kosti_sustavi

единицу

евая диагностика травматических повреждений костей и суставов

При подозрении на повреждение скелета врач, осмотрев пациента, обычно сразу назначает рентгенографию поврежденной области. От исследования приходится отказываться только в случаях, когда требуется неотложные вмешательства (массивное кровотечение, шоковое состояние).

Рентгенограммы производят в двух взаимноперпендикулярных проекциях. На снимках обязательно должно быть получено изображение всей кости со смежными суставами или сустава с прилежащими отделами костей. В большинстве случаев этого исследования достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть подозрение на травматическое повреждение (перелом, вывих). Если полученной информации недостаточно, чтобы точно определить наличие и характер повреждения, прибегают к дополнительным исследованиям: рентгенограммам в косых проекциях, прицельным снимкам, линейным томограммам. По специальным показаниям используют сонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей общеизвестны – это линия (щель) перелома и смещение отломков (Рис. 8).

Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неровными и нередко зазубренными краями. Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в разных направлениях. Если она не достигает противоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случаях не возникает заметного смещения отломков. При полном переломе смещение отломков, как правило, наблюдается. Оно обусловлено как самой травмой, так и тягой мышц.

При вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей друг на друга линия перелома может иметь вид не светлой, а темной полосы. При захождении отломков в одной проекции вместо линии просветления мы видим как бы уплотнение кости, в другой обнаруживаем, что это мнимое уплотнение обусловлено захождением фрагментов кости друг за друга. При вклинении отломков определяется только перерыв коркового слоя (Рис. 9). Легче обнаруживается смещение по ширине. Смещение отломков – неопровержимое доказательство перелома.

На основании рентгенограмм в двух проекциях необходимо точно определить направление и степень смещения. Виды смещения отломков костей при переломах, а также особенности детских переломовпоказаны на Схемах 4, 5, 6.

На границе эпифиза и метафиза у ребенка мы увидим зону росткового хряща (зону роста); не торопитесь принять ее за перелом. Ростковая зона должна иметь одинаковую ширину по диаметру кости. Если произошел ее разрыв (эпифизиолиз), то часто можно заметить, что ширина просветления, обусловленная ростковым хрящом, стала неравномерной. Это проявление смещения,

т.е. один из основных признаков перелома.

У детей нередко возникают поднадкостничные переломы или переломы по типу «зеленой веточки», что одно и то же. При них сохраняется целость надкостницы, которая удерживает отломки, поэтому не может возникнуть смещение по длине и по

ширине. Смещение отломков отсутствует или имеется незначительная угловая деформация кости. Линия перелома видна неотчетливо. При анализе контуров кости нередко удается найти

малозаметные выступы кортикального слоя, что указывает на место повреждения (Рис. 10).

Рис. 10. Рентгенограмма костей предплечья в прямой и боковой проекции пациента 7лет. Перелом по типу «зеленой веточки». Имеется незначительная угловая деформация кости (белые стрелки). Линия перелома видна неотчетливо (черная стрелка).

По рентгенограммам необходимо установить, не является ли перелом внутрисуставным. Линия перелома может проходить через суставную поверхность, тогда заключение о внутрисуставном переломе очевидно. Прикрепление суставной сумки каждого сустава имеетопределенные анатомические закономерности.

Так, например, суставная сумка голеностопного сустава прикрепляется выше медиальной лодыжки, поэтому перелом ее является внутрисуставным в отличие от перелома латеральной лодыжки.

Однако часто решение вопроса об отношении линии перелома к суставной сумке сложнее. Связки, укрепляющие сумку сустава, прикрепляются на большем илименьшем расстоянии от суставных поверхностей, в некоторых суставах внутренняя (синовиальная) оболочка сустава образует карманы и завороты. Для правильного лечения пациента распознавание внутрисуставной травмы очень важно, поэтому, если с помощьюрентгенографии нельзя дать уверенного заключения, то необходимо УЗИ.

Встречаются собственно травматические повреждения суставов. Это вывихи, подвывихи, повреждения внутрисуставного хряща, разрывы и надрывы связок и оболочки сустава.

Контуры суставных поверхностей должны быть гладкими и соответствовать друг другу – конгруэнтными. Полное несоответствие – вывих. Если рентгеновская суставная щель неравномерна по ширине, это свидетельствует о подвывихе. Вывихи и подвывихи распознаются по результатам рентгенографии (Рис. 11), остальные повреждения сустава с помощью МРТ (Рис. 12).

Рис. 11. Рентгенограммы локтевых суставов в боковой проекции: 11А – пациент с подвывихом сустава, 11Б – пациент с вывихом сустава. Обратите суставная

томограмма проекции.

повреждением

мениске

перелома

Своеобразна рентгенологическая картина переломов тел позвонков. В позвонке линия перелома видна редко. Чаще отмечается клиновидная деформация сломанного позвонка, причем острие клина направлено кпереди. При переломе тела и дуги позвонка важно проследить, не произошло ли смещение отломков в сторону позвоночного канала, не сужен ли он на уровне повреждения, так как эти признаки косвенно указывают на возможность повреждения спинного мозга и его корешков.

Гораздо полнее картину повреждения позвоночника раскрывает компьютерная томография. Достоверно выявляются переломы тел, дуг и отростков позвонков, даже те повреждения, которые не выявляются на обычных снимках. Компьютерная томография позволяет изучить стенки позвоночного канала, выявлять травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, степень смещения спинного мозга. При наличии

Рис. 13. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой (13А) и боковой (13Б) проекциях, сагиттальная магнитно-резонансная томограмма (13В) и аксиальная компьютерная томограмма (13Г). Пациент с компрессионным переломом поясничного позвонка. На прямой рентгенограмме – снижение высоты тела позвонка (стрелки), на боковой рентгенограмме – клиновидная деформация тела позвонка (стрелка). Подобные изменения отмечаются на магнитно-резонансной томограмме (стрелки), на компьютерной томограмме определяется разрушение

структуры тела позвонка с множественными

линиями перелома.

14.

Рентгенограммы

лучезапястного прямой и проекции.

уализируются

признаки

патологического

лучевой

области

перелома

определяется

киста

формы

участок

в

четкими контурами).

Обратите внимание, что могут быть случаи, где сочетаются признаки травмы с выраженными изменениями формы, структуры, контуров костей и суставов. Например, перелом на фоне опухоли или подвывих при деформирующем процессе в суставе и пр. В таких случаях принято говорить о патологической травме. Речь идет о патологическом переломе, т.е. переломе, возникшем не от чрезмерного воздействия силы, а в результате разрушения кости (Рис 14).

В другом нашем примере сначала у пациента развился воспалительный процесс в суставе, который привел к деформации его поверхностей, а подвывих возник уже на этом фоне (Рис. 15).

15.

Рентгенограмма суставов в проекции. Определяется нарушение конгруэнтности суставных обоих (подвывих) женными артроза суставной костные разрастания,

и

деформация

замыкательных

).

Первые снимки, на которых была выявлена травма, часто оказываются не единственными, рентгенограммы повторяют после репозиции и наложения фиксации (чаще всего гипсовая повязка), чтобы убедиться вправильном стоянии отломков.

Следующий рентгенологический контроль врач должен назначить через 1 месяц после травмы (у детей – раньше). При нормальном ходе заживления перелома у взрослых в этот срок можно увидеть появление первых островков извести вокруг зоны перелома. Полное заживление перелома с формированием правильной костной структуры происходит через 3–7 месяцев. В первый период после повреждения линия перелома становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные костные балки и постепенно исчезает отек мягких тканей. В дальнейшем можно заметить развитие остеопороза – функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки (Рис. 16).