Федерация спортивной медицины россии московский городской врачебно- физкультурный диспансер №1

ГЕРШБУРГ М.И.МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

СПОРТСМЕНОВ С С0ЧЁТАННЫМИ

ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЕНИСКОВ И

СУСТАВНОГО ХРЯЩА

Москва - 1997

Методические рекомендации составлены заведующим отделе­нием восстановительной терапии МГВФД №1 и отражают много­летний опыт работы врачей-реабилитологов и травматологов дис­пансера. В них изложены средства и методы реабилитации спо­ртсменов с сочетанными повреждениями менисков и суставного хря­ща коленного сустава начиная с раннего послеоперационного периода и кончая начальным этапом спортивной тренировки, также прин­ципы медико-спортивной экспертизы. Рекомендации предназначены для врачей и методистов по лечебной физической культуре, травма­тологов и других специалистов, работающих в области реабилита­ции спортсменов.

Повреждения менисков коленного сустава (КС) у спортсме­нов занимают видное место среди травм опорно-двигательного аппарата. Однако, если методика реабилитации после оператив­ного лечения изолированно поврежденных менисков описана дос­таточно детально, то этого нельзя сказать про сочетанные поврежде­ния менисков и суставного хряща. Между тем такой вид повреж­дений по данным отделения восстановительной терапии МГВФД №1 встречается в 17,2% всех повреждений менисков, потребовав­ших оперативного лечения.

Рис.1. Схема строения суставного хряща (по Benninghoff).

1—хрящевые клетки; 2—пучки эластических волокон перпен-дикулярного и тангенциального направлений но отношению к суставной поверхности, что увеличивает плотность хряща.

Суставной (гиалиновый) хрящ является специализированной тканью, во многом определяющей функцию КС: обладая уникаль­ными фрикционными свойствами, он обеспечивает отличное скольжение, а кроме того - амортизацию, снимая напряжение с костной ткани. Матрикс гиалинового хряща состоит из эластич­ных волокон, образующих род пружинных арок, между ко­торыми распо­лагаются хонд-роциты и интер-стициальная жидкость (см.рис. 1). Пи­тание суставного хряща осущест­вляется путем

1

осмоса из внутрисуставной среды и костной ткани. Для нормальной трофики хряща необходимы движения, вызывающие циркуляцию жидкости. Наиболее благоприятными являются "мнущие", "прока­тывающие" движения, выполняемые с малой удельной нагрузкой на суставные поверхности. Длительная статическая нагрузка, также как иммобилизация, прекращает циркуляцию и тканевой обмен. Проч­ность суставного хряща невелика (критическая нагрузка составляет 350 Н/см²). Повреждающее действие на суставной хрящ оказывают тангенциальные нагрузки, срывающие его поверхностный слой, осо­бенно если они выполняются с высокой скоростью, а также ударные нагрузки, вызывающие растрескивание хряща.

Дегенеративно-дистрофические изменения в хряще развивают­ся постепенно: в первой стадии - отёк и размягчение хряща с утратой эластичности, во второй - деструкция поверхностного слоя хряща, в третьей - всех слоев, в четвертой - образование дефектов видимого хрящевого покрова.

Причинами развития хондромаляции могут быть первичные повреждения менисков, различные виды дисплазий КС, создающие локальные гипертензии, приводящие к быстрому изнашиванию хря­ща; проявления нестабильности КС, сочетания двух и более факто­ров. В этих случаях травмы можно рассматривать лишь как провоци­рующий момент. В других случаях хондромаляция, как форма пере­напряжения, развивается в результате чрезмерных физических нагру­зок и отсутствия средств восстановления.

Выраженным повреждающим действием на хрящ обладают прыжковые упражнения и быстрый бег на жестком грунте, а так­же ударные действия ногой. Поэтому особенно подвержены по­вреждениям суставного хряща спортсмены, занимающиеся ско-ростно-силовыми видами (спринт, прыжки, метания в легкой атлетике, тяжелая атлетика и др.), играми, в основном футбо­лом, единоборствами (каратэ, ущу, тхэквандо, дзю-до, вольная борьба).

Чаще всего повреждается внутренняя поверхность надколен­ника и внутренний мыщелок бедренной кости.

Выраженные изменения хряща IV ст. (язвы, кратеры, тре­щины, проникающие до кости) являются необратимыми и не поддаются консервативному лечению. В ходе операции хирург иссекает поврежденный хрящ в пределах здоровых тканей.

Таким образом, сочетанные повреждения менисков и сустав­ного хряща существенно отличаются от изолированных поврежде­ний менисков этиопатогенезом и спецификой, представляя осо­бый вид патологии. Поэтому стратегия и тактика, сроки и сред-

2

ства реабилитации после оперативного лечения этих повреждений, а также медико-спортивная экспертиза (МСЭ) имеют существен­ные особенности.

Двигательный режим в послеоперационном периоде, а так­же физио-бальнео-лечение, медикаментозная терапия и массаж дол­жны быть ориентированы на приоритетное восстановление трофи­ки суставного хряща и стимуляцию его возможно полноценной регенерации. Регенерация поврежденного хряща в зависимости от обширности и глубины при благоприятных условиях требует в сред­нем от 2,5 до 4-5 месяцев после операции.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (ДО 3-4 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)

В результате операционной агрессии развиваются как общие (повышение температуры тела, общее недомогание, сдвиги в фор­муле крови и пр.), так и местные изменения. Чаще, чем при изо­лированных повреждениях менисков, наблюдаются гемартроз и синовит.

Задачами реабилитации является нормализация трофики КС, постепенное устранение контрактуры, стимуляция сократитель­ной способности мышц бедра, поддержание общей работоспособ­ности спортсмена.

Назначается постельный режим, оперированная конечность укладывается в среднефизиологическом положении. При скопле­нии в полости КС крови или синовиальной жидкости проводятся пункции. При рецидивирующем синовите на срок до 10 дней на­кладывается гипсовая лонгета, после санирующей пункции в по­лость КС вводится 0,5-1,0 см³ гидрокортизона или Кеналога-40. С целью купирования синовита в палате проводится УВЧ-терапия в оли-готермической дозировке (№ 5-7), а после уменьшения синовиаль­ной реакции магнитотерапия на аппаратах Полюс, Каскад или их ана­логах (№ 10-15).

С 3-4 дней после операции назначается ходьба с костылями в туалет, на перевязки и другие процедуры без опоры на опериро­ванную ногу. Такой двигательный режим сохраняется при хонд-ромаляции I—II ст. до трех, а при хондромаляции III-IV ст. до четы­рех недель после операции.

Со второго дня после операции проводится лечебная гимнас­тика (ЛГ), вначале в палате, а с 7-10 дней в зале ЛФК. Учитывая высокую реактивность оперированного сустава и его склонность к экссудативной реакции, специальные упражнения для КС в пер­вые 7-10 дней не применяются. При безлонгетном ведении больного

3

при поворотах в постели, вставании, ходьбе и пр. происходит боль­шое количество микродвижений в КС, что достаточно для профи­лактики спаечной контрактуры.

Основное требование при выполнении ЛГ сводится к щаже-нию КС, уменьшению удельной нагрузки на суставной хрящ. С целью "снятия" веса тела используются только и. п. сидя и лежа. Специальные упражнения для оперированного сустава выполня­ются в предельно щадящем варианте, при расслаблении мышц, в без­болевой амплитуде. Как средство облегчения используется и сколь­зящая панель для выполнения упражнений.

Идеальной средой для выполнения и специальных и обще-развивающих упражнений является водная. При отсутствии бас­сейна специальные упражнения можно выполнять в ванне.

Со второго дня после операции включаются упражнения для голеностопного, а с третьего-пятого дней - для тазобедренного суставов (поднимание ноги).

Большое внимание уделяется восстановлению сократитель­ной способности 4-гл. мышцы бедра, которая в большинстве слу­чаен рефлекторно резко снижается после операции. Изометричес­кие упражнения для 4-гл. мышцы бедра начинаются с 3-4 дней после операции и временно прерываются только в случае возникновения выраженного синовита. Предварительно методист ЛФК знакомит пациента с целями и методикой выполнения упражнений. В первые 2-3 дня выполняются кратковременные (1-2 с.) напряжения, кото­рые чередуются с периодами расслабления такой же длительности. Количество повторений 10-20, в течение дня пациент самостоятельно повторяет указанные упражнения 3-4 раза. В последующем длитель­ность периодов напряжения возрастает до 6-8 с. (паузы для отдыха -2-3 с.) количество повторений - до утомления.

Значительно повышает эффективность изометрической трени-ровки мышцы использование аппаратов биологической обратной связи (БОС) Миокор, Миотренер и их аналогов. Вначале методист или врач проводят тестирование, определяя уровень максимальных уси­лий, которые может развить мышца. Обычно для тренировки изби­рается 75-90% уровень от максимума. Пациент выполняет трениров­ку мышцы с помощью аппарата БОС не только под контролем мето­диста, но и самостоятельно, 2-3 раза в день вплоть до полного вос­становления сократительной способности мышцы по данным миото-нусометрии или электромиографического показателя прибора БОС.

С 6-7 дней оперированная конечность несколько раз в день укла­дывается в положении разгибания, для чего под пятку подкладыва-ется валик (см.рис. 2). Экспозиция постепенно увеличивается от 3-5

4

до 7-10 минут. Если за 5-7 дней не удается полностью восстановить разгибание, укладки продолжаются уже с грузом от 1 до 3 кг (испо­льзуется мешок с солью, крупой, пес-ком). У ряда больных наблю­дается стойкое ограничение разгибания еще в дооперационном пери­оде, связанное с остеоартрозом П-Ш ст. В этих случаях, если при­менение укладок на разгибание в течение 7-10 дней не дает эффекта и вызывает боли, их следует прекратить.

Рис.2

После 7-10 дней, когда пик синовиаль­ной активности минует (что совпадает со сро­ком снятия кожных швов), в случаях тен­денции к формирова­нию разгибательной контрактуры КС вклю-

чаются укладки на сгабание на матерчатом гамачке, подвешенном на балканской раме (см.рис.З). Длительность процедуры от 10 до 20 минут, она повторяется 3-5 раз в день.

До 7-10 дней после операции ЛГ проводится в палате. Ее дли­тельность - 20-30 минут. В дальнейшем, после купирования сино-вита, Л Г проводится в зале ЛФК, её длительность увеличивается до 45-60 минут, из них специальным упражнениям уделяется от 10 ми­нут в середине периода до 20-25 минут в его конце. Остальное время отводится интенсивным общеразвивающим упражнениям для здоро­вых частей тела на гибкость, силу и ловкость.

Нередким явлением на протяжении всего первого периода реа­билитации является появление выпота в КС. Чаще всего это след­ствие нарушения пациентом щадящего двигательного режима (ран­няя опора на ногу, чрезмерная двигательная активность, передози­ровка специальных упражнений, падения и пр.).

Рис.3

5

В КАЖДОМ СЛУЧАЕ ПОЯВЛЕНИЯ СИНОВИТА (ГЕМАРТРОЗА) НЕМЕДЛЕННО ДОЛЖНЫ ПРЕКРАЩАТЬСЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ОПЕРИРОВАННОЙ КОНЕЧНОСТИ.

При выраженном выпоте повышается внутрисуставное давление, перерастягивается капсульно-связочный аппарат, затрудняются дви­жения, нарушается микроциркуляция в хряще и синовии, скаплива­ющийся хрящевой детрит приводит к продуцированию лизосомалъ-ных ферментов и ауголизу хрящевой ткани. Больному назначается строгий постельный режим, делается пункция сустава, после чего в его полость вводятся противовоспалительные препараты кортикосте-роидного ряда (Кеналог-40, гидрокортизон ацетат, метипред, флас-терон и пр.). При появлении в пунктате крови накладывается гипсо­вая лонгета. Возможно также применение УВЧ-терапии, компрес­сов с мазью Вишневского или 50% спиртом.

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В ЗАЛЕ ЛФК (15-20 ДНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)

№	и.п	описание упражнений	дозировка
1	II	m	IV
1 2 3 4 5 6 7	лежа на спине сидя на полу в упоре лежа лежа на животе сидя на полу сидя лежа на здоро­вой ноге	сгибания и разгибания стоп с одновременны­ми круговыми движениями рук с гантелями весом 1 -3 кг. встречные сгибания ног в коленных суставах, скользя пятками по полу (гладкой пластико­вой панели) отжимания от пола встречные сгибания ног в коленных суставах изометрические напряжения 4-гл. мышцы бед-ра общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела с использованием тренажеров и отягощений круговые движения прямой ногой с утяжели­телем весом 1 -2 кг., фиксированным у лоды­жек	1 мин 2-3 мин. до утомления 2-3 мин. 5 мин. 10-15 мин. до утомления

{)

I	II	III		IV
8	лежа на спине	одновременное сгибание туловища и ног в тазобедренных суставах	до	утомления
9	то же	движения ногами, имитируищие езду на велосипеде (попеременно в обе стороны)	1-2	мин.
10	сидя, свесив ноги	встречные, маятникообразные покачива­ния в коленных суставах при расслабле­нии мышц	3-5	мин.
11	лежа на спине	поднимание и удержание на весу (3-5 с.) прямой ноги с утяжелителем весом 1 -2 кг.	ДО	утомления
12	стоя на здоровой ноге	маятникообразные движения ногой с рас­слаблением мышц	1-2	мин.
13	лежа на спине	медленное поднимание прямых ног и за­несение их за голову	1-2	мин.
14	сидя на полу, в заднем упоре руками	прогибание туловища с подниманием таза и ноги (попеременно правой и ле­вой)	1-2	мин.
15	на четвереньках	сгибание и разгибание в коленном и та­зобедренном суставах оперированной ноги	1-2	мин.

Рис.4

Занятия в бассейне проводятся с 10-12 дней после операции, их длительность 30 минут, температура воды ЗО-32°С. Благодаря свой­ствам водной среды практически снимается весовая нагрузка на сус­тавной хрящ и в ранние сроки после операции становится возможной ходьба. При нарушениях походки включаются специальные упражне­ния для её нормализации. Выполняют­ся облегченные специальные упражне­ния для борьбы с контрактурой. Вклю-чаются и быстрые движения ногой в раз­ных плоскостях для тренировки силовой выносливости мышц тазового пояса С первых же занятий включается медлен­ное плавание кролем, а после лик­видации контрактуры брассом. При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры КС включаются пассивно-активные упражнения (см. рис. 4)

7

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В БАССЕЙНЕ (25-30 ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)

№	и.п.	описание упражнений	дозировка
1		медленное плавание кролем	5-7 мин.
2		ходьба обычная	2-3 мин.
3	стоя на здоро­вой ноге	движения оперированной ногой, имити­рующие езду на велосипеде (поперемен­но в обе стороны)	1-2 мин.
4		ходьба усложненная (приставными шага­ми, "на прямых ногах", с высоким под­ниманием бедер, с "захлёстом" голеней назад, спиной вперед и т.д.).	3-5 мин.
5		медленное плавание на спине	3-5 мин.
6	стоя на здоро­вой ноге	быстрые движения оперированной ногой в сагиттальной плоскости	до утомления
7	стоя у поручня	полуприседания	15-20 раз
8	стоя, опериро­ванная нога на ступеньке	сгибание оперированной ноги в коленном суставе с самопомощью	3-2 мин.
9		медленное плавание брассом	3-5 мин.
10	стоя на здоро­вой ноге	быстрые движения оперированной ногой во фронтальной плоскости (отведение и приведение ноги)	1-2 мин.

После купирования синовита (ориентировочно с 15-20 дня пос­ле операции) используется массаж.

Ручной массаж малой и средней интенсивности (обходя КС): поглаживание, легкое выжимание и разминание длительностью 15-20 минут.

При отечном синдроме эффективен пневмомассаж волнами сжатия на аппаратах Флебомат, Вентипресс-24 и их аналогах, с последующим переходом на массаж ручной.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ (ОТ 3-4 НЕДЕЛИ ДО 2-2,5 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ) клинически харак­теризуется купированием послеоперационного синовита. Как пра-

8

вило, сохраняются остаточная контрактура КС, выраженная гипот­рофия мышц бедра.

Задачами реабилитации является полная ликвидация контрак­туры КС, восстановление нормальной походки и адаптация спорт­смена к длительной ходьбе, тренировка силовой выносливости мышц бедра, восстановление общей работоспособности.

Главным содержанием комплексной реабилитации спортсме­нов является кинезо- и гидрокинезотерапия, которые дополняют­ся массажем, физиолечением и, при хондромаляции III-IV ст., внутрисуставным введением артепарона.

С начала четвертой, а при хондромаляции IV ст. с начала пятой недели после операции пациенты начинают при ходьбе с костылями лёгкую опору на оперированную ногу. При отсутствии болей и синовита через 2-3 дня опора увеличивается до полной, и больные приступают к ходьбе без костылей.

При нарушениях походки необходимо выяснить их причины и приступить к их устранению. В первую очередь нарушения по­ходки бывают связаны с остаточной сгибагельной контрактурой КС. В силу этого в фазе заднего толчка КС полностью не разгиба­ется. В этих случаях продолжают укладки на разгибание с грузом в сочетании с тепловыми аппликациями и/или локальной вибра­цией с помощью приборов для вибромассажа. В других случаях изменения походки бывают связаны с нарушением двигательного стереотипа, стойкой фиксацией в двигательной зоне коры голов­ного мозга сформированного ранее типа ходьбы со щажением КС. В этих случаях требуется переучивание, восстановление нормаль­ного типа ходьбы с помощью специальных упражнений.

Специальные упражнения для восстановления нормальной походки выполняются перед зеркалом. Отдельно разучиваются и осваиваются фазы ходьбы: заднего толчка, переноса, одиночной опоры. Обращается внимание на параллельную постановку стоп, одинаковую длину шагов каждой нога, ритмичность походки, как приём облегчения используется и.п. стоя, в смешанном упоре руками в рейку гимнастической стенки.

После восстановления нормальной походки пациент присту­пает к тренировке в ходьбе по ровной, гладкой трассе. В первый день ему дается задание пройти в медленном темпе (80-90 шагов в 1 мин.) не более 10 минут и повторить такую тренировку в тече­ние дня еще 1-2 раза. При появлении болей, дискомфорта ходьба прекращается. При отсутствии этих явлений длительность ходьбы

9

в течении 1-1,5 недель доводится до 45-60 минут, а темп возрастает до среднего (около 100 шагов в минуту).

Расширяется диапазон средств физиотерапии: продолжается магнитотерапия с целью стимуляции регенерации суставного хря­ща; при явлениях остеоартроза используется фонофорез с гадрокор-тизоновой мазью (Кортаном, анальгином).

Для восстановления сократительной способности мышц бед­ра проводится их электростимуляция на аппаратах Амплипульс-5, Физиотрон, Стимул и их аналогах, №10. Ручной массаж курсами по 10 процедур продолжается с недельными перерывами на протяжении всего II периода реабилитации.

Физические упражнения в зале ЛФК для высококвалифици­рованных спортсменов проводятся два раза в день длительностью по 1-1,5 часа каждое. Первое занятие посвящается в основном ре­шению специальных задач - ликвидации остаточной контрактуры КС, нормализации походки, тренировки силовой выносливости МЫШЦ бедра, второе - преимущественно восстановлению общей работоспособности спортсмена. Для этого используются интен­сивные общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела, а максимальная частота сердечных сокращений на пиках нагрузки должна достигать 140-150 в минуту, т.к. меньшая интенсивность нагрузок не вызывает роста тренированности организма.

Для борьбы с разгибательной контрактурой КС используются упражнения маятникообразного характера, легкие пассивно-актив­ные упражнения, укладки на сгибание КС с грузом 3-5 кг. в соче­тании с портативными тепловыми аппликаторами ("русские грел­ки"). При отсутствии эффекта осторожно применяют пассивное сгибание КС. ИСКЛЮЧЕНИЕ СОСТАВЛЯЕТ ОСТЕОАРТРОЗ III СТЕПЕНИ С ДЕФОРМАЦИЕЙ СУСТАВА, РЕЗКИМ СУЖЕНИ­ЕМ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, УГЛОВЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ ГОЛЕ­НИ. В ЭТИХ СЛУЧАЯХ ПАССИВНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРО­ТИВОПОКАЗАНЫ, Т.К. ПРИВОДЯТ К ОБОСТРЕНИЮ ЗА­БОЛЕВАНИЯ.

Для тренировки мышц бедра (главным образом 4-гл. мыш­цы) используются упражнения в изометрическом режиме, кото­рые постепенно вытесняются более эффективными упражнения­ми в анизометрическом (динамическом) режиме. Выбор спе­циальных упражнений необходимо делать с учетом клинико-био-механической ситуации. Наибольшие усилия развивает 4-главая мышца бедра, сухожилие которой перекидывается через надко­ленник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости

10

Рис.5

(см.рис.5). При разгибании голени с дополнительным сопротивле­нием в пателло-феморальном сочленении, площадь которого невели­ка, развиваются значительные усилия, что и приводит к развитию хондромаляции. Кро­ме того, именно в зоне разгибательного аппарата КС располо­жены жировые тела, реагирующие на фи­зические перегрузки и послеоперационные рубцы со множеством нервных окончаний. Таким образом, при­менение локальных силовых упражнений для тренировки 4-гла-вой мышцы бедра во II периоде реабилита­ции, когда еще далеко не завершены процессы регенерации хряща, нецелесообразно (а при хондромаляции III-IVстепени нецелесооб­разно и в дальнейшем).

Меньшая удельная нагрузка на суставной хрящ развивается при сгибании голени и жимовых упражнениях, т.к. усилия равно­мерно распределяются по большей площади суставной поверхнос­ти КС (см.рис. 6 и 7).

Рис.6

На начальном этапе силовой тренировки мышц хороший эф­фект достигается при малых величинах отягощения. Упражнения на велоэргометре по своему характеру близки к яшмовым, усилия при малой мощности невелики, поэтому они включаются в пер­вую очередь для трени­ровки силовой вынос­ливости мышц бедра, как только пациент при тренировке в ходь­бе способен пройти без отдыха не менее 15 -20 минут. Непремен­ным условием начала тренировки на велоэр­гометре является амп-

11

Рис.7

литудное соответствие; достигнутый максимум активных движений в КС должен превышать "рабочую" ам­плитуду движений при велоэрго-метрии (сгибание - 75°, разгибание - 175°). Длительность тренировки на велоэргометре постепенно уве­личивается от 3-5 до 20-25 минут. Возможен интервальный вариант тренировки (2-3 серии по 5-10 ми­нут). Мощность также постепенно возрастает от 50-75 втт. до 150-200 втт. (в зависимости от веса и уров-пациента).

ня физического состояния

Через несколькодней после начала трени-ровки на велоэргометре включаются упражнения для мышц - сгибателей голени. При этом ис­пользуется либо утяжели­тель, фиксируемый на

Рис.8

Рис.9

нижней трети голени, либо силовой тре­нажер (см. рис. 8). Начальная величина отягощения 1-2 кг. В дальнейшем (пос­ле 1,5 мес. с момента операции) включа­ется жим двумя ногами на специальном тренажере, упражнения на шагательном тренажере (см.рис.9) и, наконец, полу­приседания. Дозировка указанных сило­вых упражнений увеличивается строго по­степенно (в первую очередь увеличивает­ся количество повторений, серий). Си­ловые упражнения чередуются с упражне­ниями на расслабление, улучшающими трофику КС.

12

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ВО II ПЕРИОДЕ РЕАБИЛИТАЦИИ (1-1,5 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)

№	и.п.	описание упражнений	дозировка
1	лежа на спине	круговые движения стопами попеременно в обе стороны	1 мин.
2	сидя на полу	встречные сгибания ног в КС, скользя пятка­ми по полу	1-2 мин.
3	лежа на спине	окрестные движения ногами в сагиттальной плоскости с утяжелителем (1 -2 кг)	1-2 мин.
4	лежа на животе	встречные сгибания ног в КС	1-2 мин,
5	в упоре	отжимания от пола	до утомления
6	лежа на спине	движения ногами, имитирующие езду на ве­лосипеде (попеременно в обе стороны)	1-2 мин
7	то же	поднять обе ноги, занести за голову; сесть с наклоном вперед и касанием кистями стоп	1 мин.
8	то же	изометрические напряжения 4-гл. м. бедра	до утомления
9	сидя	силовые упражнения для мышц плечевого пояса с гирями, гантелями или на сило­вом тренажере	5-7 мин.
10	то же	упражнение на велоэргометре	10-20 мин.
11	стоя в смешан­ном упоре рука­ми	упражнение на шагательном тренажере	5-7 мин.
12	сидя на высокой опоре	встречные покачивания в КС при расслаб­лении мышц	1-2 мин.
13	стоя в смешан­ном упоре рука­ми	полуприседания	10-20 раз
14	в положении "березка"	движения ногами, имитирующие езду на велосипеде	0,5-1 мин.
15	лежа на животе	сгибание голени с утяжелителем (1 -2 кг)	1 -2 мин
16	стоя на здоровой ноге	маятникообразные покачивания в КС при рас­слаблении мышц	0,5-1 мин.

13

На протяжении всего II периода реабилитации сохраняют свое значение занятия в бассейне. Длительность их увеличивается до 45 минут, температура воды 28-30°С. Плавание кролем и брассом вы­полняется в быстром темпе, к концу периода возможно использова­ние ластов. Быстрые движения для укрепления мышц тазового пояса чередуются с облегченными, улучшающими трофику КС. Применя­ются разнообразные упражнения в ходьбе. К концу периода к ним добавляются беговые упражнения (см. рис. 10).

Рис. 10

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В БАССЕЙНЕ ВО II ПЕРИОДЕ РЕАБИЛИТАЦИИ (1,5-2 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)

№	и.п.	описание упражнений	дозировка
1		плавание кролем	5 мин.
2		различные варианты быстрой ходьбы	3-4 мин.
3		плавание кролем с ластами	2-3 мин.
4		беговые упражнения	3-5 мин.
5	стоя боком к по­ручню	быстрые движения оперированной ногой в сагиттальной плоскости	до утомления
6		плавание брассом	5 мин.
7	стоя у поручня	полуприседания	20-30 раз
8	стоя на здоровой носе	движение ногой, иммитирующие езду на велосипеде	2-3 мин
9	стоя на здоровой ноге	подскоки на месте	1-2 мин.
10		медленное плавание на спине	2-3 мин.

14