Bronkhialnaja_astma

102

относить пожилых женщин, учитывая возможное наличие предшествующего остеопороза, сидячий образ жизни и возрастные изменения уровня эстрогенов, влияющих на костный обмен. Для профилактики остеопороза целесообразно использовать препараты кальция и витамин D (при необходимости назначают заместительную терапию эстрогенами).

Функция системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Сведения о влиянии ингаляционных кортикостероидов на функцию этой системы также неоднозначны, а клиническое значение возможных эффектов неизвестно.

Катаракта. Как у детей, так и взрослых, ингаляционные кортикостероиды, по-видимому, не вызывают развитие катаракты, которая является характерным нежелательным эффектом системных стероидов.

Обмен глюкозы. У детей применение будесонида в дозе от 400 до 1000 мкг/сутки не сопровождалось изменениями уровня глюкозы плазмы натощак или гликозилированного гемоглобина. При увеличении дозы до 1000 мкг/сутки отмечено повышение сывороточных уровней глюкозы и инсулина натощак в пробе на толерантность к глюкозе, хотя эти показатели оставались в рамках нормальных значений.

Таким образом, суммируя приведенные данные, можно сделать вывод о том, что риск основных системных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов невелик или отсутствует.

Местные побочные эффекты:

•ротоглоточный кандидоз,

•дисфония,

•кашель и раздражение горла.

Рост дрожжеподобных грибков рода Кандида в полости рта и глотке является результатом подавления действия ингаляционных

103

кортикостероидов на защитные функции макрофагов, нейтрофилов и Т- лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки полости рта.

Дисфония обусловлена дискинезией мускулатуры, контролирующей напряжение голосовых связок. Неспецифическое раздражение голосовых связок может быть связано с фреоном, который используется в дозированных ингаляторах в качестве газа - вытеснителя. В связи с этим в последнее время происходит все большее распространение препаратов в виде сухой пудры: дискхалеры, ротахалеры, спинхалеры, турбохалеры. Они активизируются дыханием за счет максимальной скорости вдоха, что отменяет необходимость координации вдоха с освобождением дозы. У этих форм препаратов также отсутствует токсический эффект газавытеснителя. Наиболее часто дисфония встречается у пациентов, которые по роду деятельности имеют нагрузку на голосовые связки - учителя, лекторы и т.д.

Таким образом, переносимость кортикостероидов в рекомендуемых дозах является хорошей, а риск нежелательных явлений (кандидоз полости рта, дисфония и др.) компенсируется их высокой эффективностью. С целью снижения вероятности нежелательных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов рекомендуются следующие меры:

♦использование спейсеров;

♦промывание полости рта после ингаляции;

♦применение препаратов в минимальной эффективной дозе;

♦использование ингаляционных кортикостероидов в комбинации с длительно действующими b2-адреномиметиками при необходимости;

♦контроль роста у детей;

♦женщинам постменопаузального возраста к лечению могут быть добавлены кальций (1000–1500 мг/сут) и витамин D (400 ед/сут). У женщин, получающих ингаляционные кортикостероиды в дозе более

104

1000 мкг/сут, может обсуждаться целесообразность заместительной терапии эстрогенами.

Показания к назначению ингаляционных ГК.

Ингаляционные ГК должны быть рассмотрены для лечения пациентов, у которых потребность в бета-агонистов короткого действия превышает 1 раз в день. Доза зависит от тяжести заболевания, но целесообразнее использовать высокие начальные дозы ингаляционных ГК с последующим снижением до уровня, обеспечивающего контроль за симптомами астмы. Было установлено, что степень тяжести астмы коррелирует со степенью чувствительности к ингаляционным кортикостероидам. Низкие дозы эффективны и надежны у пациентов с легкой астмой, при коротком периоде заболевания. Повышенная доза необходима для достижения контроля над заболеванием. Продолжать лечение, если необходимо, высокими дозами ингаляционными кортикостероидами следует до нормализации или улучшения показателей функции внешнего дыхания, что дает возможность у части пациентов прекратить прием системных стероидов или снизить их дозу. Дозы различных ингаляционных стероидов варьируют в зависимости от конкретного препарата и средства доставки (табл. 7). Для многих больных двукратный режим дозирования позволяет контролировать течение астмы. Даже высокие дозы некоторых препаратов эффективны при двухразовом приеме.

При терапии ингаляционными ГК клинические симптомы исчезают к концу 2-3-й недели терапии, однако изменения функции внешнего дыхания и гиперреактивность сохраняются дольше. Нормализация показателей функции внешнего дыхания происходит в среднем на 6-8-й неделе. Тесты на гиперреактивность сохраняются измененными до 3-4 месяцев лечения. Больным со среднетяжелой астмой, леченных беклометазоном, требуется в среднем 9 месяцев лечения для достоверного

105

снижения показателей гиперреактивности бронхов. Таким образом, терапия ингаляционными ГК должна быть длительной, не менее 3-4 месяцев перед решением вопроса о снижении дозы препарата или переходе на негормональные противовоспалительные средства.

Дополнительная информация Очень важно соблюдать особую осторожность при переводе пациентов

с системных на ингаляционные ГК. После отмены системных стероидов восстановление функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники требует многих месяцев. В этот период у пациентов могут появляться симптомы надпочечниковой недостаточности во время травмы, хирургических вмешательств, инфекций (особенно гастроэнтерита). Несмотря на то, что ингаляционные кортикостероиды могут контролировать течение астмы во время восстановления функции надпочечников, они не обеспечивают должного системного уровня глюкокортикоидов и не обладают минералкортикоидной активностью, что необходимо для борьбы со стрессовыми ситуациями (травмы, хирургические вмешательства и т.д.). Во время стресса или обострения астмы такие пациенты должны немедленно начать прием системных кортикостероидов в высоких дозах и связаться с врачом. Возможная тактика снижения дозы пероральных глюкокортикоидов на фоне терапии ингаляционными ГК:

♦снижение дозы ГК начинают только в период стойкой ремиссии;

♦ингаляционные ГК начинают применять как минимум за 10 дней до начала снижения дозы пероральных ГК;

♦в трехдневном ритме отменяют по 5 мг до суточной дозы 15 мг (эквивалентно преднизолону), затем по 2,5 мг 1 раз в неделю до суточной дозы 7,5 мг, а затем по 2,5 мг 1 раз в 3-4 недели;

♦при тяжелом течении астмы может быть использовано комбинированное лечение ингаляционными и пероральными ГК.

107

Примечание: Наиболее важный критерий определения подходящей дозы – суждение врача об ответе на проводимую терапию. ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ – порошковый ингалятор.

108

БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ

Является одним из наиболее используемых и проверенных препаратов, признанный «золотым стандартом» противовоспалительной терапии больных астмой. Его особенностью является то, что в отличие от всех остальных ингаляционных ГК - это пролекарство. Эффект осуществляет метаболит беклометазон монопропионат, который образуется в печени и обладает сродством к легочной ткани.

Суточная доза в 400 мкг беклометазона дипропионата соответствует 7,5 мг преднизолона. Это равенство условное, так как оно соответствует только противовоспалительному эффекту, а побочное действие у ингалятора минимальное. Средние дозы препарата составляют 400 - 1000 мкг в сутки. Максимально допустимая доза препарата - 1500 - 2000 мкг в сутки. При необходимости назначения большей дозы следует перевести пациента на более эффективные ГК. В терапевтических дозах препарат не вызывает побочных эффектов глюкокортикоидной терапии вследствие низкой разовой дозы, плохого всасывания из трахеобронхиального дерева и быстрого метаболизма в печени.

Дозировка и способ применения. В зависимости от степени тяжести используется в дозе от 200 мкг 2 раза в день до 200 мкг 3-4 раза в день. В более тяжелых случаях препарат может назначаться в дозе до 1000 – 1600 мкг в день. По мере достижения эффекта доза препарата может быть постепенно снижена.

ПРЕПАРАТЫ

♦ АЛЬДЕЦИН (Shering-Plough, США).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (200 доз по 50 мкг).

109

♦ БЕКЛАЗОН ЭКО ЛЕГКОЕ ДЫХАНИЕ (IVAX, Великобритания).

Дозированный аэрозоль для ингаляций с оптимизатором (200 доз по 100, 250 мкг).

♦ БЕКЛОДЖЕТ (Prespharm, Франция).

Дозированный аэрозоль для ингаляций с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-системой) 200 доз по 250 мкг (рис. 20).

♦БЕКОТИД (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (200 доз по 50 мкг).

♦БЕКОДИСК (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Порошок для ингаляций в ротадиске, содержащем по 8 доз (по 100 и 200 мкг) (в упаковке 15 ротадисков, всего 120 доз). Вводится с помощью приспособления дискхалера (рис. 20), который обеспечивает простоту использования препарата во всех возрастных группах, в том числе у детей и у пожилых лиц.

БУДЕСОНИД

Дозировка и способ применения. Препарат назначают в начале лечения по 400-1600 мкг/сутки в 2-4 приема, затем по 200-400 мкг 2 раза в сутки. В период обострения - до 1600 мкг/сутки. Будесонид и беклометазон имеют сравнимую эффективность в пересчете на микрограммы при использовании дозированного ингалятора. При использовании турбухайлера эффективность будесонида возрастает вдвое в пересчете на микрограммы по сравнению с дозированным ингалятором.

ПРЕПАРАТЫ

♦ БУДЕСОНИД ФОРТЕ (GlaxoSmithKline, Польша).

Дозированный аэрозоль-форте для ингаляций (200 доз во флаконе, 1 доза - 200 мкг).

♦ПУЛЬМИКОРТ (AstraZeneca, Великобритания). Дозированный аэрозоль для ингаляций (100 и 200 доз во флаконе, 1 доза - 50 мкг или

110

200 мкг). Порошок для ингаляций в турбухайлере (100 и 200 доз по 200

мкг) (рис. 20).

ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ

Дозировка и способ применения. Рекомендуемая доза препарата от 100 до 1000 мкг два раза в день.

ПРЕПАРАТЫ

ФЛИКСОТИД (GlaxoSmithKline, Великобритания). Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (60 доз и 120 доз по 25, 50, 125, 250 мкг), а также в виде порошка для ингаляций в ротадиске (рис. 20), содержащем блистеры по 4 дозы (1 доза - 50, 100, 250, 500 мкг). Для ингаляторов Фликсотид производятся специальные спейсеры - «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (двухклапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).

Фликсотид является наиболее современным препаратом из группы ингаляционных кортикостероидов. Он превосходит по противовоспалительной активности все существующие ингаляционные кортикостероиды, а это значит, что, принимая его в дозе в два-три раза меньшей, чем будесонид или беклометазон, а тем более флунисолид (ингакорт), пациенты демонстрируют аналогичный клинический эффект. При этом фликсотид имеет рекордно низкий коэффициент биодоступности

– всего 1% (будесонид – 11%, флунисолид – 21%), в связи с чем он является самым безопасным ингаляционным кортикостероидом на сегодняшний день. Это особенно актуально для пациентов с тяжелой астмой, так как при лечении высокими дозами ингаляционных кортикостероидов у пациентов с тяжелой астмой важной проблемой является сохранение качества жизни. Проведенные клинические исследования доказывают, что раннее назначение фликсотида по схеме

111

step down в период обострения позволяет эффективно сохранять качество жизни пациента в ремиссии.

И, наконец, безопасность и более высокая сравнительная эффективность фликсотида определяется одной из форм его доставки – дискхалером, содержащим препарат в виде пудры. Фликсотид выпускается также в разных дозировках и может быть использован во всех возрастных группах.

Улучшение функциональных показателей легких наступает на 3-5-е сутки, что значительно раньше, чем при использовании других ингаляционных кортикостероидов. Кратность применения - 2 раза в сутки.