istoria bolezni

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ТюмГМА Минздравасоцразвития России»

Кафедра детских болезней педиатрического факультета

Зав. кафедрой д.м.н. Храмова Е.Б.

Учебный ассистент ___________________

_____________________________________

Схема – алгоритм

учебной истории болезни

(для студентов педиатрического факультета)

Ф.И.О. студента ___________________

__________________________________

Курс _________ группа ____________

Дата курации ребенка:

с ______________ по _______________

Тюмень 2009г.

3.Режим и особенности питания беременной. Использовала ли декретный отпуск?

4.Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5.Закричал ли ребенок сразу?

6.Вес и рост при рождении.

7.Когда приложили к груди, активность и длительность сосания (число и часы кормлений).

8.Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка.

9.Физиологическая потеря веса (в %) и время восстановления веса новорожденного.

10.Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус несовместимости матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11.На какой день и с какой массой выписали ребенка домой.

12.Физическое развитие ребенка по месяцам и после года.

13.Оценка НПР по месяцам и после года (когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать, улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и 2 годам).

14.Сон, его особенности и продолжительность фаз.

15.На каком вскармливании находится ребенок – исключительно грудное, искусственное,

частично грудное.

При исключительно грудном – время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих грудных желез, сцеживание после кормления.

При частично грудном – чем докармливался ребенок, с какого возраста, каковы количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании– с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности. Через сколько часов вскармливался ребенок, кормление регулярное или беспорядочное, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли соки, фрукты и другие нутрицевтики (какие, как переносил их), также витамин Д - с какого возраста, в каком количестве.

Когда ребенок стал получать прикорм, какой, его количество, последовательность введения, переносимость. Время отнятия от груди. Особенности вкуса и аппетита ребенка. Регулярность питания. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

Анализ допущенных при вскармливании ошибок.

16.Когда прорезались зубы и порядок прорезывания зубов?

17.Перенесенные заболевания, были ли проявления рахита, экссудативного диатеза,

анемии, дистрофии, перенесенные инфекционные заболевания (в каком возрасте, особенности течения, осложнения), хирургические вмешательства (какие, когда), глистные инвазии и др.

Какие лекарственные препараты применялись ранее, были ли реакции на их введение, в чем выражались?

18.Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори, реакции на прививки.

19.Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

20.Контакт с инфекционными больными.

Особенности анамнеза детей старшего возраста.

1.Какой по счету ребенок?

2.Как развивался в период раннего детства?

3.Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает?

4

4.Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5.Профилактические прививки.

6.Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты.

7.Контакт с инфекционными больными.

8.Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков: мальчикимутация голоса, первая эякуляция; девочкивремя первой менструации, регулярность, длительность, их болезненность).

IV. Семейный анамнез

1.Фамилия, имя и отчество, профессия родителей, их возраст и вредные привычки.

2.Клинико-генеалогический анамнез («ядерная» семья). Состояние здоровья родителей и ближайших кровных родственников в трех поколениях по данным генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедов и бабушек вверх, т.е. по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали (Приложение 2).

3.Генеалогический метод-метод сбора родословных, т.е. прослеживания признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной. Сколько детей в семье и их здоровье, если умирали, то от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

4.Социальный фактор и материальная обеспеченность семьи.

V. Материально-бытовые условия

1.Где работают родители, их профессии и общий заработок, число членов семьи?

2.В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, проветривается ли? Число проживающих детей и взрослых?

3.Посещает ли ребенок детские учреждения?

4.Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5.Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6.Как часто моется больной? Обеспечен ли бельем, игрушками?

7.Имеется ли одежда по сезону?

8.Соблюдает ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

Режим питания, нагрузка в школе. У школьников выяснить распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Общее заключение по анамнезу:

-предположение о поражении определенных органов и систем;

-выделение факторов риска, способствующих развитию острого заболевания или обострению (ухудшению) хронического процесса;

-проведение анализа диагностики заболевания и эффективности лечения на догоспитальном этапе.

VI. Объективное исследование

(Status praesens на день курации)

Необходимо указать, на какой день госпитализации больной взят Вами на курацию.

Жалобы на момент курации.

1. Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое. Сознание и степень его расстройства: состояние ясного сознания; помраченного (равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на

5

вопросы); ступор-оцепенение, больной находится в глубоком сне; сопор-бессознательное состояние с сохранением рефлексов; кома-глубокая спячка, бессознательное состояние характеризующееся полным отсутствием реакций на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Самочувствие и эмоциональный тонус ребенка.

2. Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-тонический рефлекс, рефлекс Моро, Робинсона, ладонноротовой рефлекс, ползание по Бауэру, симптом Кернига, рефлекс Бабинского. Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция зрачков на свет при коме, роговичный и конъюнктивальный рефлексы. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).

Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей – выбухание или западение родничка.

3.Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи,

кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти; шелушение, влажность кожи, ее эластичность, температура наощупь. Эндотелиальные пробы: симптом жгута или Кончаловского, симптомы щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

4.Подкожно-жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожножировой складки на стандартных участках тела у детей первого года жизни. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей. Эластичность тканей (место определения).

5.Состояние мышечной системы: определяется степень развития, тонус мышц, их сила, объем и характер движения. Возможно повышение (гипертония) или понижение тонуса (гипотония). Объем и характер движений оценивается в соответствии с возрастом ребенка при наблюдении за ребенком в движении. Сила мышц (у старших детей) исследуется при помощи динамометра.

6.Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (размер родничка, состояние костных краев и мягких тканей), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, Гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), искривление конечностей (О-образные, Х-образные, саблевидные), плоскостопие. Следует определить форму, величину (с помощью сантиметровой ленты на одинаковом уровне окружности симметричных суставов), кожную температуру, объем движений, а также наличие деформации и болезненности в области суставов.

7.Лимфатическая система: исследование периферических лимфатических узлов проводится с помощью осмотра и пальпации, начиная с затылочных лимфатических узлов, затем - заушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные и подключичные, торакальные, подмышечные, кубитальные, паховые и подколенные. При этом необходимо отметить следующие их особенности: величина, количество, консистенция, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, чувствительность лимфатических узлов, цвет кожи над ними.

8.Антропометрия и индексы: для детей 1-2 года - определение массы тела, роста, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени. Оценка физического развития с помощью центильных таблиц: определение соматотипа и гармоничности. Для детей старше 2 лет - оценка физического развития по таблицам центильного типа, определение долженствующих показателей физического развития, выявление дефицита или избытка массы тела. Для подростков старше 12 лет – определение индекса массы тела.

6

9.Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его местоположение, сила, распространенность. Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в 1 минуту, наполнение, напряжение, ритм). Характеристика пульса в покое и при нагрузке. Пульс на верхних и нижних конечностях.

Границы сердца (относительной сердечной тупости).

Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, наличие акцентов, расщепления или раздвоения I и II тонов, ритм, чистота тонов. Характеристика систолического или диастолического шума – тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки и связь

стонами. Определение на верхних и нижних конечностях артериального давления – максимального и минимального. Определение АД по Короткову (для ориентировочного расчета систолического АД 7+2n, где n-число месяцев для детей до 1 года. Для детей старшего возраста - 100+n, где n-число лет).

Функциональные сердечные пробы: по Шалкову (для детей с 7 лет).

10.Органы дыхания: тип дыхания (ртом, носом), число дыханий в 1 минуту в покое, при нагрузке, ритм дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и тип одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная), наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный постоянный). Симметричность грудной клетки. Выбухание или втяжение межреберий, западение или увеличение одной половины грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Пальпация. Ригидность грудной клетки. Выявление участков гиперестезии. Голосовое дрожание.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких, топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев.

Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное, бронхиальное) и звучность дыхания (усиленное везикулярное, ослабленное жесткое и т.д.), бронхофония. Хрипы: сухие, влажные; локализация хрипов, отношение к фазе дыхания, звучность, проводимость, вариабельность. Шум трения плевры.

Функциональные пробы: проба Штанге – Генча (для детей с 7 лет).

11.Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой полости рта, зева, миндалин, языка – окраска, влажность, налеты, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов – молочные, постоянные, количество, наличие кариеса.

Осмотр живота: проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму животу, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника.

Перкуссия живота: симптом баллотирования - выявление асцита, определение размеров печени по Курлову (в зависимости от возраста), селезенки.

Поверхностная пальпация живота: напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), болезненность, локальное уплотнение).

Глубокая пальпация живота по Образцову: начиная с пальпации толстого кишечника (в такой последовательности – сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная). Затем следует

пальпация желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных узлов. Симптомы: Георгиевского-Мюсси или френикус, симптом Мерфи, Ортнера-

Грекова.

Болевые точки: Кера, Мейо-Робсона, Де-Жардена, Кача.

Аускультация живота: перистальтика. Состояние ануса: трещины, зияние, выпадение прямой кишки. Стул: цвет, запах, консистенция, патологические примеси.

12.Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, пальпация почек стоя

илежа, пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

7

Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые точки. Симптом поколачивания. Частота мочеиспусканий, болезненность их, недержание мочи (энурез). Суточный диурез.

13.Эндокринная система: расстройство роста (гигантизм, карликовость) и веса (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы, степень ее увеличения (0-I-II ст.), наружные половые органы (правильность формирования). Синдром спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.

Оценка полового развития детей по Таннеру: у девочек – степень развития волос

вподмышечной области (Ах), на лобке (Р), степень развития грудных желез (Ма) и возраст наступления первой менструации (Ме); у мальчиков – степень развития волос в

подмышечной области (Ах), на лобке (Р), рост щитовидного хряща (L), изменение тембра голоса (V), оволосение лица (F).

14.Органы чувств:

а)Зрительный анализатор. Зрительное сосредоточение, фиксация взгляда, конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы, объем движений глазных яблок. Ширина и симметричность глазных шелей, косоглазие.

б)Слуховой анализатор. Особенности ушных раковин и наружных слуховых проходов, реакция на звук (слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук – тихий, громкий голос).

в)Обонятельный анализатор. Реакция на запахи и их дифференцировка.

г) Вкусовой анализатор.

д)Чувствительная сфера (болевая, тактильная температурная чувствительность).

15.План необходимых диагностических обследований с обоснованием.

16.Клинические анализы: клинический минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз) и результаты дополнительных методов исследования в зависимости от нозологии (инструментальные, рентгенологические, биохимические, иммунологические и др.).

VII. Обоснование клинического диагноза.

(Приложение 1)

1.Диагноз основной

2.Осложнения

Сопутствующий

Обоснование диагноза: Жалобы:

Anamnesis morbi: (факторы риска, причины обострения хронического заболевания)

Anamnesis vitae: (предрасполагающие факторы)

Генеалогический анамнез:

Объективные данные (критерии диагностики) Данные лабораторных исследований:

Данные инструментальных обследований:

VIII. Дневник курации.

За 2 дня курации студентом, с отражением динамики основных патологических синдромов

IX.Лечение

a)Режим (Приложение 3);

b)Питание ребенка в зависимости от тяжести состояния и поражения системы;

8

ВЫПИСКА РЕЦЕПТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕНДУНАРОДНЫХ НЕПАТЕНТОВАННЫХ НАЗВАНИЙ ПРЕПАРАТОВ, ДОЗ, ПУТИ И КРАТНОСТИ ВВЕДЕНИЯ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ПАЦИЕНТА:

c)Этиотропная терапия;

d)Патогенетическая терапия;

e)Симптоматическая терапия.

X.Выписной эпикриз

a)Обобщенные данные о состоянии больного на момент поступления, результатах обследования, эффективности проведенной терапии и динамике состояния за период госпитализации,

b)рекомендации по продолжению лечения на амбулаторном участке или в стационаре по месту жительства

c)Профилактика и реабилитационная терапия на 2-3 года;

d)Лечебная физкультура в стадии улучшения, ремиссии;

e)Группа здоровья

f)прогноз для жизни и выздоровления

ИЛИ

X. Этапный эпикриз

Отображает динамику за период стационарного лечения, заключение по обследованию, оценка эффективности терапии, планируемые лечебнодиагностические мероприятия, прогноз заболевания.

9

Приложение 1

Схема-алгоритм построения клинического

диагноза

I этап. СУБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

а) анамнез заболевания

III этап. ПРОВЕДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА

IV этап. ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЕМА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

10