Bronkhialnaja_astma

62

80%

60%

Примечание. По вертикали 100%, 80%, 60% - должные значения для данного больного на момент поступления. Через 1 месяц терапии ПСВ превысила должное значение на 120 л/мин. Таким образом, наилучшее значение для данного больного – 720 л/мин.

100% (550 л/мин)

100% (460 л/мин)

63

80%

60%

Примечание. По вертикали 100%, 80%, 60% - должные значения для данного больного на момент поступления. Через 1 месяц терапии, несмотря на хорошее клиническое самочувствие больного, отсутствие приступов одышки, минимальные суточные разбросы, ПСВ не превысила 460 л/мин. Таким образом, наилучшее значение для данного больного – 460 л/мин.

Рис. 16. Расчет наилучших значений ПСВ для больных БА Назначение 2-3-недельного курса терапии преднизолоном или ингаляционной стероидной терапии в высоких

дозах помогает в дифференциальной диагностике хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и БА, при которой отмечается существенный положительный эффект этих лекарственных средств на клинические симптомы и бронхиальную проходимость.

Недостаточный эффект на курсовое применение пероральных стероидов с увеличением ОФВ1 менее чем на 15% указывает на неастматический характер заболевания, отсутствие комплаенса или, реже, стероидорезистентную БА.

64

При проведении мониторирования важным диагностическим признаком служит разница между утренним и вечерним значением ПСВ. В одних случаях (при норме или хорошо контролируемой астме) утренние и вечерние значения почти одинаковы, в других случаях они сильно различаются (рис. 17). Эти различия свидетельствуют об изменении ПСВ в течение дня, что называется суточными колебаниями ПСВ. Нормальный график ПСВ должен быть почти прямым. Величина отклонения при ежедневном контроле ПСВ является достоверным показателем стабильности и (или) тяжести астмы. Суточные колебания ПСВ могут быть вычислены на основании двух значений (утром и вечером) по следующей формуле:

А

100%

80%

65

60%

Б

100%

80%

60%

66

Рис. 17. А - график пикфлоуметрии у больных с неконтролируемой астмой; Б – график при контролируемой астме

Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является косвенным признаком гиперреактивности дыхательных путей, одним из диагностических критериев астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Надо учитывать, что у больных с легкой или с тяжелой, не поддающейся лечению астмой, колебаний может не быть. В большинстве случаев тяжелой астмы изменения ПСВ в течение суток и обратимость бронхообструкции могут отсутствовать до проведения курса лечения кортикостероидами. Если у пациента за период наблюдения лучший показатель ПСВ составляет менее 80% от должного/лучшего для больного или суточный разброс ПСВ более 20%, то показано проведение более активной терапии.

Иногда возникают ситуации, когда в течение первичного обследования, в том числе и с использованием спирографии, пикфлоуметрии с фармакологическими пробами, невозможно с уверенностью диагностировать БА. Так, больной может предъявлять жалобы, характерные для БА и беспокоящие его в ночное время, и так как

67

заболевание характеризуется выраженной лабильностью симптомов, то во время визита пациента к врачу бронхиальная проходимость может быть совершенно нормальной, даже в случае персистирующей БА. В таких случаях двух - трехнедельный мониторинг ПСВ, с фиксацией утреннего и вечернего значения показателя, а также величины его при развитии симптомов в любое время суток существенно помогают определиться с диагнозом и тактикой терапии.

Клиницист должен всегда чувствовать уверенность при постановке диагноза астмы, поскольку для больных это имеет принципиальное значение. Особое внимание при диагностике астмы должно уделяться детям, лицам с постоянными эпизодами кашля, пожилым, больным с профессиональными факторами риска. В случае сомнений в установлении наличия бронхиальной астмы пациент должен быть обязательно направлен на консультацию к пульмонологу.

Для ряда больных требуется проведение, по крайней мере, одного дополнительного диагностического теста, результаты которого свидетельствовали бы об астме. Дополнительные исследования могут быть применимы с целью дифференциальной диагностики, выявления провоцирующих факторов, оценки тяжести заболевания, изучения потенциальных осложнений (приложение 5).

Ценным дополнением к диагностике астмы является установление аллергологического статуса. Наиболее широко используют проведение кожных тестов с аллергенами. Кожные тесты с ингаляционными аллергенами (экстрактами пыльцы растений, домашней пыли, пера подушки, эпидермиса, шерсти животных и др.) достаточно специфичны и информативны. Кожные тесты с пищевыми и лекарственными аллергенами гораздо менее

68

информативны. Кожные пробы выполняют только в период ремиссии заболевания, при этом учитывают давность обострений и перенесенных респираторных инфекций, которые могут повлиять на результаты исследования.

Исследование специфических иммуноглобулинов в сыворотке имеет важное значение, но не заменяет кожных тестов и является более дорогостоящим. Основные ограничения этих двух методов состоят в том, что позитивные тесты вовсе не означают, что заболевание имеет аллергическую природу, так как некоторые люди имеют специфические IgE-антитела без каких-либо симптомов аллергии, а положительные кожные тесты свидетельствуют лишь о наличии сенсибилизации. Применение тестов и их связь с симптомами должны подтверждаться анамнезом больного.

Таким образом, присутствие аллергических компонентов, выявляемых с помощью кожных тестов или измерений специфических иммуноглобулинов Е, мало добавляет к диагностике астмы, но может помочь в идентификации факторов риска.

Проведение бронхопровокационных тестов может помочь в диагностике заболевания. При легкой персистирующей БА, интермиттирующей астме, а также астме в фазе ремиссии (спонтанной или в результате проведенной предшествующей терапии) симптомы заболевания и нарушение бронхиальной проходимости при пикфлоуметрии и спирографии могут отсутствовать. В таких случаях диагноз и степень тяжести БА подтверждаются при исследовании бронхиальной гиперреактивности с использованием провокационных или бронхоконстрикторных тестов. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении тестов могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (нагрузка, холодный воздух и др.) или сенситизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула

69

определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты (метахолин и гистамин) являются оптимальным выбором.

Все бронхопровокационные тесты проводятся вне периода обострения заболевания. При проведении бронхопровокационного теста с метахолином проводятся ингаляции метахолина через небулайзер в возрастающих концентрациях – от 0,03 мг/мл до 32 мг/мл. Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 или ПСВ) регистрируются через 1 и 10 минут после ингаляции очередной дозы аэрозоля. Тест прекращается при снижении значения ОФВ1 или ПСВ на 20% и более от исходного значения или по достижении концентрации метахолина 32 мг/мл. Концентрация метахолина, приведшая к снижению ОФВ1 или ПСВ на 20%, рассматривается как бронхопровоцирующая.

При выполнении бронхопровокационного теста с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил) происходит дозирование физической нагрузки из расчета 1,5-2 Вт для мужчин и 0,5-1 Вт для женщин. Стандартное время нагрузки 7 минут, из которых в течение первых 2 минут пациент разгоняется до достижения субмаксимальной ЧСС, а в течение последующих 5 минут продолжает выполнять нагрузку при сохранении ЧСС на достигнутом уровне. Диагностически значимым для выявления БА считается снижение ОФВ1 или ПСВ на 15%- 20% в течение 15 минут после окончания нагрузки или развитие типичного приступа экспираторной одышки.

При применении методики главными являются безопасность и надежность теста. В связи с этим точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжелый бронхоспазм. Стандартизация техники выполнения исследования позволяет не только получать воспроизводимые результаты внутри лаборатории, но и сравнивать

70

данные различных лабораторий между собой при проведении многоцентровых исследований. При правильном проведении с учетом показаний и противопоказаний провокационные тесты достаточно безопасны для пациента. В то же время необходимо учитывать, что, если применение бронходилатационных тестов является рутинным методом в диагностике заболеваний легких, то бронхопровокационные тесты применяются в обычной клинической практике лишь как дополнительные методы исследования в сложных диагностических ситуациях.

Таким образом, диагностика бронхиальной астмы в настоящее время в большинстве случаев не должна вызывать серьезных проблем, особенно если врач заинтересован в постановке правильного диагноза (приложение 3, 4, 5).

71

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Известно большое число заболеваний, клинические проявления которых могут стать причиной ошибочной диагностики бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы редко представляет значительные сложности. Однако, как уже указывалось, случаи гиподиагностики астмы не так уж редки. Ниже приводится список заболеваний и патологических состояний, при которых описаны клинические проявления, имитирующие бронхиальную астму (Чучалин А.Г. Бронхиальная астма, 2001).

I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли.

II.Заболевания гортани.

1.Ларингеальный спазм:

А) спастический круп; Б) стридор; В) сифилис.

2. Воспалительные заболевания:

А) острый ларингит; Б) хронический ларингит.

3.Ангионевротический отек.

4.Паралич голосовых связок.

5.Инородное тело.