Bronkhialnaja_astma

72

6. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).

III.Заболевания трахеи и бронхов.

1.Внутренние процессы:

А) острые и хронические бронхиты; Б) круп; В) стеноз; Г) эмфизема;

Д) легочные ателектазы, пневмоторакс; Е) опухоли (доброкачественные и злокачественные);

Ж) бронхиолит; З) инородные тела.

2. Процессы, имеющие внешние проявления:

А) зоб (ретростернальная локализация); Б) рак щитовидной железы;

В) тимома; Г) паралич возвратного нерва;

Д) аневризма аорты, сердца; Е) туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов;

Ж) опухоль средостения;

73

З) врожденная аномалия сосудов грудной клетки; И) медиастенит;

К) инородное тело в пищеводе.

IV. Заболевания легких.

1. Заболевания известной этиологии:

А) пневмония; Б) туберкулез; В) коклюш; Г) дифтерия; Д) гистоплазмоз;

Е) легочные микозы; Ж) глистная инвазия; З) муковисцидоз.

2. Менее известные.

А) эозинофильная пневмония (синдром Леффлера); Б) буллезная болезнь легких; В) эссенциальная эмфизема;

Г) пневмокониоз; Д) легочный фиброз;

74

Е) бронхоэктазы; Ж) опухоли легких и метастазы;

З) кистозные заболевания легких; И) синдром Хаммена-Рича;

К) системные заболевания соединительной ткани (ревматоидное легкое, волчаночный пневмонит, системные васкулиты); Л) токсоплазмоз;

М) идиопатический легочный гемосидероз; Н) синдром Пиквика; О) болезнь Аэрзы;

П) альвеолярный протеиноз; Р) легкие «фермера»;

С) саркоидоз.

3. Смешанные причины:

А) сердечная астма; Б) врожденные пороки сердца;

В) первичная гипертония; Г) инфаркт легкого; Д) опухоль плевры;

75

Е) диафрагмальные грыжи; Ж) синдром гипервентиляции; З) истерия;

И) амилоидоз легких; К) карциноидный синдром.

Клиническое обследование, проведенное в полном объеме, и правильная трактовка полученных данных позволяют достаточно быстро диагностировать перечисленные заболевания и установить причину нарушения дыхания, напоминающего бронхиальную астму.

В дифференциальной диагностике необходимо учитывать клинические особенности симптомов, характеризующих бронхиальную астму: кашель, удушье.

Кашель возникает при всех формах поражения гортани, трахеи и крупных бронхов и как симптом доминирует в клинической картине. Хроническим кашлем считают кашель в течение более 3 недель (США) или 2-8 недель (Европа). Основными причинами хронического кашля являются:

•postnasal drip syndrome – 41%;

•гастроэзофагальный рефлюкс – 21%;

•бронхиальная астма – 21%;

•бронхит – 5%.

76

Наибольшие сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (табл. 3). Необходимость проведения дифференциальной

диагностики связана с тем, что не всегда у больных астмой приступ одышки имеет типичную классическую картину. В международных рекомендациях на первое место в различии между этими заболеваниями ставят характер обструкции: обратимая (прирост ОФВ1 более 12%) при бронхиальной астме и необратимая (прирост ОФВ1 менее 12%) при ХОБЛ. Другой клинической особенностью больных с ХОБЛ является низкий эффект от проводимой терапии системными кортикостероидами.

Таблица 3

.Дифференциальная диагностика астмы и ХОБЛ

79

80

Еще одним важным дифференциально-диагностическим критерием ХОБЛ и бронхиальной астмы служит степень нестабильности дыхательных путей, то есть выраженность ответа на различные экзо- и эндогенные стимулы. Так, отмечено, что при бронхиальной астме гиперреактивность выражена значительнее. Таким образом, дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОБЛ требует обязательного проведения исследования функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационных и бронхопровокационных проб.

В отечественной литературе нет аналога синдрому, который в англоязычной литературе получил название postnasal drip syndrome. Больные с этим заболеванием часто обращаются к врачу, так как их

беспокоит скопление секрета в носовых ходах и его «затекание» в область глотки и голосовой щели, что провоцирует возникновение кашля.

Связь гастроэзофагеального рефлюкса и бронхиальной астмы в настоящее время широко обсуждается в

медицинской литературе. Его роль особенно актуальна у больных детей и пожилых людей. Наличие гастроэзофагеального рефлюкса может провоцировать развитие симптомов бронхиальной астмы, а также «маскироваться» под них. Для гастроэзофагеального рефлюкса характерен редкий сухой или малопродуктивный кашель, чаще ночью, в горизонтальном положении; наличие изжоги, сухости в горле. Важным диагностическим аспектом является наличие эффекта от антирефлюксной терапии.

Бронхиальная астма может проявлять себя, особенно на ранних этапах своего развития, симптомами мучительного кашля. Кашлевым называется вариант течения атопической бронхиальной астмы,

81

доминирующим клиническим признаком которого является хронический кашель при минимальных проявлениях бронхиальной обструкции. В патогенезе кашлевого варианта бронхиальной астмы важную роль играет генетически детерминированная локализация аллергического воспаления преимущественно на уровне проксимальных бронхов в зонах локализации кашлевых рецепторов. В отличие от классических форм бронхиальной астмы, при кашлевом варианте:

•отсутствуют одышка, приступы удушья;

•при аускультации – отсутствуют сухие хрипы в легких;

•нормальные показатели спирометрии;

•отрицательный бронхолитический тест;

•периоды спонтанной ремиссии незначительны или отсутствуют.

Кособенностям кашля при кашлевом варианте бронхиальной астмы относятся следующие признаки:

•сухой или малопродуктивный кашель;

•частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и сон;

•провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями;

•устойчивость к терапии бронхолитиками, муколитиками и противокашлевыми средствами.

Диагностическими критериями кашля при бронхиальной астме является установление феномена гиперреактивности дыхательных путей. С этой целью необходимо проведение пикфлоуметрии с мониторированием ПСВ, проведение бронхоконстрикторных тестов с гистамином, метахолином.