lab_diagnostika_pri_ZODS

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови.

Изменения в крови при заболеваниях органов дыхания неспецифичны, но имеют важное значение для определения степени тяжести заболевания. Так, при хронических обструктивных заболеваниях легких, синдроме Пиквика (ожирение, сочетающееся с гиповентиляцией легких), вследствие гипоксемии, компенсаторно развивается вторичный эритроцитоз, характеризующийся увеличением количеством эритроцитов; при легочном кровотечении, септических состояниях, терминальных стадиях злокачественных заболеваний наблюдается анемия. Лихорадка, в сочетании с ускорением СОЭ, характеризует степень и стадию воспалительного процесса в легких или плевральной полости. При умеренном лейкоцитозе, как правило, наблюдается сдвиг лейкоформулы «влево», то есть сопровождается увеличением молодых, палочкоядерных нейтрофилов (более 5%), что наблюдается при пневмококковой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита, гнойном плеврите. При тяжелых инфекционных процессах в легких, гангрене легких, септических состояниях наблюдается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы до молодых незрелых лейкоцитов: метамиелоцитов и даже миелобластов, что обозначается как лейкемоидная реакция миелоидного типа. Но если гнойно-воспалительные процессы в легких сопровождаются лейкопенией, то это свидетельствует о снижении защитных сил организма и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. При злокачественных заболеваниях, системных поражениях легких увеличение СОЭ может достигать 50-60 мм/час и более.

В клинической практике может встречаться как увеличение количества лимфоцитов при вирусных заболеваниях, туберкулезе, так и лимфоцитопения при милиарном туберкулезе, туберкулезном поражении бронхиальных желез, что отражает развитие состояния иммунодефицита.

При аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, системные поражения легких) наблюдается увеличение количества эозинофилов, участвующих в аутоиммунных процессах.

При биохимическом исследовании крови у больных с гнойно-воспалительным процессом в органах дыхания наблюдается увеличение острофазовых белков: СРБ, сиаловой кислоты, фибриногена, серомукоида, а также может развиваться диспротеинемия: снижение количества альбумина и увеличение α-2 и γ-глобулинов.

Исследование мокроты.

У здорового человека за сутки может образовываться до 50-100 мл секрета в трахеобронхиальном дереве. Он выделяется без кашля за счет содружественной работы реснитчатого эпителия и является защитной реакцией организма от вредного воздействия при вдыхании различных газов, пылевых частиц, микроорганизмов. В патологии, во время кашля, у больных может выделяться мокрота, содержащая продукты распада тканей, жизнедеятельности микроорганизмов, клетки крови и другие. Данное исследование имеет важное диагностическое значение для определения этиологии заболевания органов дыхания, характера патологического процесса, определения эффекта от лечения.

Для исследования мокроту собирают, как правило, утром, до еды, в чистую прозрачную стеклянную посуду с плотно завинчивающейся крышкой или притертой пробкой после полоскания полости рта кипяченой водой. Не рекомендуется попадание слюны в мокроту. При незначительном количестве мокроты, например, при туберкулезе, мокроту собирают в течение 1-2 суток.

Исследование мокроты необходимо проводить как можно раньше (свежую) из-за разрушения клеточных элементов. Проводят макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Макроскопическое исследование мокроты включает определение количества, запаха, цвета, характера, консистенции, слоистости, патологических примесей.

- Количество выделяемой мокроты за сутки может колебаться от нескольких миллилитров до 1,5 литра («полным ртом») и зависит от характера патологических изменений, состояния больных, возраста. У детей, тяжелых больных и у лиц пожилого возраста может нарушаться кашлевой рефлекс и снижаться количество выделяемой мокроты. Незначительное количество выделяемой мокроты, до 50-70 мл обычно наблюдается у больных с пневмококковой пневмонией, острым и хроническим бронхитом, бронхиальной астмой. Выделение значительного количества мокроты, более 200 мл и даже 1-1,5 литра наблюдается при крупном абсцессе в стадии опорожнения, крупных бронхоэктазах, гангрене легкого, кавернозном туберкулезе.

- Запах мокроты. Как правило, слизистая мокрота запаха не имеет. При распаде легочной ткани и белков мокроты (гангрена, абсцесс в стадии опорожнения, бронхоэктатическая болезнь) выделяемая мокрота обычно имеет неприятный гнилостный запах. При этом больные, для уменьшения выделения такой мокроты занимают положение на больном боку. Врач должен попросить больного лечь на здоровую сторону для улучшения дренажной функции и более полного отхождения мокроты.

- По характеру мокрота бывает слизистая (при бронхитах), серозная (при альвеолярном отеке легких), слизисто-гнойная (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких), гнойная (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь) и гнилостная (гангрена легких). Кровянистый характер мокроты может наблюдаться при легочном кровотечении, обильном кровохарканье (туберкулез, абсцесс легких).

- По консистенции мокрота бывает жидкая (при бронхитах, альвеолярном отеке легких), полужидкая (при абсцессе легких), крошковидная (гангрена легких) и вязкая (бронхиальная астма).

Деление на слои. При развитии патологического процесса в бронхолегочном аппарате образующаяся мокрота, помещенная в прозрачную стеклянную емкость, после стояния, может распределяться на три слоя. Однослойная слизистая без запаха мокрота встречается у больных с бронхитами; 2-х слойная, при которой верхний слой серозный, а нижний – гнойный, зеленовато-желтый встречается у больных с абсцессом легких; 3-х слойная мокрота: верхний – слизистый, средний – серозный, нижний – гнойный, состоящий из распадающейся легочной ткани встречается при гангрене легких.

- Цвет мокроты зависит от состава, характера мокроты и наличия в ней примесей. Бесцветная (слизистая) мокрота характерна для бронхитов, желто-зеленая – при гнойных заболеваниях легких; алая при кровотечении; бурая, коричневая «ржавого» цвета – при пневмококковой пневмонии из-за появления в альвеолах эритроцитов; розовая, «пенистая» – при альвеолярном отеке легких. При попадании в мокроту примесей, например, угольной пыли, она может иметь черный цвет.

- Патологические примеси. При ряде заболеваний невооруженным взглядом можно обнаружить в мокроте спирали Куршмана (бронхиальная астма) – прозрачные, белого цвета извитые тяжи, чечевицы – плотные, небольшого размера желто-зеленого цвета образования, включающие в себя кристаллы холестерина, эластические волокна (туберкулез легких), пробки Дитриха, похожие на чечевицы, но не содержащие микобактерии туберкулеза и издающие неприятный запах при раздавливании (абсцесс и гангрена легких), друзы актиномицетов – мелкие зерна, как правило, желтого цвета, похожие на манную крупу, сгустки фибрина, участки распадающейся легочной ткани.

Микроскопическое исследование мокроты. Исследование проводится как неокрашенного (нативного), так и окрашенного по Граму или Циль-Нильсену препарата мокроты. Для приготовления нативного препарата берется наиболее измененная часть мокроты (гнойные, кровянистые или слизистые комочки) и помещается равномерно на предметное стекло. Затем материал покрывается покровным стеклом и осматривается сначала под малым, а затем большим увеличением.

В мокроте можно обнаружить:

1. Клеточные элементы:

– эпителиальные клетки из полости рта;

– лейкоциты и их дегенеративные формы при воспалительных заболеваниях, особенно гнойных;

– эритроциты при кровохарканье;

– альвеолярные макрофаги, содержащие в цитоплазме различные частицы: пыль, лейкоциты, кристаллы гемосидерина (в этом случае они называются сидерофагами – «клетки сердечных пороков» и встречаются при застое в малом круге кровообращения);

– эозинофилы – при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии;

– атипичные клетки – при распадающемся раке бронхов или легких.

2. Волокна:

– спирали Куршмана при бронхиальной астме и представляющие собой различного размера тяжи слизи, состоящие из тонкой и плотной осевой нити, окутанной спиралевидными извитыми волоконцами и содержащие лейкоциты, эозинофилы.

– кристаллы Шарко-Лейдена – это бесцветны, белковой природы продукты распада эозинофилов, имеющих форму октаэдров. Встречаются в основном при бронхиальной астме. Следует заметить, что наличие эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена (триада Эрлиха) характерна для бронхиальной астмы;

– эластические волокна, имеющие вид тонких блестящих извитых нитей, образующиеся в мокроте при распаде легочной ткани (гангрена, абсцесс легких, туберкулез, распадающийся рак легких).

3. Кристаллы:

– Шарко-Лейдена (см. выше);

– гематоидина, представляющие собой продукт распада гемоглобина различной формы, образующиеся при некрозе легочной ткани и легочном кровотечении;

– холестерина, образующиеся при распаде жира (абсцесс, туберкулема легких);

– кристаллы жирных кислот при абсцессе и гангрене легких.

Бактериологическое исследование мокроты. Это исследование проводится при иммерсионном микроскопировании окрашенного материала мокроты. Сначала мазок окрашивают по Граму, что позволяет выявить в мокроте грамположительную синего цвета (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и грамотрицательную, красного цвета (кишечная палочка, амебиаз, палочку Пфейффера и другие) флору. При этом можно подсчитать примерное количество возбудителей. Затем при окраске по Циль-Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза, располагающиеся в мазках в виде «кучки» или поодиночке.

Для более тонкого исследования инфекционного заболевания легких и определении эффективности лечения пациентов используют посев мокроты на питательные среды. При росте микроорганизмов, в эти среды помещают либо диски с антибиотиками и по зонам задержки роста определяют эффективность препарата, либо готовят взвесь с культурой микроорганизмов с антибиотиками и определяют минимально подавляющую концентрацию лекарственного препарата.

Исследование плевральной жидкости.

В норме в плевральной полости имеется небольшое количество жидкости (50-100 мл), необходимое для скольжения листков плевры. В патологии, количество жидкости может увеличиваться. В этом случае применяют плевральную пункцию, как с диагностической, так и лечебной целью.

Техника плевральной пункции – больной обычно сидит на стуле, лицом к спинке в расслабленном состоянии. Предварительно больному проводят УЗИ плевральной полости или рентгеноскопию грудной клетки с целью определения точки для пункции. Обычно это 7-8 межреберье по срединно-ключичной или задне-подмышечной линиям. Область для пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, затем проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина или лидокаином. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходит сосудисто-нервный пучок. Длинную пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой вводят перпендикулярно к грудной клетке и после попадания в плевральную полость снимают зажим с трубки и эвакуируют плевральную жидкость с помощью специального аппарата или шприцем в зависимости от количества. Извлеченную жидкость отправляют на исследование, а через иглу может быть введен лекарственный препарат с лечебной целью. Затем иглу извлекают, место прокола обрабатывают йодом и накладывают стерильную повязку. Затем проводят повторный рентген контроль для оценки не только количества оставшейся жидкости, но и выявления возможной патологии легких, которая была не видна из-за жидкости.

Следует помнить, что крови в игле может свидетельствовать

о повреждении сосуда или легочной ткани.

Противопоказания для пункции:

1. Выраженное нарушение гемостаза.

2. Портальная гипертензия.

3. Крайне тяжелое состояние больного.

Рис.1. Плевральная пункция. 1 — линия Дамуазо; 2 — треугольник Гарленда; 3 — треугольник Раухфусса—Грокко; 4 — нижняя граница легких. 

Плевральная полость образована висцеральной и париетальной плеврой, в норме в ней содержится лишь небольшое количество жидкости. Физиологическая роль плевральной полости традиционно рассматривается в облегчении экскурсии листков плевры по отношению друг к другу при дыхании, хотя при отсутствии плевральной полости в случаях ее облитерации дыхательная функция легких существенно не меняется. Накопление ПЖ связано со следующими основными механизмами:

• нарушением соотношения между гидростатическим давлением крови в капиллярах плевры и в плевральной полости,

• изменением соотношения между онкотическим давлением крови и плевральной жидкости,

• повышением проницаемости листков плевры для белка,

• способностью париетальной плевры всасывать белок из ПЖ через лимфатические ходы.

Сохраняющееся динамическое равновесие между данными механизмами обеспечивается тем, что всасывающая способность плевры у здорового человека почти в 3 раза превышает ее секретирующую способность, поэтому в плевральной полости содержится лишь незначительное количество жидкости. В зависимости от механизма образования различают два вида ПЖ - транссудат и экссудат.

Транссудат - невоспалительная жидкость, образуется: при повышении капиллярного гидростатического давления в висцеральной плевре при левожелудочковой недостаточности и увеличении секреции жидкости через висцеральную плевру, при возрастании капиллярного давления в париетальной плевре при правожелудочковой недостаточности, при значительном снижении онкотического давления плазмы крови (нефротический синдром, кахексия, цирроз печени и др.).

Экссудат - жидкость воспалительного характера, накапливается в результате непосредственного вовлечения плевры в патологический процесс (инфекционное или аллергическое воспаление, обсеменение опухолевыми клетками), что сопровождается повышенной проницаемостью ее для белка. Поражение внутригрудных лимфатических узлов (опухолевый процесс, саркоидоз, туберкулез и др.) приводит к нарушению оттока лимфы и существенному уменьшению всасывания альбумина париетальной плеврой.

На первой ступени построения диагностического алгоритма необходимо определить характер жидкости - экссудат или транссудат. Для этого проводится плевральная пункция с обязательным полноценным лабораторным исследованием полученной ПЖ.

Должно стать правилом - каждый выявленный случай плеврального выпота, даже при на первый взгляд при очевидном его происхождении, предполагает проведение диагностической пункции.

Дифференцировать экссудат от транссудата можно на основании ряда общеклинических и биохимических показателей, в частности, по одновременному определению содержания в сыворотке крови и ПЖ белка и активности лактатдегидрогеназы (таблица). В экссудате отношение содержания белка в ПЖ к содержанию его в сыворотке более 0,3, величина отношения ЛДГ в ПЖ к ее уровню в сыворотке превышает 0,6. Подобное деление оправдано в связи с принципиальными различиями в механизмах формирования экссудата и транссудата

Таблица. Дифференцирование экссудата и транссудата по результатам лабораторного исследования.

Признак	Транссудат	Экссудат
Удельный вес	менее 1015 г/л	более 1015 г/л
Белок	менее 30 г/л	более 30 г/л
Белок ПЖ/белок сыворотки	менее 0,5	более 0,5
ЛДГ ПЖ/ЛДГ сыворотки	менее 0,6	более 0,6
Реакция Ривальта	Отрицательная	положительная
Лейкоциты в 1 мкл	менее 1000	более 1000

В подавляющем большинстве случаев получаемая при пункции ПЖ прозрачная, светло-желтого цвета, не вязкая и не имеет запаха. Отклонения от данных характеристик необходимо принимать во внимание. Красноватая окраска жидкости свидетельствует о присутствии в ней крови. Важное значение имеет подсчет в камере Горяева содержания в ПЖ эритроцитов и лейкоцитов. Данное исследование должно стать обязательным, так как позволяет установить геморрагический характер плеврального выпота, что особенно важно, так как он встречается лишь при ограниченном числе заболеваний (мезотелиома, метастазы рака, травма грудной клетки, инфаракт легкого, панкреатит, геморрагический диатез). О геморрагическом выпоте говорят тогда, когда содержание эритроцитов в ПЖ превышает 3000 в 1 мкл. Если гематокрит ПЖ превышает 30% величины гематокрита периферической крови, говорят от гемотораксе (показание к проведению дренирования плевральной полости). Обнаружение дегенеративных изменений в эритроцитах имеет значение для определения давности кровоизлияния, его выраженности и продолжительности. При проникновении инфекции геморрагический экссудат может превратиться в гнойно-геморрагический.

Серозный экссудат наблюдается при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, туберкулезе, сифилисе. При микроскопии выявляют небольшое количество клеток, преобладают лимфоциты, при затяжной форме - много плазматических клеток. В начале туберкулезного плеврита нередко выявляется пестроклеточная цитограмма, в силу чего его приходится дифференцировать с лимфогранулематозом. Серозно-гнойный экссудат мутный, густой, наблюдается при бактериальной инфекции. Цитограмма характеризуется большим количеством нейтрофильных гранулоцитов с дегенеративными изменениями, наличием макрофагов, детрита. Гнилостный запах ПЖ характерен для эмпиемы при анаэробной инфекции.

Мутность экссудату могут придавать липиды. Любой осумковавшийся экссудат при длительном существовании (несколько лет) может превратиться в холестериновый. Холестериновый экссудат густой, с перламутровым блеском, при микроскопическом исследовании в нем виды клетки с жировым перерождением, кристаллы холестерина. Если после центрифугирования ПЖ остается мутной, молочного цвета или опалесцирует, говорят о хилезном экссудате, что бывает при разрывах лимфатического протока (хилоторакс) или при идиопатическом накоплении в ПЖ большого количества холестерина или липопротеидов. Диагноз хилоторакса подтверждается обнаружением повышенного содержания (более 110 мг/100 мл) в ПЖ триглицеридов, обнаружением в ней хиломикронов. Общеклинический анализ ПЖ предусматривает определение ее удельного веса, содержания белка, проведение пробы Ривальта и микроскопии окрашенного мазка с изучением клеточного состава, а также подсчета абсолютного количества лейкоцитов и эритроцитов. Так как клеточный состав плеврального выпота обычно скуден, то до окрашивания мазка целесообразно получить концентрат. Особое диагностическое значение имеет обнаружениелимфоцитоза (более 30% в лейкограмме) в ПЖ, что характерно для туберкулеза и злокачественного процесса. Наличие нейтрофильных гранулоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. Эозинофилия ПЖ (более 10%) часто связана с наличием воздуха или крови в плевральной полости или вы-потной жидкости. Количественное нарастание моноцитов в выпотной жидкости при воспалительных реакциях является благоприятным признаком. При затяжном характере воспаления в ПЖ можно обнаружить плазмоциты в большом количестве. При отсутствии этих причин нужно предполагать паразитарное (парагонимоз, аскаридоз, амебиаз и др.) или грибковое заболевание. Определение абсолютного числа лейкоцитов в ПЖ. позволяет отличить экссудат от транссудата (таблица) и установить раннюю стадию развития эмпиемы (при содержании лейкоцитов более 23000 в 1 мкл).

Во всех случаях исследования ПЖ обязательным является проведение цитологического исследования, особенно при подозрении на опухолевую природу заболевания, являющегося причиной появления плеврального выпота.

На основании исследования ПЖ нельзя определить первичную локализацию опухоли. В 40-80% случаев, если причиной появления экссудата является злокачественное новообразование, в ПЖ находят атипичные клетки.

Необходимо помнить о целесообразности определения в ПЖ активности амилазы, так как плевральный выпот нередко связан с острым панкреатитом. В этом случае активность амилазы в ПЖ выше в 2 и более раз, чем в сыворотке крови. Повышение содержания амилазы в ПЖ может быть при перфорации пищевода, в этих случаях фермент поступает из слюнной железы с проглоченной слюной и попадает в плевральную полость уже через 2 часа после наступления перфорации. Поэтому при подозрении на перфорацию пищевода необходимо определить активность амилазы в ПЖ. Установить источник происхождения амилазы в выпоте можно при определении активности общей и панктератической амилазы в ПЖ.

Обязательными исследованиями ПЖ  являются посевы ее на аэробные и анаэробные микроорганизмы, в том числе и на твердые среды для обнаружения микобактерий туберкулеза.

Определенное значение для верификации "опухолевых" плевритов имеет определение содержания в ПЖ раковоэмбрионального антигена - повышение его содержания выше 12 нг/мл наиболее характерно для лиц с аденокарциномой и вовлечением в процесс плевры. При наличии же мезателиомы плевры почти у каждого третьего больного отмечается повышение содержания в ПЖ гиалуроновой кислоты в концентрации выше 1 мг/мл.

Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют его водопроводной водой, добавляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости, содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция, или проба, Ривальда). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает (отрицательная проба Ривальда).