План обследования при в12-дефицитной анемии с целью установления причины

После установления В12-дефицитной анемии необходимо выяснить причину. В первую очередь надо исключить онкопатологию.

- стернальная пункция

- кал на яйца глистов неоднократно

- УЗИ органов брюшной полости и почек

- ЭГДС

- фиброколоноскопия

- рентгенография органов грудной клетки

- консультация гинеколога, уролога

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

При фуникулярном миелозе витамин В12 назначается в дозе 1000 мкг ежедневно до нормализации картины крови.

В остальных случаях в течение 6 недель назначается витамин В12 в дозе 200-400 мкг ежедневно, затем эта же дозировка в течение 4 недель с кратностью 2-3 раза в неделю, в последующем 8 недель та же доза с кратностью 1 раз в неделю.

По завершению курсового лечения проводится пожизненное лечение витамином В12:

1. та же доза 1 раз в 2 недели

2. та же доза в течение 10-15 дней 2 раза в год

Критерии эффективности терапии:

- субъективное улучшение через 2-3 дня

- ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения

- нормализация показателей крови через 3-4 недели

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Диспансерное наблюдение проводится врачом общей практики (участковым терапевтом) со сдачей общего анализа крови 2 раза в год. Проводится диспансерное наблюдение и по поводу заболевания вызвавшего В12-дефицитную анемию

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1.Определение анемии.

2.Патогенез развития основных клинических синдромов анемии.

3.Клинико-гематологическая характеристика В12-дефицитных анемий, медикаментозное лечение.

4.Синтез гема, регуляция, ключевые ферменты цикла, основные нарушения синтеза гема, причины.

5.Диагностика В12-дефицитной анемии.

6.В чем сущность прямой и непрямой проб Кумбса.

7.Сидеропенический синдром.

8.Лечение В12ДА.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

Входной контроль. I вариант

1. Наиболее вероятной причиной развития В12- дефицитной анемии из ниже перечисленных является:

а) инвазия широким лентецом;

б) инвазия острицами;

в) язвенная болезнь желудка;

г) аппендицит;

д) спастический колит.

2. Для усвоения пищевого витамина В12 требуется:

а) внутренний фактор фундальной части желудка;

б) здоровая селезенка;

в) нормальное содержание сахара в крови;

г) нормальная кишечная флора;

д) повышенная секреция желудочного сока.

3. В12-дефицитная анемия разовьется после гастрэктомии через:

а) месяц;

б) неделю;

в) 2 года;

г) 6 месяцев;

д) 5 лет.

4. Характерная жалоба больного В12- дефицитной анемией:

а) хромота;

б) боли за грудиной;

в) жжение в языке;

г) ухудшение зрения;

д) ломкость ногтей.

5. При В12 -дефицитной анемии отмечается:

а) лейкоцитоз;

б) лимфоцитоз;

в) полисегментация нейтрофилов;

г) аномалия Пельгера;

д) гипохромия эритроцитов.

6. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:

а) хронической кровопотери

б) апластической анемии

в) В12 – фолиеводефицитной анемии

г) сидероахрестической анемии

7. Мегалобластический тип кроветворения наблюдается при:

а) альфа-талассемии

б) анемии,связанной с дефицитом железа

в) анемии,связанной с резекцией подвздошной кишки

г) апластической анемии

д) серповидноклеточной анемии

8. Для апластической анемии характерны:

а) уменьшение коэффициента насыщения трансферрина

б) уменьшение латентной железосвязывающей способности сыворотки

в) увеличения коэффициента насыщения трансферрина

г) увеличение латентной железосвязывающей способности сыворотки

д) увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки

9. Для железодефицитной анемии не характерны:

а) увеличения коэффициента насыщения трансферрина

б) уменьшение сожержания сидеробластов в красном костном мозге

в) уменьшение коэффициента насыщения трансферрина

г) увеличение латентной железосвязывающей способности сыворотки

д) увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки

10. У женщины 30 лет:

масса тела 60 кг, ОЦК 3,9 л, гематокрит 0,20, эритроциты 3,0 х 1012/л, гемоглобин 40 г/л, сывороточное железо 41 мкмоль/л, микроциты 85%, макроциты-анулоциты 5%, нормоциты 10%, анизо-пойкилоцитоз.

Определить анемию по патогенезу:

А.вследствие кровопотери

Б.вследствие нарушения кровообразования

В.вследствие повышенного кроворазрушения

Входной контроль. II вариант

1.Больному с мегалобластной анемией неуточной этиологии (при четком отсутствии данных за лейкоз или другую опухоль) следует назначить первым:

а) витамин В12

б) фолиевую кислоту

в) витамин В6

2. Среди перечисленных утверждений справедливым относительно

В12- дефицитной анемии является все перечисленные, кроме:

а) часто возникает на фоне атрофического гастрита

б) параллельно с анемией прогрессирует явления фуникулярного миелоза

в) мегалобластный тип кроветворения

г) эффективно лечение витамином В12

д) анемия гипохромная

3. Какая из перечисленных причин В12-дефицитной анемии является самой частой:

а) кровопотери

б) лимфогранулематоз

в) недостаточность внутреннего фактора Кастла

г) беременность

д) алиментарный фактор

4. Среди перечисленных утверждений справедливым относительно лечения больных В12-дефицитной анемией является перечисленные, кроме:

а) витамин В12 вводится обычно парэнтерально

б) в процессе лечения витамином В12 возможно развитие гипокаллиемии

в) пик ретикулоцитоза наблюдается к 10-12 дню от начала терапии витамином В12

г) нормализация показателей крови наблюдается на 3-4 неделе лечения

д) при коррекции анемии неврологическая симптоматика ликвидируется не всегда полностью

5. Если у ребенка имеется гиперхромная мегалобластная анемия в сочетании с протеинурией, то:

а) имеется В12-дефицитная анемия с присоединением нефрита

б) протеинурия не имеет значения для установления диагноза

в) имеется синдром Лош-Найана

г) имеется синдром Имерслунд-Гресбека

6.К симптомам анемии относятся:

а) одышка, бледность

б) кровоточивость

в) увеличение селезенки, лимфатических узлов

7. Для В12-(фолиево)-дефицитных анемий характерны:

а) гипохромия эритроцитов

б) уменьшение содержания железа в сыворотке крови

в) положительный прямой тест Кумбса

г) наличие в крови эритроцитов с тельцами Жоли и кольцами Кебота

8. Причины гипопластических анемий:

а) резекция желудка

б) лейкозы

в) недостаток в пище витамина В12

г) гемолиз эритроцитов

д) УФ облучение

9. Наиболее частые причины ЖДА:

а) недостаточное поступление железа с пищей у детей

б) хроническая кровопотеря

в) беременность и лактация

г) заболевания желудочно-кишечного тракта

д) все из указанных

10. У женщины 23 года:

масса тела 50 кг, ОЦК 3,5 л, гематокрит 0,21, эритроциты 3,2 х 1012/л, гемоглобин 55 г/л, сывороточное железо 7 мкмоль/л, микроциты 80%, нормоциты 10%, макроциты 10%, анизо-пойкилоцитоз, анулоцитоз.

Оцените ОЦК и гематокрит:

1.нормоволемия

2.гиповолемия

3.гиперволемия

a. нормоцитемическая

б. олигоцитемическая

в. полицитемическая

Выходной контроль. I вариант

1. Больного В12 -дефицитной анемией следует лечить:

а) всю его жизнь

б) до нормализации уровня гемоглобина

в) 1 год

г) 3 месяца

д) 6 месяцев

2. Эффективность терапии В12- дефицитной анемии оценивается по:

а) приросту ретикулоцитов на 3-5 день лечения

б) приросту гемоглобина

в) улучшению аппетита

г) прибавке в массе тела

д) уменьшению сывороточного железа

3. Для диагностики В12-дефицитной анемии достаточно выявить:

а) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию

б) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию и атрофический гастрит

в) гиперхромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию с определением в эритроцитах телец Жолли и колец Кебота

г) гипохромную, гипорегенераторную, макроцитарную анемию

д)мегалобластический тип кроветворения

4.Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:

а) хронической кровопотери

б) апластической анемии

в) В12 и фолиеводефицитной анемии

г) сидероахрестической анемии

5.Основным местом всасывания витамина В12 является:

а) желудок

б) двенадцатиперстная кишка

в) проксимальный отдел тощей кишки

г) подвздошная кишка, проксимальный отдел

д) подвздошная кишка, дистальный отдел

6. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:

а) хронической кровопотери

б) апластической анемии

в) В12 – фолиеводефицитной анемии

г) сидероахрестической анемии

7. Какое осложнение может возникнуть на фоне длительного бесконтрольного приема железосодержащих препаратов?

А. Миелолейкоз.

Б. Гемохроматоз.

В. Пептическая язва желудка.

Г. Синдром Шегрена.

Д. Пиодермия.

8. Какой побочный эффект может возникнуть при парентеральном введении железосодержащих препаратов?

А. Тошнота.

Б. Запор.

В. Вздутие живота.

Г. Анафилактическая реакция.

9. Какие причины могут привести к дефициту фолиевой кислоты в организме человека?

А. Алкоголизм.

Б. Алиментарная недостаточность.

В. Лечение метатрексатом.

Г. Резекция тонкой кишки.

Д. Все перечисленные причины.

10. Какая субстанция вызывает фуникулярный миелоз у больных В12-дефицитной анемией?

А. Уридинмонофосфат.

Б. Тимидинмонофосфат.

В. Метилкобаламин.

Г. Метилмалоновая кислота.

Д. Дезоксиаденозилкобаламин.

Выходной контроль. II вариант

1. Для усвоения пищевого витамина В12 требуется:

а) внутренний фактор фундальной части желудка

б) здоровая селезенка

в) нормальное содержание сахара в крови

г) нормальная кишечная флора

д) повышенная секреция желудочного сока

2. Среди перечисленных утверждений справедливым относительно В12-дефицитной анемии является все перечисленные, кроме:

а) часто возникает на фоне атрофического гастрита

б) параллельно с анемией прогрессирует явления фуникулярного миелоза

в) мегалобластный тип кроветворения

г) эффективно лечение витамином В12

д) анемия гипохромная

3. При В12 -дефицитной анемии отмечается:

а) лейкоцитоз

б) лимфоцитоз

в) полисегментация нейтрофилов

г) аномалия Пельцера

д) гипохромия эритроцитов

4. Если у ребенка имеется гиперхромная мегалобластная анемия в сочетании с протеинурией, то:

а) имеется В12-дефицитная анемия с присоединением нефрита

б) протеинурия не имеет значения для установления диагноза

в) имеется синдром Лош-Найана

г) имеется синдром Имерслунд-Гресбека

5. Повышение уровня ретикулоцитов в крови характерно для:

а) хронической кровопотери

б) апластической анемии

в) В12 и фолиеводефицитной анемии

г) сидероахрестической анемии

6.К симптомам анемии относятся:

а) одышка, бледность

б) кровоточивость

в) увеличение селезенки, лимфатических узлов

7. Какие изменения общего анализа крови типичны для мегалобластной анемии?

А. Гипохромная анемия с пойкилоцитозом, анизоцитозом, шизоцитозом.

Б. Тельца Жоли и кольца Кебота в эритроцитах.

В. Оба ответа правильные

8. Какие лекарства нельзя вводить и давать внутрь больным с подозрением на мегалобластную анемию перед проведением стернальной пункции?

А. Фолиевая кислота.

Б. Цианкобаламин.

В. Оксикобаламин.

Г. Все можно давать.

Д. Никакой из перечисленных.

9. Главным критерием эффективности лечения и начинающейся ремиссии мегалобластной анемии является:

А. Исчезновение иктеричности кожных покровов.

Б. Появление большого количества ретикулоцитов в периферической крови.

В. Уменьшение бледности кожных покровов.

Г.Улучшение общего самочувствия больного.

10. Какой характер клинического течения гемолитической анемии чаще всего наблюдается при наследственном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы?

А. Приступообразный.

Б. Постоянный небольшой гемолиз.

В. Постоянный интенсивный гемолиз.

Г. Волнообразный со слабо выраженными обострениями и ремиссиями.

Д. Все перечисленные варианты могут иметь место.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

В12-ДА
	Входной контроль		Выходной контроль
№ вопросов	В-1	В-2	В-1	В-2
1	А	А	А	А
2	А	Д	А	Д
3	В	В	Д	В
4	В	В	В	Г
5	В	Г	Д	В
6	В	А	В	А
7	В	Г	Б	Б
8	Б	Б	Г	Д
9	А	Д	Д	Б
10	Б	1Б	Г	А

СХЕМА РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ:

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Назначьте план обследования.

4.На основании клинических и лабораторных данных сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

5.Определите основные направления терапии и тактику ведения.

6.Определите мероприятия, направленные на профилактику имеющегося у больного заболевания.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

ЗАДАЧА N1. Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающая в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек не имеет. Медикаменты не употребляла. Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые волосы. Язык гладкий красный. Анализ крови: Hb = 83g/l, Эр = 2,3 х10\2/л. Ретикул= 2%, тромб.=70х10/л, Лей=3,5х10/9,

Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови = 27мкмоль/л, билирубин = 32 мкмоль/л, непрямой = 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

1)какая анемия более вероятна и почему?

2)Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?

3)Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании?

4)Какие возможные особенности миелограммы?

5)Какова тактика лечения?

ЗАДАЧА N2.

Больная 60 лет. Поступила с жалобами не резко выраженную общую слабость, головокружение, ощущение «ватных» ног. Больна в течении года. При осмотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систолический шум во всех точках. Сосочки языка сглажены. Печень выступает из под края рёберной дуги на 1 см. Селезёнка не пальпируется, отёков нет. Анализ крови: Hb = 50 г/л, Эр=2,2х10/12\л, Ц.П.=1,3, Лей.=2,5х10/9\л, Э-1% П- 4% С – 38% Л-42% М- 11%, тромб. = 70х10/9\л, СОЭ=40мм/час,

Билирубин – 2,0мг%(34 мкмоль/л).

1)дайте гематологическую характеристику анемии?

2)Чего не хватает в анализе крови?

3)Вероятный диагноз анемии?

4)Что ожидается в миелограмме?

5)Назначен витамин В12 1000мг/сут. За каким показателем необходим контроль?

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

ЗАДАЧА N1.

1)В12-дефицитная анемия (Аддисон-Бидмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, гемолиз эритроцитов ( увеличение непрямого билирубина).

2)Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

3)Нарушение глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей.(фуникулярный миелоз).

4)Гиперцелюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе и мегалобластами.

5)Монотерапия витамином В12 в больших дозах ( 1000 мкг/сут в/м, для восстановления депо в печени)

ЗАДАЧА N2.

1)Тяжелая гиперхромная анемия с панцитопенией

2)Ретикулоцитов, морфологии эритроцитов, ядер нейтрофилов.

3)В12-дефицитная анемия

4)Мегалобластоз

5)Определение ретикулоцитов

ТЕМЫ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ:

1.Причины приобретенных анемий, механизмы развития клинических проявлений, диагностика на современном этапе развития медицины.

2.Дифференциально-диагностические признаки различных видов анемий.

3.Сидеропенический синдром, клинические проявления, диагностика.

4.Анемический синдром, клинические проявления, диагностика.

5.Профилактика В12-дефицитных анемий.

6.Синтез гема, биохимические механизмы, клинические проявления нарушения синтеза гема, методы специфической диагностики.

7..Лечебное питание при В12-дефицитной анемии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная литература

1. Внутренние болезни. / Под ред. А.И. Мартынова в 2-х томах. – М.: ГЭОТАР. - Мед., 2005, 2006.

2. Внутренние болезни: Уч. пособие\ М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.-2-е изд. перераб. и доп. –Ростов н/Д, 2007.

3. Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: в 2 Т.\ Под ред. Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова–М :ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Дополнительная литература

1. Боголюбов В.Н., Паномаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – М.: Медицина, 2003.

2. Внутренние болезни в вопросах и задачах: уч. пособие – Ростов н\ Д.: Феникс (Высшее образование), 2006.

3. Военно-полевая терапия. Национальное руководство / гл. И.Ю. Быков, А.Л. Раков, А.Е. Сосюкин- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

4. Военно-полевая терапия: учебник / под ред. В.М. Клюжева-М: МИА, 2007.

5. Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням – М: МИА, 2005.

6. Дедов, И.И. Эндокринология: учебник \ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

7. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). Практическое руководство. М.:ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2005. 1000 с.

8. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2006.

9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М:Мед. лит., 2007.

10. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов (в 3 томах) - Минск, Высшая школа, 2007.