• При наличии лимфатических узлов на шее (метастатических или подозрительных на метастазы) выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайля
•Хирургическое лечение
•Основным методом лечения дифференци- рованных форм рака служит операция.
•Необходимость полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии) обусловлена высоким риском первичной множественности очагов опухоли.
•После резекции щитовидной железы невозможно провести лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом,
•Исключена также возможность контроля появления рецидивов опухоли с помощью теста с тиреоглобулином.
•Операцию проводят через широкий до- ступ, позволяющий провести тщатель- ную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфатического оттока, включая околотрахеальную клетчатку.
•Железу необходимо удалять экстра- фасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез.
•При удалении паращитовидных желёз используют их аутотрансплантацию в мышцы шеи или предплечья.
•Увеличенные лимфатические узлы необ- ходимо направить на срочное морфоло- гическое исследование.
•При обнаружении регионарных метаста- зов операцией выбора служит фасциаль- но-футлярная шейная диссекция по щито- видному варианту.
•При этой операции единым блоком уда- ляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи.
•Операцию Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время проводят редко. В дополнение к вышеописанному объёму вмешатель-ства на шее при этой операции удаляют: грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и пересекают добавочный нерв. Показание к операции Крайля при раке щитовидной железы — обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При двустороннем регионарном метаста- зировании возможно:
•одномоментное оперативное вмешатель- ство на щитовидной железе и лимфатиче- ской системе с одной стороны и
•поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи со второй стороны.
•Нежелательно проводить одновременную перевязку обеих внутренних яремных вен, поскольку это может быть причиной нарушения мозгового кровообращения.
•Основной причиной нерадикальных операций при раке щитовидной железы бывают диагностические и тактические ошибки и связанная с ними гиподиагно- стика.
•В этих случаях диагноз «аденомы» после гистологического исследования приходит- ся заменять на «рак», и возникает вопрос о необходимости повторной операции.
•Если в щитовидной железе определяют остаточную опухоль, выполняют повтор- ную операцию.
Осложнения хирургического лечения:
1.Постоянный гипотиреоз — после субто- тальной или "тотальной" тиреоидэктомии.
2.Ятрогенный гипопаратиреоз ( до 20 % случаев) — зависит от квалификации хирурга.
3.Повреждение возвратного нерва гортани — потеря голоса (2-5 %).
4.Двустороннее повреждение обратного нерва гортани с наложением трахеостомы, чтобы обеспечить нормальное дыхание (встречается достаточно редко).
5.У детей возможны также стойкие нарушения тиреоидной функции, в связи с чем возникают нарушения психологической адаптации, активности и внимания.
•Выделяют метаболические и
технические осложнения тиреоидэктомии.
•Метаболические осложнения:
•гипокальциемия наблюдается в 5% случаев;
профилактика — сохранение или аутотрансплантация паращитовидных желёз; при развитии гипокальциемии проводится заместительная терапия препаратами кальция и витамином Д;
•тиреотоксический криз может развиваться у пациентов с гипертиреозом до операции;
•проводится симптоматическая терапия:
•адреноблокаторы, редко - миорелаксанты.
•Технические осложнения:
•- повреждение верхнего гортанного нерва (до 5% случаев): отмечается повышение тона, нестабильность голоса, дисфагия, аспирация (попёрхивание); при ларингоскопии — провисание или смещение голосовой связки;
•- повреждение возвратного нерва (1-2% случаев); в случае двустороннего повреждения необходима интубация или трахеостомия;