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные костные балки и постепенно исчезает отек мягких тканей. 16B – в дальнейшем можно заметить развитие остеопороза – функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки. Вокруг перелома формируется костная мозоль (стрелка). 16C – через 1 месяц после травмы. При нормальном ходе заживления перелома у взрослых в этот срок можно увидеть появление первых островков извести вокруг зоны перелома.

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образование костной мозоли. Его не надо смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозоли еще не доказывает развития ложного сустава. О нем говорит заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки (Рис. 17).

Однако это поздний признак. Современная лучевая диагностика позволяет выявить отсутствие или резкое замедление хода заживления перелома с помощью радионуклидного исследования. Интенсивность накопления специальных РФП отражает обменные процессы на месте перелома, т.е. свидетельствует об активности образования костной мозоли.

Рис. 17. Рентгенограмма костей голени в боковой проекции у пациента с переломом костей голени и формированием ложного сустава. Об этом свидетельствует заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки (стрелки).

Прежде чем перейти к описанию травматического поражения костей и суставов, Вы должны познакомиться с еще одним патологическим процессом, который по своему патогенезу очень близок к переломам костей – это «зоны перестройки». Зоны перестройки – это повреждение кости от перенапряжения, перегрузки, ответная реакция ее на эту перегрузку. Крайним проявлением несоответствия между механической прочностью кости и приложенной к ней одномоментной нагрузкой в виде удара или толчка является перелом, возникающий сразу, можно сказать, мгновенно. При формировании зон перестройки воздействие на кость растягивается на какой-то более длительный срок. Оно складывается из множества мелких нагрузок, каждая из которых сама по себе не превышает предела устойчивости и механической прочности кости.

Однако, повторяясь раз за разом, без промежутков, достаточных для восстановления биологического равновесия, эти нагрузки суммируются, как бы накапливаются, и приводят в конечном итоге к «усталости» кости.

Зоны перестройки встречаются в различных костях скелета, чаще в костях нижних конечностей в тех местах, на которые по условиям функциональной нагрузки приходится максимальное механическое воздействие. Вследствие этого имеется определенная закономерность, «излюбленная» локализация зон перестройки, примером которой может служить так называемый маршевый перелом (болезнь Дейчлендера), когда у тренированных лиц (солдаты, спортсмены, некоторые профессиональные группы) после длительного перехода появляются зоны перестройки в плюсневых костях. Зоны перестройки появляются как результат «перетренированности» у спортсменов, у представителей некоторых профессий, связанных с выполнением множественных однотипныхнапряженныхдвижений(утанцоров, балерин, акробатовит.п.).

Зоны перестройки могут появляться вне связи с какой-либо спортивной или профессиональной нагрузкой. Они могут быть связаны с изменившейся статикой скелета. Например, при привычном хождении в обуви на высоких каблуках переход на низкий каблук (или наоборот) может вызвать возникновение зоны перестройки. Это узкая (8-10 мм) полоса просветления, которая пересекает всю кость или только часть ее (1/2-1/3 диаметра) в виде насечек, не достигающих противоположного контура кости. Контуры самой полосы просветления обычно ровные, четкие, не зазубренные, как при переломе. Вообще же вся рентгенологическая картина зоны перестройки весьма напоминает перелом, формально почти неотличима от него. В некоторых случаях может наблюдаться угловое смещение, а при зонах перестройки, захватывающих весь поперечник кости, даже и боковое смещение.

Процессы восстановления схожи с заживлением при переломе. Зоны перестройки могут возникать как в нормальных, так и в патологически измененных костях. Причем они не являются характерным признаком какого-либо определенного патологического процесса, а встречаются при самых разнообразных заболеваниях (при рахите, остеомаляции, фиброзной дисплазии, гиперпаратиреоидной остеодистрофии и т.д.), при которых отмечается деформация костей и уменьшение их прочности. Причем для патологически измененных костей даже незначительная

нагрузка достаточна для того, чтобы вызвать зоны

(Рис.

18.

Рентгенограммы

стопы

боковой

пациента

стрессовым

3

кости в стадии формирования мозоли Вся

зоны

весьма перелом, почти от него. Процессы

восстановления

заживлением при переломе.

Для описания рентгенограмм с травматическими повреждениями скелета воспользуйтесь программой.

1. Область исследования

Определите, какой отдел скелета отображен на рентгенограммах (например, кости свода черепа, плечевой сустав, кости голени и т.д.).

2. Вид снимков и проекция исследования

Установите вид снимка (обзорный, прицельный, послойный, компьютерная томограмма). Укажите проекцию, в которой производилась съемка, если это не компьютерная томограмма (прямая, боковая, обе стандартные проекции, дополнительные проекции).

7. Способы лечения перелома

1). Снимки до вправления отломков

2). Снимки после вправления отломков

3). Снимки в металлической шине

4). Снимки в гипсовой повязке

5). Снимки при костном вытяжении

6). Остеосинтез внутрикостным металлическим штифтом

7). Остеосинтез костным трансплантатом

8). Другие виды остеосинтеза

8. Заживление перелома. Исходы и осложнения

1). Признаков заживления не определяется (свежий перелом) 2). Слабая костная мозоль между отломками 3). Умеренно выраженная костная мозоль между отломками

4). Сформировавшаяся костная мозоль между отломками

5). Старый сросшийся перелом

6). Избыточная костная мозоль

7). Замедленная консолидация перелома

8). Дефект кости 9). Сращение рядом лежащих костей (посттравматический синостоз)

10). Ложный сустав (псевдоартроз)

11). Новый сустав (неоартроз)

12). Оссифицирующий миозит

13). Обызвествленная гематома в мягких тканях

14). Фиброзный анкилоз

15). Костный анкилоз

16). Газовая гангрена мягких тканей

17). Сочетание разных исходов и осложнений

9. Заключение

В заключении указывается вид повреждения (перелом, неполный перелом, подвывих, вывих, переломо-вывих) с кратким указанием на фазу заживления, исход и возможное осложнение повреждения. Если протокол краток, то от заключения можно отказаться.

Лучеваядиагностика заболеваний костей

Лучевая диагностика заболеваний скелета очень сложна. Поэтому в данном разделе Вы знакомитесь только с основными синдромами поражения костей и суставов.

Итак, Вы должны уметь распознать признаки воспалительного процесса, опухоли, дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике и патологический процесс сустава. Во всех случаях Вам будут представлены только очень выраженные и типичные изменения.

Воспалительное поражение кости

Первыми клиническими проявлениями являются: повышение температуры, симптомы общей интоксикации (головная боль, тахикардия, повышение СОЭ и др.), неясные боли в области пораженной кости. Воспаление (остеомиелит, туберкулез) начинается в костном мозге, а затем переходит на окружающую костную ткань и надкостницу.

На рентгенограммах первыми симптомами являются локальный (местный) остеопороз, мелкие очаги разрушения костной ткани (деструкция) и периостит в виде узкой полоски обызвествленной надкостницы, отслоенной отповерхности кости.

На рентгенограммах мы не можем увидеть очага воспаления в костном мозге и гноя под надкостницей, которая станет видна только после того, как обызвествится. Все это можно обнаружить другими методами. В первые часы заболевания при радионуклидном исследовании отмечается повышенное накопление РФПвучастке остеомиелита.

Сонография сравнительно рано может показать наличие жидкости (гной!) под надкостницей, а в дальнейшем – абсцесс в мягких тканях. Клинические данные и результаты лучевого исследования являются основанием для ранней антибиотикотерапии вбольших дозах.

Новые перспективы в диагностике открывает магнитно-резонансная томография. По-видимому, она будет самым точным способом, так как на томограммах непосредственно обнаруживается поражение костного мозга.

На Рис. 19 представлены все рентгенологические признаки воспаления, однако появляются они в определенной последовательности и первые из них не раньше, чем к концу второй недели у взрослого и на первой неделе у ребенка.

Если воспалительный процесс был поздно распознан или трудно поддается лечению, то на рентгенограммах можно видеть, как мелкие очаги деструкции сливаются в более крупные. Костные фрагменты разной величины и формы отделяются от разрушающейся кости, омертвевают и превращаются в секвестры. Периостальные наслоения нарастают, очертания их становятся неровными (бахромчатый периостит). Гнойные массы могут находить себе выход на поверхность тела – образуется свищ. Способом исследования свища является его искусственное контрастирование – фистулография (Рис. 20).

А

Б

продольной полосы.

Следовательно, в острой фазе заболевания преобладают процессы разрушения, некроза и гнойного воспаления тканей. Их рентгенологическим отражением являются деструктивные очаги, секвестры и

периостит.

Фистулог рафия плечевой кости. Искусственное контрастирование свищевого хода

(стрелка).

Постепенно в рентгенологическо й картине проступают признаки отграничения

очаговвоспаления и симптомы репаративного остеобластического процесса.

Затихание воспалительного процесса рентгенологически проявляется возникновением зоны остеосклероза вокруг очагов деструкции, поэтому контуры их становятся более резкими. Периостальные наслоения сливаются с поверхностью кости (происходит их ассимиляция с кортикальным слоем).

При неадекватном лечении воспаление принимаетхроническое течение (Рис.

21).

Решить вопрос об излечении воспалительного процесса помогает радионуклидное исследование.

Среди воспалительных процессов костей наибольшее практическое значение имеют остеомиелит, туберкулез и панариций.

Туберкулезное поражение кости представляет собой остеомиелит, вызванный переносом в костный мозг микобактерий туберкулеза из первичного очага в легком или, реже, в кишечнике. В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок. Такой грануляционный очаг возникает в эпифизе и обычно протекает скрыто или с незначительными клиническими симптомами. На рентгенограммах он обусловливает одиночный участок просветления или группу рядом расположенных очажков с неровными очертаниями. Периостальные наслоения выражены слабо, так как в этой области надкостница тонка и слаба. Так как болезнь развивается в эпифизе, процесс очень часто переходит на сустав и ведет к развитию туберкулезного артрита – к артритической фазе болезни, -несомненно, главной стадии туберкулезного поражения.

Рис. 21. Рентгенограмма бедренной кости в боковой проекции пациента с остеомиелитом в стадии затихания. Затихание воспалительного процесса рентгенологически проявляется возникновением зоны остеосклероза вокруг очагов деструкции (черная стрелка), поэтому контуры их становятся более резкими. Периостальные наслоения сливаются с поверхностью кости – происходит их ассимиляция с кортикальным слоем (белая стрелка).