Традиционные (оперативные) методы лечения механической желтухи.
Выполняются
с помощью традиционной лапаротомии. В
соответствии с общей тенденцией к
уменьшению травматичности операций в
последние годы все чаще выполняются
из мини-доступа.
К таким операциям при МЖ можно отнести
наложение желчных свищей (холецистостомия,
холедохостомия), а также создание
обходных желчеотводящих билиодигестивных
анастомозов.
Холецистомия,
самая
простая и одновременно малотравматичная
и не продолжительная операция. Заключается
в установлении в желчный пузырь через
небольшой разрез дренажной трубки,
которая фиксируется к пузырю кисетными
швами. Затем желчный пузырь вместе с
трубкой подшивается к краям раны, на
трубку вешается пластиковый мешок для
сбора желчи.
Рис. 18
Современной
альтернативой этой операции является
выполнение пункционной холецистостомии.
Так как желчь обладает свойством высокой
«текучести», то достаточно установить
в желчном пузыре или желчном протоке
трубчатый дренаж диаметром 2 мм, что бы
обеспечить адекватный выход всей,
вырабатываемой печенью желчи (до 1
литра/сутки) наружу. Чтобы желчь из
прокола пузыря не вытекала в брюшную
полость прокол в сторону пузыря делают
через кожу и печень, после удаления иглы
ткань печени обжимает трубку и желчь
не подтекает. Контроль за движением
иглы и положение ее кончика во время
манипуляции контролируется с помощью
УЗИ (рис.19). На рис. 20 показано, как после
пункции через прокол в желчный пузырь
устанавливают трубчатый дренаж.
Рис.20
Рис. 19
Холедохостомия.
Обычно
эта операция дополняет, какую либо
другую операцию. Например, при удалении
желчного пузыря были обнаружены камни
желчных протоков, стриктура желчных
протоков, либо опухоль. Если проходимость
желчных протоков по каким-либо причинам
восстановит не удалось, накладывают
холедохостому. Она может носить временный
характер, как подготовка к другой
операции, а может быть и на всю жизнь,
например при неоперабельной опухоли
поджелудочной железы. На рис. 21
последовательно показано: холедохотомия,
извлечение камня из холедоха, холедохостомия
с помощью Т-образного дренажа (что
является только одним из многочисленных
способов холедохостомий), далее следует
выведение дренажа наружу через кожу.
Рис 21
Желчеотводящие, билиодигестивные анастомозы.
Билио – это желчная система, дегестивный – значит кишечный, вместе – создание искусственного соустья между билиарной системой и кишечником. Используется для отведения желчи из желчных протоков в кишечник вокруг какого-либо препятствия.
Для
этих целей со стороны желчных протоков
могут использоваться и желчный пузырь
и сами протоки, со стороны кишечника –
ДПК и тонкая кишка, реже желудок.
Существуют очень сложные по форме
анастомозы, описание которых занимает
много места в специальной литературе
и одновременно являются одной из форм
«высшего пилотажа» в хирургии. Но
наиболее часто соустья накладываются
между холедохом и тонкой кишкой, либо
ДПК, как это представлено на рис. 22.
Показания к выполнения таких операций
все основные причины МЖ: стриктуры БДС,
опухоли головки поджелудочной железы
и желчных протоков и т. п., а также
отсутствие возможности разрешить эти
вопросы с помощью эндоскопических
методов.
Рис. 22