Беккер И.М. - Школа молодого психиатра(изд.Бином) - 2011

Анамнез со слов матери: отягощенность психиатрическими заболеваниями отрицается. Родился от 3-й

нормально протекавшей беременности. У матери 1-я группа крови, резус отрицательный, у отца 1-я группа, резус положительный. Родился в срок, закричал сразу. Вес при рождении — 3100 г. Кормить принесли на 2-е сутки,

выписан на 5—6-й день. Перенесенные заболевания на первом году жизни мать отрицает. Развивался по возрасту: к году начал произносить первые слова. Болел простудными заболеваниями, ветряной оспой. В

детский сад пошел в 5 лет, ходил с удовольствием, «просил разбудить пораньше, чтоб не опоздать», с детства был очень общительный. Хорошо рисовал, лепил, участвовал в городском конкурсе «рисунок на асфальте», где среди участников школьного возраста занял второе место. До школы уже мог читать по слогам. В школу пошел в

7лет. В начальных классах начал писать стихи, посвятил родителям, написал в те дни, когда родители на неделю выехали из города и оставили детей у бабушки, говорил, что «скучал». В начальных классах был ударником. В старших классах появились тройки. Учителя отзывались о нем так: «Талантлив, но лентяй». Дома пародировал учителей (мимику, речь), чаще тех из них, которых не любил. В б— 7-м классе около года посещал спортивную секцию восточной борьбы каратэ, после этих занятий стал «пожестче характером, до этого был мягким». В эти же годы несколько месяцев «участвовал» («состоял») в дворовых, подростковых группировках, но старался не выходить гулять на улицу — а только в школу. Просил, чтобы мать вызывала его только к отдельным друзьям — узкому кругу знакомых парней, в основном к одноклассникам, просто не хотел участвовать в деятельности этих группировок. Со слов матери, «если бы хотел, я бы не удержала». При этом она не называет его трусом, был трудолюбив, талантлив, общителен, защищал младших по возрасту ребят. «Даже сейчас многие ему верят и дают деньги в долг», «никогда не предает друзей». Считает, что Р. помягче по характеру, чем младший сын, тот — «сухой», только после армии я его не узнаю — это не мой сын. В 7—8-м

классе увлекся игрой на гитаре, сам освоил азбуку игры, хорошо поет, имеет слух — «это наследственное — отец у нас хорошо поет». Увлекался жанром бардовской песни. Особого интереса к учебе не проявлял.

Самостоятельно в 14 лет в дни летних каникул работал на заводе. В 15 лет после 8-го класса ушел из школы и устроился работать на этот завод, хотя родители и желали, чтобы он продолжал учиться, «просто не захотел».

Зарплату приносил матери, работал хорошо, быстро схватывал все, отзывались о нем хорошо, сам в отсутствие мастера чинил станки, всегда приезжал и возвращался на завод с матерью, ждал окончания ее рабочего дня.

(Мы видим, что преморбидно наш пациент был совершенно здоров, общителен, весьма эмоционален, отличался разносторонними интересами, активностью. Что же случилось дальше?)

В 18 лет охотно пошел служить в ряды Вооруженных сил. Вначале предложили служить в структуре МВД,

охранять осужденных где-то в Сибири, но Р. отказался. Был призван служить в строительную часть г. Казани.

Отношения с сослуживцами были хорошие, часто просили играть на гитаре. Во время службы нередко ездил на выходные домой. В один из приездов сильно заболел, несколько дней пролежал в больнице г. Набережные Челны с высокой температурой и диагнозом: острый гнойный бронхит. Со слов матери, имелась выписка и все анализы. В эти дни из части несколько раз приезжали посыльные в связи с тем, что вовремя не вернулся в часть.

По возвращении к нему отнеслись\ со слов матери, |как к дезертиру», «в одних трусах поместили в обезьянник с бетонным полом, хотя у сына сохранялась субфебрильная температура, где якобы его били и он терял сознание»; его заставляли проходить «сквозь строй», когда каждый солдат должен был его ударить. Мать упомянула имя майора Ганзова, кабинет которого сын якобы убирал в одних трусах на глазах у всех — и

женщин, и гражданских служащих, после в наручниках поездом отправили служить в г. Самару, где служили ранее осужденные солдаты. Над сыном стали издеваться уже сами солдаты, «могли ударить половыми досками по голове», угрожали, если будет жаловаться, заставляли сбегать из части за водкой.

(В начале развития болезненного состояния, со слов матери, имел место факт неуставных отношений и как следствие — побег из армии.)

Из Самары сын сбежал и вернулся домой. Со слов матери, голова вся была в засохших от крови корочках. Мать сводила сына в военкомат, где он написал объяснительную, указал, что служить не отказывается, просто хочет поменять место службы, войсковую часть, при этом указал причины. В военкомате, со слов, обещали разобраться. Но все оставалось по-прежнему, домой постоянно приходил участковый милиционер, чтобы забрать сына, родители скрывали и не выпускали его. В эти дни больной неоднократно пытался покончить жизнь самоубийством (первая попытка суицида была в 1995 г.), вскрывал себе вены, начал употреблять спиртные на-

питки, «буянил дома», «без видимой причины стал драться». Приглашенный на дом терапевт посоветовала обратиться в ПНД, чтобы не потерять сына. P.P. находится на диспансерном наблюдении ПНД с 1995 г., когда

251

стал замкнутым, уединялся, был агрессивен к родным, говорил, что в нем 2 человека, что он «шизофреник». Неоднократно совершал суицидальные попытки, пытался вешаться, выброситься с балкона, отказывался от еды. С 1997 г. многократно (12раз) госпитализировался в ПНД г. Набережные Челны. Вначале с диагнозом: «мозаичная психопатия. Стадия декомпенсации», в дальнейшем с диагнозом: «шизофрения». Госпитализации были связаны, как правило, с конфликтами в семье, агрессивным поведением в отношении родных, часто провоцируемым приемом алкоголя либо токсичных средств. При поступлении в стационар 22.04.97 г. принимал вычурные позы, в беседе с врачом заявлял, что он набирает силу от сатаны, что он слуга сатаны — «просатанус», что сатана отдает ему приказы «отрезать ухо человеку, перерезать горло ножом, ножом убить мать этого человека». После проведенного лечения психотическая симптоматика купировалась.

(Что это? Психотический эпизод приступообразно-прогредиентной шизофрении или психоз вследствие употребления психоактивных веществ?)

В дальнейшем госпитализировался ежегодно, многократно (всего 12 раз). На протяжении развития болезни в клинической картине отмечались дефицитарные психопатоподобные расстройства, где ведущее место занимали нарастающая холодность к родным, грубость, оскуднение морально-этических качеств. Во время конфликтов угрожал родным: «Всех убью, сам повешусь». Поддерживающее лечение не принимал. Из дома уносил и продавал вещи. С домашними был малообщителен, конфликтен, часто дрался с отцом и братом, угрожал физической расправой. Ходил по квартире голым, нюхал клей «Момент», бился головой о стол, разбивал себе лицо.

(Что это? Изменения личности по типу психопатоподобного дефекта в рамках эндогенного психического расстройства или нарастание личностных изменений у токсикомана-наркомана?)

Госпитализировался в психиатрический стационар, привозили связанного. При этом угрожал родным, заявлял, что он — дьявол, что разорвет их. С 08.02.03 г. P.P. находился в мужском отделении ПНД с диагнозом: шизофрения с приступообразно-прогредиентным течением, отягощенная токсикоманией, умеренный психопатоподобный дефект, экзарцебация в виде дисфорического синдрома (F20.01). Был госпитализирован психиатрической

бригадой скорой помощи из дома в связи с агрессивным поведением в отношении отца. Психическое состояние при поступлении: сознание не помрачено, ориентировка всех видов полная. Руки грязные. Плохо побрит. Настроение сниженное. Гипомимичен. Раздражителен. Мышление последовательное. Ответы в плоскости задаваемых вопросов, негативистичен. Эмоционально холоден. Сказал, что не любит родителей. Со злостью говорит о них. Отрицает, что душил отца. Обвиняет родителей в том, что отобрали деньги и ключи от дома. Признается, что периодически нюхает клей для настроения. Уплощен. Бреда активно не высказывает. Обманы восприятия отрицает. Из постановления известно, что 07.02.03 г. P.P., находясь в состоянии токсического опьянения, устроил скандал в отношении своего отца А. Р.С., в ходе которого схватил его руками за шею и, с силой сдавливая ему горло, высказывал в его адрес словесную угрозу убийством. Из показаний отца в уголовном деле известно, что его сын P.P. после того, как вернулся из армии в 1995г., сильно изменился: стал «токсикоманить» — нюхать клей «Момент», стал вести себя неадекватно, свои действия плохо контролирует. Это обострялось при «токсикомании». У Р. были видения, он разговаривал сам с собой, считал себя дьяволом. Иногда становится агрессивным, когда ему недостаточно дозы клея, начинал высказывать угрозы физической расправы в адрес всех членов семьи и даже несколько раз избивал отца и мать. Последнее время Р. «токсикоманит» почти каждый день. 07.02.03г. утром в 7ч Аглиев Р.С. проснулся от криков Р., который выражался нецензурной бранью в его адрес. Открыв дверь туалета, он завидел Р., который сидел на унитазе, а на голове у него был пакет. Аглиев Р.С. понял, что он опять нюхает клей. На его просьбу прекратить сын вновь выразился в его адрес нецензурной бранью и стал ходить по комнате с пакетом на голове. Аглиев Р.С. начал вызывать скорую помощь, но Р. вырвал у него телефон, нанес один удар кулаком по лицу, пытался ударить ногами по телу. Затем, навалившись на отца своим телом, уронил его на пол, схватил двумя руками за шею и с силой сдавил горло, при этом сказал, что убьет его. Аглиев Р.С. стал звать на помощь. Его крик услышала соседка из квартиры № 5 дома 48/03, которую он попросил вызвать милицию. Услышав, что вызвали милицию, Р. оделся и ушел. Когда он вернулся, был задержан сотрудниками милиции (протокол допроса Аглиева Р.С.).

Неврологическое состояние. Без знаков грубых локальных органических поражений ЦНС. Сухожильные рефлексы сохранны, D=S, парезов нет. В позе Ромберга устойчив, отмечается тремор век. Психоневрологические пробы (ПНП) выполняет.

252

Соматическое состояние. Рост средний. Телосложение правильное. Кожа чистая, физиологической окраски. На внутренней поверхности левого предплечья множественные старые рубцы линейной формы (последствия самопорезов, нанесенных после побега из армии, когда скрывался, боялся, что за ним придут). «Не хотел жить», - со слов подэкспертного. Шрам в области левой кисти. Пульс 80 ударов в минуту. Патологии внутренних органов не отмечено.

Психическое состояние: ориентирован верно, внешне спокоен. Беседует охотно. Знает о цели экспертизы.

Мышление последовательное, среднего темпа. Внимание привлекается и удерживается. Память на текущие события сохранна. Эмоционально однообразен. Мимика вялая, настроение свое оценивает как хорошее. Голос ровный, монотонный. В отношении инкриминируемого ему правонарушения сообщил, что в то время дышал кле-

ем «Момент», из-за чего у него с отцом возникла ссора-В ходе ссоры отец ударил гитарой по голове, отчего гитара разбилась, отец продолжал избивать его фрагментами гитары, бил кулаком, поранил ему кисть левой руки. Защищаясь, он, «чтобы припугнуть отца», схватил его за ворот, при этом пережимал одеждой его шею.

Когда отец стал хрипеть, отпустил его, оделся и ушел. Позже был задержан сотрудниками милиции. О противо-

правности и наказуемости собственного поступка знает, сожалеет о содеянном. Говорит об этом весьма формально, сухо, без соответствующих эмоциональных проявлений.

В семейных конфликтах обвиняет родителей, которые высказывают ему много претензий, чем «уже достали».

Свое пристрастие к вдыханию клея объясняет тем, что нравится его запах. Критика к болезни отсутствует.

Обманов восприятия, бредовых высказываний на момент проведения экспертизы не выявлено. Комиссия пришла к заключению, что у Р. обнаруживаются признаки хронического психического расстройства, шизофрении параноидной формы, с эпизодическим течением, с нарастающим дефектом психопатоподобного типа,

осложненного токсикоманией. Согласно постановлению суда от 16.05.03г. взят на принудительное лечение в м/о

ПНД (с 27.05.03г. по 29.12.03 г.), в настоящее время находится на амбулаторном принудительном лечении. Дома поддерживающую терапию не принимал. Последняя госпитализация с 03.04.04 г. по 30.04.04г. с тем же диагнозом. Госпитализирован также по скорой помощи, дома продолжал нюхать клей, мать ругала, вышел из дома, на стройке хотел повеситься; с веревкой на шее вернулся домой, со слов, сняли с петли прохожие мужчины. В приемном покое жаловался на слабость. В отделении беспокоен, неусидчив. Просит назначить сно-

творные, но не галоперидол. Выражение лица усталое, осунувшееся. Голос негромкий, но уверенный, жесткий.

Движения резкие. Острой психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. Фон настроения снижен, ближе к дисфоричному. Скрывает употребление психоактивных веществ. Высказывается: «Я на лечение пришел сам,

чтобы родители могли отдохнуть, надоело все, не хочу так жить, уйду из дома, буду снимать квартиру, мать пилит, на шабашку выйду». Себя психически больным не считает. В последующих беседах сообщил, что во время службы начал пить, потому что служил с осужденными, там все пили. При этом тягу к спиртным напиткам отрицает. Рвотный рефлекс сохранен. В компаниях старается себя вести серьезно, со слов, ему важно мнение других людей о нем. Однократно года 4—5 назад попробовал героин путем внутривенного ведения, со слов — не понравилось. Повторно употребил клей уже на следующий день. Употребляет его систематически. Состояние опьянения нравится, сообщает, что «видит, общается со своими погибшими двумя близкими друзьями». При этом отрицает какую-либо зависимость, тягу к психоактивному веществу. Нюхает якобы «назло родителям, от нечего делать». Психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. В поведении отличался доступностью,

общительностью, с большим удовольствием и активно участвовал в художественной самодеятельности — выступал на концертах пациентов с бардовской песней, явно обнаруживая большое желание в сольном пении.

Участвовал в постановках кукольного театра, много и часто репетировал. Приходил на репетиции из дома, сам активно предлагал программы выступления.

(В связи с появившимися сомнениями в наличии хронического эндогенного психического заболевания, пациент был представлен в июне 2004 г. на расширенный консилиум, с участием профессора кафедры психиатрии Государственного медицинского университета. Был пересмотрен диагноз шизофрении и установлен диагноз наркомании с выраженными изменениями личности вследствие употребления психоактивных и токсических веществ.)

В 2005 г. вновь был привлечен к уголовной ответственности. Из постановления известно, что A. P.P., 1976г.

рождения, 19.03.05г. около 17ч, находясь дома, на почве личных неприязненных отношений, устроил скандал в отношении своего отца Аглиева Р.С., в ходе которого схватил в руку нож и замахнулся им в сторону последнего,

при этом говорил «Я тебя убью!». Угрозу убийством отец воспринял реально. При проведении

освидетельствования на АСПЭ в психическом состоянии отмечалось, что подэкспертный — в ясном сознании,

253

все виды ориентировки у него сохранены. Двигательно спокоен. Контакту доступен. Внешний вид неряшливый.

В беседе расторможен, многословен, дистанцию соблюдает. Анамнестические сведения сообщает не всегда последовательно, перескакивая с одного на другое, приходиться задавать наводящие вопросы. Отвечает чаще по их существу. Поверх свитера висит крестильный крестик: «Я покрестился... просто укрепить веру решил...

просто я думаю, что Иисус Христос — наш Гхподь». За ремнем брюк носит потрепанную книжку, достает ее — это «Евангелие от Иоанна». Раскрывает, начинает цитировать, читая с листа из разных мест, не ожидая просьб или вопросов. Речь несколько ускорена, словарный запас обиходный. Говорит громко, скандировано, монотонно.

О себе говорит с переоценкой. Жалоб не предъявляет. Цель и задачи проводимой экспертизы определил так: «Признать, вменяемый я или невменяемый, чтоб после суда лечь мне в больницу или в тюрьму». Себя психически больным несчитает: «Хочу, чтоб признали вменяемым». Госпитализации в ПНД объясняет: «Я

потому, что клей «Момент» нюхал... мне и доктор сказал, что мне здесь делать нечего». Мимика бедная.

Внимание несколько неустойчивое. Память без грубых нарушений. Мышление ускоренное с соскальзываниями,

склонен к рассуждению. Интеллект сохранен. Активную галлюцинаторно-бредовую продукцию выявить не удается. Эмоционально однообразен, холоден. В судебно-следственной ситуации ориентируется. Обвиняют: «119-я, говорят... что-то кого-то послал... отца, вроде бы». Вину свою отрицает: «Я не ругался ...не угрожал... я

вообще человек спокойный, артист я, артист... на гитаре играю... спросите за меня здесь, в этой больнице вам скажут, что я даже мухи не обижу». На основании изложенного в связи с расхождением клинического диагноза,

вынесенного в ходе осмотра совместно с профессором (изменения личности вследствие употребления психоактивных веществ), с диагнозом «шизофрения», с которым подэкспертный многие годы наблюдался в ПНД,

амбулаторная судебно-психиатрическая экспертная комиссия рекомендовала проведение стационарной судебной психиатрической экспертизы для вынесения окончательного диагностического суждения и решения экспертных вопросов. В мае-июне 2005г. в течение двух месяцев находился на стационарной СПЭ в Казанской РКПБ, где был установлен диагноз органического заболевания головного мозга смешанной этиологии (травма +

интоксикация); в отношении инкриминируемого деяния Р. был призван вменяемым. Из последних дневников амбулаторной карты известно, что 27.02.06 г. обратился самостоятельно. Сознание ясное. Контакт продуктивный. Ориентирован верно. Эмоционально лабилен. Внимание удерживает. Мышление последо-

вательное. Сообщает, что находится под следствием. Без острой психопродукции. В дневнике от 3 апреля 2006г.

говорится о ясном сознании, продуктивном контакте, верной ориентировке. На вопросы отвечал спокойно. Но при вопросе о зависимости от токсических веществ теребит шапку нервно, поглаживает ее. Мышление последовательное. Ездит в командировки, шабашит.

Мы закончили длительное путешествие по истории болезни Р. Нашему молодому коллеге представлены проявления заболевания, фиксированные на страницах подлинной истории болезни, а также диагностические суждения о наличии эндогенного психического заболевания и иные суждения — об изменениях личности вследствие наркомании и токсикомании. В начале этой главы мы поставили знак вопроса, но считаем также полезным оставить знак вопроса и в конце ее. Читатель должен сам изменить вопросительный знак на точку, ибо мы должны учиться размышлять, а не копировать готовое знание.

Случай 21. Психоз при соматическом поражении мозга,

легких и миокарда

Острые инфекционно-органические психозы

Данная патология — типично экзогенная патология и довольно легко диагностируется, если врач-психиатр внимателен при соматическом осмотре. Нужно помнить еще несколько практических моментов, например доставку больных, как правило, в вечернее или ночное время, когда нарушения сознания достигают пиковых значений.

Случай 21. Психоз при соматическом поражении мозга, легких и

миокарда

254

А. Р., 1980г. рождения.

07.09.2006 г. ночью была доставлена бригадой скорой помощи из детской городской больницы, где находилась по уходу за больным двухгодовалым ребенком. Со слов врача скорой помощи выяснено, что сегодня стала неадекватной в поведении, заявляла, что у нее

уменьшается рост, кости, появляются дырки в голове. Мать пациентки дала информацию врану скорой помощи,

что у нее (пациентки) стрессовая ситуация, ушел муж. Скорую помощь вызвал медицинский персонал детской больницы. Указаний на отравление нет. Соматический статус: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа физиологической окраски, без сыпи. Лимфатические узлы не увеличены. Слизистые оболочки чистые. Сердечные тоны ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Неврологическое состояние: без очаговой патологии.

Психический статус: сидит на кушетке неподвижно, широко раскинув руки и ноги. Взгляд застывший, устремлен вниз. На вопросы не реагирует, не отвечает. Внезапно начала медленно с застывшим взглядом сползать с кушетки, но была подхвачена санитарками, прослеживается демонстративность. При исследовании соматического состояния стала разговаривать, плаксиво заявлять, что она заболела. Просит, чтобы ее всю прощупали. На предложение пройти в стационар никак не реагировала. При провождении санитарками в отделение не шагала, поджала под себя ноги, повисла на руках, громко стонала. С предварительным диагнозом

«реактивный психоз с конверсионными включениями, соматопсихической деперсонализацией, дебют эндогенной патологии?» была госпитализирована в неотложном порядке. Утром следующего дня сестра сообщила дополнительные сведения: больной около 2—3 нед. назад был сделан аборт по медицинским показаниям, после чего она жаловалась на боль в ногах, не могла ходить. По рекомендации знакомой медсестры принимала бисептол, прикладывала лист лопуха к суставам, все прошло. На момент осмотра больная жалоб на самочувствие не предъявляет. Лежит в постели, глаза закрыты, покрыта потом. Вся одежда мокрая. При обращении к ней открывает глаза, находится в состоянии легкого оглушения, на вопросы отвечает не сразу,

после некоторой паузы. Вялая, пассивная, обессиленно закрывает глаза. Соматический статус: общее состояние средней степени тяжести. Ранним утром отмечался однократный подъем температуры до 39,8 °С. После одной таблетки анальгина температура упала до нормальных значений. Кожные покровы бледные, глаза запавшие,

темные круги вокруг глаз. Кожа теплая, влажная. Зев чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Менингиалъные симптомы отрицательные. После срочного обсуждения случая была констатирована психосенсорная симптоматика, что вызвало подозрения на наличие какого-то острого процесса (типа энцефалита) или тяжелой интоксикации мозга. С диагнозом «Вирусный энцефалит? Сепсис?» пациентка переведена в инфекционную больницу для исключения инфекционной патологии. Из приемного покоя инфекционной больницы ее переправляют в БСМП для исключения острой гинекологической патологии. Ее осматривает дежурный гинеколог и исключает гинекологическую патологию. Там же делают анализ крови, при котором обнаруживают легкую анемию (эритроциты 3700, незначительный лейкоцитоз - 7300 и 100% токсическую зернистость лейкоцитов).

Несмотря на это вновь переправляют в психоневрологический диспансер. Осматривается в приемном покое главным врачом, который констатирует выраженный астенический синдром без психопродукции, общую слабость, бледность кожных покровов, обнубиляцию сознания. Температура в норме. По договоренности с начмедом инфекционной больницы вновь переправляется в приемный покой с подозрением на острый инфекционный процесс. В течение суток в отделении реанимации инфекционной больницы диагностируется пневмония, спустя еще пару дней — септическая пневмония с множественными метастазоподобными очагами воспаления в обоих легких. Проводится лечение самыми современными и мощными антибиотиками, пневмония купируется. Но через 10 дней от начала лечения развивается острый инфекционный эндокардит,

проявляющийся признаками сердечной недостаточности. В анализе крови — картина развернутого сепсиса. 21

сентября, спустя ровно две недели после начала острого психоза, проконсультирована в отделении реанимации психиатром. При осмотре — отечность лица, шеи и ног. Кожные покровы бледные. Одышка в покое, усиливается при разговоре. Сообщает, что в двадцатых числах августа ей был сделан «большой» аборт, в поздние сроки беременности (19 нед). Спустя два дня она начала интенсивно худеть, и у нее заболели ноги и суставы.

Прикладывала лопухи, боль прошла. В день госпитализации в ПНД, находясь в детской больнице, она внезапно ощутила, что у нее «вытекают руки и ноги, вся она вытекает». Обратилась к медсестре и сказала ей, что к концу дня она вся вытечет и станет размером с ребенка. Одновременно ощущала в голове какие-то дырки и почувствовала, кок «челюсть вошла в голову» и перестал открываться рот. Находясь в ПНД, ночью с открытыми

255

глазами видела цветные картинки. Ей вдруг показывались герои диснеевских сказок — мышь, утенок. Показывались быстро и резко: «Хоп и картинка, хоп и другая». Картинки были застывшие, не шевелились, мелькали, как кадры в диафильме. Об этом не рассказывала врачам и сестрам в ПНД, боялась, что сочтут совсем за ненормальную. После перевода в инфекционную больницу таких картинок и необычных ощущений уже не испытывала. Рассказывает о пережитом осторожно, заглядывает в глаза врачу, переспрашивая несколько раз, не сошла ли с ума. Вспоминает о ребенке, оставшемся на попечении родственников, плачет, переспрашивает, когда сможет выписаться, выздоровеет ли.

Итак, спустя всего один-два дня после прерывания беременности на позднем сроке, что само по себе является ситуацией патогенной, у больной развивается сепсис. Вначале вовлекаются суставы, затем легкие, сердце, ткани мозга. В дебюте септической пневмонии развивается острый инфекционный психоз. Можно дискутировать по поводу септических «метастазов» в ткань головного мозга, но фактом остается скоротечный острый психоз с массивными психосенсорными расстройствами (аутометаморфопсиями) и экзогенно-органическим зрительным галлюцинозом с экстрапроекцией. Госпитализация в психиатрическое учреждение связана именно с острым психическим расстройством. Обращало на себя внимание в соматическом состоянии: резкий подъем температуры тела и такое же резкое падение от минимальной дозы анальгетика. Бледность и цианоз кожных покровов, выраженная слабость, вплоть до невозможности ходить. Характер переживаний позволил психиатрам заподозрить острый мозговой процесс только основываясь на клинической картине психоза. Промедление терапии неминуемо привело бы к летальному исходу. В чем особенность случая? Ночная доставка больной. Извечный страх интернистов перед пациенткой с психическими нарушениями и действия по принципу «От себя».

Особыми вариантами инфекционных психозов являются энцефалитические психозы как осложнение течения основного заболевания. Один из таких уникальных случаев автору удалось наблюдать и принимать участие в лечении больной с брюшнотифозным энцефалитическим психозом. Начиная с 1804 г. И.И. Пятницким, а затем А.Г. Гурко (1886 г.) описываются психозы и «беспамятство» при брюшном тифе. Это инфекционное заболевание в прошлые века протекало очень тяжело, и среди тысяч случаев болезни, конечно же, должны были появиться осложнения со стороны психической сферы уже в силу тяжести страдания. Рагоза и Канценович в 1,17% случаев отмечали развитие психозов и в 0,8 % случаев — менингоэнцефалитов. Обычно в остром периоде вторичного брюшнотифозного энцефалита появляются психосенсорные нарушения, зрительные галлюцинации, нарушения сознания, депрессивные расстройства, вторичные бредовые идеи преследования или виновности, возникающие на депрессивном фоне настроения. Э. Крепелин называл брюшнотифозные психозы астеническими и прослеживал развитие астенической спутанности на стадии выздоровления. С.С. Корсаков изучал развитие полиневритической формы психозов с псевдореминисценциями, содержанием которых были похороны самого больного или его близких. Случевский считал, что для брюшного тифа характерно развитие заторможенности, оглушения, астении. Делирий, развивающийся на второй неделе заболевания, быстротекущий, аментивный синдром, по его мнению, более характерен для пятой недели заболевания. Ири затяжном течении психоза формируется психоорганический синдром. Неврологические проявления брюшнотифозного энцефалита — дрожание рук, пальцев, фибриллярные подергивания губ, аритмичные хореиформные движения рук, скрежет зубами и жевательные движения, т.е. подкорковые гиперкинезы. На одном из первых мест брюшной тиф стоит в качестве этиологического фактора острей мозжечковой атаксии. Массивными бывают вегетативные нарушения: задержка и недержание мочи, уменьшение саливации, сухость языка, выпадение волос. В доступной литературе нам не встретилось описания клинических случаев брюшнотифозных психозов с выраженным аментивным синдромом.

Случай 22. Брюшнотифозный психоз с аменцией

К. О.В., 1951 г. рождения, студентка IVкурса Душанбинского политехнического института. Поступила в С. ОПБ№1 1 февраля 1973 г.

Из анамнеза известно, что наследственность не отягощена. Отец — рабочий, на момент поступления дочери в стационар — пенсионер по возрасту. По характеру добрый, отзывчивый, мягкий, очень внимательный к своим детям. Мать по профессии — фельдшер. Заботливая, общительная, добросердечная женщина. Родилась в одном из поселков Свердловской области здоровым доношенным ребенком. Раннее развитие соответствовало

256

возрастным нормам. Перенесла коклюш, ветряную оспу. Росла живой, подвижной, очень общительной девочкой.

Вшколу пошла с семи лет, училась хорошо, подолгу готовила домашние задания, переживала за каждую полученную тройку. Имела много подружек, охотно делилась с ними своими детскими секретами, огорчениями и радостями. После окончания школы поступила в Политехнический институт г. Душанбе, где проживала ее сестра.

Винституте училась хорошо, помогала своим сокурсникам в подготовке и сдаче экзаменов и зачетов. Весьма ак-

тивно участвовала в общественной жизни студенчества. В1971 г. за активное перевыполнение плана по сбору хлопка в трудовом семестре получила денежную премию.

(В преморбиде мы отмечаем абсолютно «чистый лист», ни единой помарки нет на жизненном пути О.)

В сентябре-октябре 1972г. вновь была на уборке хлопка. 23 октября 1972 г. у О. появилисьголовная боль,

высокая температура. Лечение принимала амбулаторно. На 9-й день от начала заболевания поступила в Душанбинскую инфекционную больницу уже в тяжелом состоянии. Был диагностирован брюшной тиф, который был подтвержден положительной реакцией Видаля в титре 1\800. Была проведена массивная дезинтоксикационная терапия и два курса лечения левомицитином. На 10-й день госпитализации появилась желтушность кожных покровов, и врачи диагностировали токсический гепатит. На 22-й день пребывания в больнице (шел 31-й день болезни) температура пришла в норму. Через 2 нед. состояние вновь резко ухудшается, температура повышается до 40 °С. При посеве вновь выявляется культура бактерий брюшного тифа. Уже на 2-й день заболевания внезапно появляются психические и неврологические нарушения: резкая головная боль, неоднократная рвота, гиперкинезы головы и атетоидные движения пальцев рук.

Появляется атаксия туловища, походка пьяного человека, дугообразное изгибание спины, судороги мышц рта с кривой улыбкой.

(Итак, мы отмечаем симптомокомплекс грубого поражения вещества мозга, в основном подкорковых образований, мозжечка, общемозговые нарушения как проявления гипертензии.)

Затем возникло возбуждение, выбегала из палаты с криком, что убивают мать, рядом лежащую больную принимала за нее, утверждала, что мать подменили. Пять суток не спала, на одежде своей матери видела пиявок, кричала о том, что идет бактериологическая война. Сверху сыпались микробы в виде зеленых шариков,

которые падали на белье, одежду простыни.

(Мы понимаем, что эти психические нарушения являются проявлениями инфекционного делирия, с истинными зрительными галлюцинациями, острым чувственным бредом.)

О. «видела» передвижения лампочек, находящихся на потолке, ножки стула, раздвигающиеся в разных направлениях, изменения человеческих лиц, то стареющих, то молодеющих. Говорила, что у окружающих ее людей перемещаются зубы, на бровях матери наклеены кусочки бумаги.

(В клинической картине возникают психосенсорные нарушения, явления дереализации.)

Ощущала изменения в собственном теле, рука становилась чужой, затем появлялось три руки (метаморфопсии и нарушения схемы тела). На стенах палаты видела маленьких кувыркающихся человечков (галлюциноз Лермитта,

или мезенцефалический педункулярный галлюциноз, встречающийся при локальных поражениях среднего мозга). Видела сцены атомной войны, разрывались бомбы, земля распадалась на части, гибли миллионы людей.

При кормлении через зонд заявляла, что пьет мозги ученых, уничтожая этим самым гениев человечества

(разворачивается картина масштабного онейроидного помрачения сознания с депрессивным содержанием переживаний). На 6-е сутки с момента развития психических нарушений беспокойство и возбуждение сменились сонливостью, заторможенностью. Подолгу сидела или лежала в одной позе с застывшим взглядом.

Впоследствии рассказала своей матери, что в тот период чувствовала, будто падает в глубокую шахту. В шахте видела людей в серебряных скафандрах, похожих на космонавтов. Испытывала ощущение полета в космосе. «Вернувшись из космоса», видела, как испытывали реакторы, заставляли ее тушить пожар.

(Итак, мы констатируем, что в течение короткого времени развился классический онейроидный синдром с масштабными космическими переживаниями, ощущениями полета и отрешенностью как основным проявлением данного вида помрачения сознания).

С падением температуры снизилось настроение, начала бояться окружающих медсестер и врачей. Слышала голоса угрожающего содержания. Испытывала страх, считая, что мужчины должны положить ее на железный лист и проткнуть ее тело палками. Из Душанбинской инфекционной больницы была выписана с нормализацией

257

температуры, но в психотическом состоянии. По дороге домой казалось, что ее везут в милицию. Дома оставалась вялой и малоподвижной. Войдя в дом, подолгу разглядывала каждую вещь, припоминая и узнавая заново знакомые вещи. Все 9 дней пребывания дома была беспомощной, обращалась с вопросами, что же с нею происходит, была ли она в Душанбе, почему у нее плохо соображает голова.

(Мы фиксируем начало возникновения астенической спутанности, проявляющейся в начале становления спутанности сознания феноменами интеллектуальной недостаточности, беспомощности и растерянности.)

Слышала со двора «голоса» своей подружки и медицинских сестер инфекционной больницы. Просила родителей, чтобы они отрубили ей голову. Спрашивала, почему двигаются лампочки. Была очень чувствительна к громким звукам, изменению температуры тела и окружающей среды, яркому свету. 1 февраля, на 98-й день от начала заболевания, О. поступает в С. ОПБ №1.

Всоматическом состоянии врачи фиксируют повышенное питание, смуглые кожные покровы, выраженную мраморность голеней и стоп. Обнаруживались стрии на брюшной стенке и в подвздошных областях, влажность ладоней и стоп. Единичные сухие хрипы в легких. Приглушенные тоны в сердце, АД 115/65мм рт. ст. Легкая болезненность в правом подреберье, печень вытупала на 2 см из-под правого подреберья.

Вневрологическом статусе: легкий двусторонний птоз, вялость зрачковых реакций, ослабление конвергенции больше справа. Парез отводящей мышцы глаза больше справа. Положительный симптом Маринеску—Родовича слева. Брюшные рефлексы не вызываются, коленные и ахилловы отсутствуют. Выраженная атаксия в положении стоя и сидя. Мелкий тремор головы, отдельные хореоформные гиперкинезы в руках и туловище, резко нарастающие при люмбальной пункции. Тремор головы. Влажность кожных покровов, гипомимия лица.

Общие анализы крови и мочи — без изменений. Посев крови — отрицательный. Реакция Видаля (21.02.73 г.) — положительная в титре 1/1600. Анализ ликвора: давление нормальное, цитоз — 2 в 1 мм3. Реакция Ноне— Апельта слабоположительная. Реакция Панди положительная.

Заключение ЭЭГ: на обзорной ЭЭГпреобладают признаки диффузных изменений электрической активности. Отмечаются непостоянные двусторонние локальные фокусы патологической активности в теменно-височной области, а также ЭЭГ-признаки, указывающие на «заинтересованность» подкорковых областей, с единичными пароксизмальными разрядами эпилептиформного типа. Глазное дно: на глазном дне левого глаза перикапилярная атрофия сетчатки, небольшой склеральный конус. Оба диска бледные со слегка стушеванными контурами. Имеются признаки бывшего застоя на глазном дне в стадии обратного развития.

Психическое состояние в динамике: вялая, безучастная, беспомощная. Часами лежит в постели, сидит в однообразной позе. Передвигается с большим трудом, походкой пьяного человека. С недоумением смотрит на собеседника, часто повторяет последние слова вопросов, обращенных к ней. Ответы односложные, с большим опозданием. Не понимает, где находится, иногда называет женское отделение милицией. Путается в определении года, месяца и числа. Жалуется на сильную головную боль: «Трудно соображать, путаются мысли». Не сразу узнает мать и отца. Долго вглядывается в детали одежды своего отца и говорит при этом: «Ботинки папины, рубашка папина, глаза, как у папы, а кто это?» Ищет у матери родимое пятно на руке, только после этого соглашается, что перед нею мать.

(Итак, мы констатируем астеническую спутаннось, основные симптомы которой в данном случае - ассоциативные нарушения, явления дезориентировки во времени, нарушение узнавания близких родственников, при невозможности мышления синтезировать единый образ отца по отдельным признакам, присущим самому близкому человеку.)

Настроение снижено. Очень чувствительна к шуму и прикосновению. Периодически слышит «голоса» осуждающего характера. На потолке видит силуэты измененных человеческих лиц, кружочки разных диаметров, спрашивает, почему передвигаются лампочки. Сообщает врачу, что в Душанбе ее хоронили, но похоронили только ее душу, а она сама смогла убежать, боится, что ее вновь будут хоронить (тема похоронных дел типична для брюшнотифозных психозов). Боится заходить в ординаторскую, заявляя, что ее ведут на казнь, сопротивляется манипуляциям и инъекциям. В процессе проводимого лечения отмечался литический, медленный выход из состояния помраченного сознания. Постепенно начала более уверенно отвечать на вопросы, сначала отрывочными фразами, междометиями. Постепенно фразы удлинялись, паузы укорачивались. Пониженный фон настроения постепенно менялся на гиперестезию, плаксивость, нерезко выраженную

258

субдепрессию. Часть болезненных переживаний запамятовала. До конца пребыванияв отделении жаловалась на трудности при выполнении интеллектуальных операций. Получала лечение преднизолоном по схеме, курс антибиотикотерапии (олеандомицином), общеукрепляющую, дегид ротационную и дезинтоксикационную терапию, рассасывающую терапию — курсом бийохиноля, минимальную нейролептическую терапию хлорпротиксеном. Через два с половиной месяца выписана из психиатрического стационара. По данным катамнеза известно, что в первые годы после данного заболевания отмечались выраженные вегетативные нарушения, проявляющиеся в виде нарастающего ожирения, потливости, вегетососудистой лабильности,

периодически возникающих головных болей, частых астено-невротических нарушений. О. не закончила учебу в институте (не смогла продолжать обучение). Проживала с родителями.

Итак, при анализе данного случая следует констатировать прежде всего несвоевременное лечение, что привело к затяжному лихорадочному периоду более чем на 30 дней. После двухнедельного перерыва наблюдается рецидив (вторая волна) брюшного тифа, осложнившийся грубой неврологической и психопатологической симптоматикой. В остром периоде возникшего осложнения основного заболевания появились общемозговые нарушения (головная боль, рвота, нарушения сна), очаговые органические симптомы поражения подкорковых областей мозга и мозжечка (гиперкинезы, атаксия, глазодвигательные расстройства, снижение сухожильных рефлексов, вегетативные нарушения). Особо следует акцентировать, что именно очаговые неврологические нарушения позволяют достоверно диагностировать развитие брюшнотифозного энцефалита не только по психопатологической картине, типичной для поражения срединных структур мозга. Одновременно с неврологическими расстройствами возникает делирий с устрашающими множественными истинными зрительными и истинными иного характера (педункулярный галлюциноз) галлюцинациями, психосенсорными нарушениями, расстройствами схемы тела, дереализацией и соматической деперсонализацией. Затем делирий переходит в иное помрачение сознания — с заторможенностью, созерцательным отношением к сценоподобным,

подвижным, ярко окрашенным галлюцинациям с космически-драматическим содержанием переживаний. Такое онейро- идно-фантастическое нарушение сознание, по мнению Шмарьяна, Кагановской, Залкинда, Лермита,

характерно для патологии структур среднего мозга. Онейроид переходит постепенно в астеническую спутанность. Нарушение ассоциативного процесса являлось главным психическим расстройством на протяжении всего периода пребывания в психиатрической больнице, с послаблением симптоматики в последние дни пребывания. На фоне астенической спутанности отмечались фрагментарные бредовые и галлюцинаторные переживания с характерной для брюшнотифозных психозов похоронной тематикой и депрессивным аффектом.

Выход из психотического состояния происходит медленно через период затяжных астено-депрессивных расстройств. На протяжении последующих месяцев и первых лет после перенесенного психотического состояния формируется астенический вариант психоорганического синдрома (выраженное органическое расстройство личности вследствие перенесенной нейроинфекции, F07.06 по МКБ-10). В целом диагноз следует формулировать так: острый инфекционный психоз вследствие брюшнотифозного энцефалита с делириозно-

онейроидно-аментивным помрачением сознания, осложнившийся развитием астенического варианта психоорганического синдрома (F06.816, F07.06 по МКБ-10).

Случай 23. Сосудистая деменция

Психические нарушения при сосудистых заболеваниях мозга

Типичные случаи сосудистой деменции встречаются настолько часто и клиническая картина их настолько хорошо описана, что лишает нас необходимости подробно останавливаться на теоретическом освещении этой патологии. Закономерная смена астенического синдромокомплекса на психоорганический, а затем формирование типичной лакунарной деменции — вот тот синдромокинез, который мы рассмотрим в представляемом сейчас случае.

Случай 23. Сосудистая деменция

Б.А.П., 1942 г. рождения.

259

18.03.5 г. поступила по направлению участкового психиатра. В ПНД обращается впервые, пенсионерка по возрасту.

Анамнез: со слов больной и ее мужа известно, что наследственность психопатологически не отягощена.

Родилась в Башкирии в сельской местности в семье рабочих младшей из 8 детей. Двое старших братьев погибли на фронте. Отец умер, когда, больной было 8 лет. Воспитывалась матерью. Жили в рабочем поселке,

где больная закончила 10 классов общеобразовательной школы. Уехала в Свердловскую область, где окончила филиал Свердловского машиностроительного техникума, работала конструктором. В 1964 г. вышла замуж,

родила двоих детей (сына в 1967г., дочь в 1971 г.). Всей семьей в 1977 г. приехали в Набережные Челны,

работала инженером-конструктором на ПРЗ, затем на Агрегатном заводе. В 55лет вышла на пенсию.

(Мы не отмечаем никаких особенностей в «чистом» преморбиде нашей пациентки.)

Первые проявления настоящего заболевания отмечались после выхода на пенсию, тяжело перенесла потерю работы, «чувствовала себя ненужной». Появились перепады настроения, слезливость, раздражительность,

обидчивость.

(Отмечаем развитие астенического симптомоког^плекса с типичными аффективными нарушениями,

раздражительностью, обидчивостью, теми отличительными чертами, которые характерны для сосудистой астении, называемой еще «псевдоневрастенической»).

На фоне артериальной гипертензии, изменений сосудов атеросклеротического характера к аффективным нарушениям присоединялись расстройства внимания, речи, отмечалось нарастание интеллектуально-

мнестического снижения, больная стала неловкой, забывчивой, не справлялась с повседневными обязанностями.

(Начинается клиническая картина мнестических нарушений, что знаменует становление психоорганического синдрома, который усугублялся присоединением психотических переживаний. Нарастание амнестических расстройств происходит в точном соответствии с законом Рибо.)

Больная обвиняла мужа в неверности, приводила нелепые доводы, заявляла, что «женщины караулят» ее мужа под дверями подъезда, «вешаются» на него, что соседка Татьяна каждую ночь ночует в соседней комнате,

жаловалась дочери, что муж «уходит гулять с бабами». Периодами вела себя беспокойно, прятала свои вещи,

мотивируя тем, что

«ходят разные люди, могут утащить», вскакивала ночами, начинала собираться в деревню, «в дом престарелых».

(Появился малосистематизированный бред ревности и ущерба, бред малого размаха, очень характерный для сосудистой патологии и психических расстройств позднего возраста.)

Часами могла беспричинно плакать. В последний год состояние значительно ухудшилось, в результате чего больная утратила адаптацию в быту и обществе. Наблюдается у невропатолога по поводу «дисциркуляторной энцефалопатии сложного генеза, церебросклероза». Впервые к психиатру обратились в марте 2005 г. с

жалобами на «провалы в памяти, перестала дома готовить еду, стала плаксивой, раздражительной, переклады-

вает вещи с одного места на другое...». Направлена на лечение и решение вопроса трудовой, социальной

(дееспособность) экспертизы в дневной стационар.

Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 150/90

мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом «покалачивания» отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: ЧМН — ослаблена конвергенция. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, D=S, парезов нет. В позе Ромберга покачивается. Координационные пробы выполняет неуверенно. Движения в шейном отделе ограниченны, болезненны.

Психическое состояние: в отделение пришла в назначенный день в сопровождении мужа. После приглашения вошла в кабинет робкой, неуверенной походкой. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул.

Испуганно огляделась. Предъявляет жалобы на трудности «понимания», трудности выражения своих мыслей,

формулирования фраз, предложений, плохую память, периодические головные боли. На протяжении всей беседы держится сжато, напряженно, временами волнение перерастает в видимую дрожь, суетливость.

260