2012-04-18-14-08-03S6YY

патологического процесса, своеобразие поражений органов и тканей, смер-

тельный исход заболевания [2].

ВИЧ-инфекция имеет широкий диапазон клинических проявлений от латентного бессимптомного вирусоносительства до тяжелого патологическо-

го состояния со смертельным исходом. Это и определяет особенности диаг-

ностики, лечения и социальной реабилитации ВИЧ-инфицированных. В ока-

зании помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом за рубежом и в России уже накоплен большой опыт. В развитых странах существует стан-

дарт лечения и обследования, который финансируется из государственных фондов. В развивающихся странах специфическое лечение дорогостоящими лекарствами оказывается недоступным. Уход за больными возлагается на се-

мьи и сообщества.

Данная ситуация оценивается как надвигающаяся национальная угро-

за по ряду причин [5]:

1.Страна теряет часть трудоспособного населения. Как правило, сегодня с диагнозом «наркомания» соседствуют диагнозы: гепатит С, гепатит В, инфекция ВИЧ. Инфицированные молодые люди рано становятся инвалидами и не могут работать.

2.Увеличивается средний возраст населения в стране, что усугубляет и без того имеющиеся демографические проблемы в стране.

3.Возрастает число детей, оставшихся сиротами.

4.Сокращается потенциал призывников в ряды военнослужащих, так как молодые люди, страдающие наркоманией, ВИЧ-инфекцией, гепатитом не подлежат призыву в армию. Число квалифицированных военных кадров, на подготовку которых уходит много лет, также под угрозой снижения в связи с тем, что при выявлении ВИЧ-инфекции они подлежат демобилизации.

5.Существует прямая зависимость между уровнем распространения наркомании и криминальной обстановкой. Уровень преступности, связанной с наркотиками, за период с 1989 г. по 1999 г. возрос в 7,5 раз; треть от общего числа больных наркоманией имеют судимость.

6.Средства, которые потребуются на лечение больных ВИЧ/СПИД, так велики, что не могут быть обеспечены государственным бюджетом (лечение одного больного обходится государству в среднем 10-12 тысяч долларов США в год).

Социальные последствия эпидемии ВИЧ-инфекции складываются из

индивидуальных, общественных и экономических.

402

Индивидуальные социальные воздействия ВИЧ-инфекции наиболее ярко отражаются на ВИЧ-инфицированных лицах, членах их семьи, уязви-

мых группах (часто их называют «группы риска»), медицинских и социаль-

ных работниках, оказывающих больным необходимую помощь.

Психологический стресс, который получает носитель ВИЧ, связан с опасением прогрессирования смертельного заболевания, страхом перед раз-

глашением тайны о его инфицированности, чувством вины перед близкими и возможной дискриминацией со стороны общества.

Люди с ВИЧ/СПИДом оказываются социально незащищенными, осо-

бенно в обществе с недостаточно развитой системой социальной поддержки.

ВИЧ-серопозитивным людям требуется постоянный медицинский контроль с дорогостоящими диагностическими обследованиями. Для профилактики и лечения оппортунистических инфекций используются эффективные, но так-

же дорогостоящие препараты. Все это требует больших финансовых затрат,

которые не под силу человеку среднего материального достатка и, тем более,

малообеспеченным слоям населения. Кроме того, детям, больным ВИЧ-

инфекцией, и взрослым на поздних стадиях СПИДа, требуется постоянный уход, что заставляет родственников оставлять работу или переходить на не-

полный рабочий день. Все это усугубляет финансовые проблемы семьи. Час-

то больные СПИДом или их родственники, опасаясь разглашения тайны ди-

агноза и последующей дискриминации, не обращаются в государственные органы социальной защиты для получения помощи. Опыт США показал, что в условиях страховой медицины, каждый пятый больной СПИДом не имеет медицинской страховки и из их числа только 40,0% получают минимальное медицинское обслуживание по государственной программе. Частные страхо-

вые компании, если больной СПИДом имеет страховой полис, оплачивают только 15,0% стоимости лекарств [2,9].

Учитывая, что распространение ВИЧ/СПИДа и, проводимая в связи с этим разными странами превентивная политика, серьезно отражаются на

403

соблюдении прав человека в отношении носителей вируса и больных СПИ-

Дом, комитет по правам человека Совета Европы провел сравнительное ис-

следование по проблемам дискриминации в отношении ВИЧ-

инфицированных лиц и больных СПИДом. Выводы комитета свидетельст-

вуют о том, что в странах членах Совета Европы, государственная система коллективного страхования по болезни, доходы от которой складываются из взносов по трудовой деятельности не отвечает потребностям больных с ВИЧ/СПИДом, хотя и не стремится поставить их в невыгодное положение.

Во многих странах реакцией на эпидемию было введение бесплатного обсле-

дования на ВИЧ всех желающих, а иногда также лечение ВИЧ-

инфицированных и больных в стадии СПИДа.

Государственное страхование по инвалидности действует в основном в отношении лиц на конечных стадиях СПИДа. Пациенты на более ранних стадиях не могут воспользоваться пособиями, так как для их получения тре-

буется, чтобы их нетрудоспособность была постоянной. Размер этих посо-

бий не учитывает потребности больных СПИДом.

К сожалению, ВИЧ/СПИД чаще поражает относительно молодых лю-

дей, не имеющих достаточного стажа работы, чтобы получать помощь в рам-

ках коллективного страхования. Поэтому основной объем помощи по обес-

печению потребностей жертв СПИДа ложится на сферу социальной помощи,

не основанной на взносах участников. Однако все остальные сферы государ-

ственной системы социального обеспечения имеют ограниченные финансо-

вые ресурсы.

В сфере частного страхования жизни практически везде условия,

предъявляемые страховщиками, исключают из страхования лиц с ВИЧ-

инфекцией. Требование предварительного обследования на ВИЧ действует в Италии, Нидерландах, Германии. Различные ограничения применяются в других странах. В Швеции с 1987 года гомосексуалисты и лица, имеющие много половых партнеров, должны обследоваться на ВИЧ, а ВИЧ-

404

инфицированные не могут заключать договоры страхования жизни. В Вели-

кобритании с 1988 года страховые взносы для мужчин составляют иногда до

150%, автоматически отклоняются заявления ВИЧ-инфицированных. В

Швейцарии никто не может заключить договор страхования жизни, не дока-

зав отсутствия у себя ВИЧ-инфекции.

Социальные последствия эпидемии ВИЧ-инфекции на уровне обще-

ства в первую очередь проявляются в негативных тенденциях демографи-

ческих процессов. В странах Африки, которые наиболее поражены эпиде-

мией, в течение 1988-1990 годов наблюдалось 3-х кратное увеличение смерт-

ности среди взрослого населения. Сокращается средняя продолжительность жизни. Например, во Франции эпидемия СПИДа сократила продолжитель-

ность жизни на 0,6 года (WHO,1999). Инфекция поражает в первую очередь наиболее работоспособных людей в возрасте 20-49 лет, поэтому эксперты ВОЗ прогнозируют в будущем снижение резервов рабочей силы, от которых зависит экономическое развитие общества, нарушение возрастных пропор-

ций населения, увеличение числа сирот в связи со смертью их родителей от СПИДа [9].

Экономические последствия эпидемии ВИЧ-инфекции уже в настоящее время весьма значительны и они будут в последующие годы существенно усугубляться. В индустриально развитых странах стоимость медицинской помощи, предоставляемой больному с ВИЧ/СПИДом в течение его жизни,

составляет, по различным оценкам, от 25000 до 150000 долларов США [2].

На медицинское просвещение населения по проблеме ВИЧ-инфекции в США в 1991 году было выделено 390 млн. долларов, что составило 1,4% от общих расходов на здравоохранение. На основании оценки стоимости су-

ществующих программ специалисты подсчитали, что всеобъемлющие про-

филактические меры по ВИЧ-инфекции в развивающихся странах будут сто-

ить 1,5 – 2,9 биллионов американских долларов в год. Только в этом случае

405

можно добиться существенного приостановления эпидемии ВИЧ/СПИДа

[2].

Косвенный экономический ущерб от эпидемии ВИЧ-инфекции связан с воздействием практически на все стороны жизнедеятельности общества.

Специалисты ВОЗ прогнозируют в связи с эпидемией негативные процессы в сфере производства, торговли, международного туризма и других сферах.

Таким образом, пандемия ВИЧ-инфекции существенно влияет на раз-

витие общества, и оценить окончательные масштабы ее воздействия на дан-

ном этапе не представляется возможным. Для уменьшения социального воз-

действия ВИЧ-инфекции на отдельного индивида и общество в целом необ-

ходима разработка и реализация комплексных программ с привлечением всех государственных и негосударственных структур, государственного и частно-

го капитала на всех уровнях – от национального до территориального.

5.1.1 Социально-медицинские факторы риска ВИЧ-инфекции

В 1981 году в США у мужчин-гомосексуалистов была выявлена новая болезнь, названная синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В 1983 году был выделен и идентифицирован этиологический агент этого за-

болевания – вирус из семейства ретровирусов, подсемейства лентивирусов

(медленных вирусов) В 1986 году Международный комитет по таксономии вирусов присвоил новому вирусу название Human immunodeficiency virus

(HIV) – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). С этого времени дли-

тельно протекающее инфекционное заболевание человека, вызванное ВИЧ,

стали называть ВИЧ-инфекцией, а термин СПИД сохранили для обозначе-

ния последней, терминальной стадии этого заболевания.

В настоящее время известны два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, кото-

рые обладают подобными свойствами и вызывают сходные заболевания.

Более 90,0 % случаев инфицирования в мире связаны с вирусом имму-

нодефицита человека первого типа. Вирус иммунодефицита человека второго типа (ВИЧ-2) имеет генетическую гомологию с ВИЧ-1 на уровне 50,0% и вы-

406

зывает аналогичное заболевание, которое, как считают некоторые исследова-

тели, имеет более продолжительное течение.

Как все ретровирусы, ВИЧ содержит в геноме РНК и обладает уни-

кальным ферментом - обратной транскриптазой, позволяющим синтезиро-

вать на основе собственной РНК необходимую для размножения вируса ДНК. Для ВИЧ характерна исключительная изменчивость, которая обуслов-

лена ошибками в работе обратной транскриптазы вируса, большой склонно-

стью его генома к мутации и рекомбинации и лежит в основе появления но-

вых групп и субтипов вируса. Вариабельность генома ВИЧ предопределяет такие его свойства, как путь проникновения в организм, тропизм к разным клеткам, скорость развития инфекции, ускользание из под контроля иммун-

ной системы и наличие форм, резистентных к химиотерапевтическим средст-

вам.

ВИЧ-инфекция - заболевание антропонозное. Единственным источ-

ником инфекции является инфицированный человек в любой стадии

инфекционного процесса, в том числе бессимптомный носитель. ВИЧ определяется в различных биосубстратах зараженного человеческого орга-

низма: крови, сперме, влагалищном секрете, спинно-мозговой жидкости,

слюне, грудном молоке, слезной жидкости. Различие в концентрации вирус-

ных частиц, а также в объемах контактирующих биожидкостей предопреде-

ляет их эпидемиологическую значимость как факторов передачи вируса. В

количествах достаточных для заражения вирус содержится в крови, сперме,

влагалищном секрете, спинномозговой жидкости.

Установлено, что ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воз-

действиям, гибнет при использовании известных своей дезинфицирующей активностью химических агентов даже в незначительной концентрации теря-

ет активность при нагревании выше 56 С в течение 30 минут. Губительным для ВИЧ оказались такие факторы, как солнечное и искусственное УФ-

излучение, а также все виды ионизирующего излучения. Опубликованы дан-

ные о том, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных фермен-

407

тов, содержащихся в слюне и поте [3]. В то же время ВИЧ в некоторых есте-

ственных для него ситуациях проявлял тенденцию к относительно длитель-

ному выживанию. Изучена устойчивость ВИЧ во внешней среде в экспери-

ментальных условиях и наблюдали исчезновение вирусной активности при высушивании лимфоидных клеток, инфицированных ВИЧ, при температуре

30 С через 30 суток. При высушивании бесклеточной жидкости с добавлени-

ем человеческой плазмы вирус погибал при температуре 23-27С через 7

дней, а при 54-56 - через 5 часов. В жидкой среде при температуре 23-27

С он сохранял активность в течение 15 дней, при 36-37 С – 11 дней. Учиты-

вая высокую начальную концентрацию вируса в опыте и высчитав скорость инактивации исследователи допускают, что в естественных условиях вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких часов и даже дней только в жидкостях содержащих большое количество ВИЧ, таких как кровь и эякуляты. Многочисленные эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что в крови предназначенной для переливания, вирус пе-

реживает годы. А в замороженной сыворотке его активность сохранялась в одном наблюдении 10 лет. В замороженной сперме ВИЧ также сохранялся несколько месяцев. Низкая концентрация ВИЧ в других жидкостях обуслов-

ливает, очевидно, его быструю инактивацию, в связи с чем вероятность пере-

дачи ВИЧ ограничивается. В замороженной сперме ВИЧ также сохранялся как минимум несколько месяцев. Хотя фрагменты ВИЧ, обнаруживаются в организме кровососущих насекомых, эпидемиологического значения этот феномен не имеет, так как передачи ВИЧ с укусами насекомых не наблюда-

ется [3].

Вирус иммунодефицита человека передается:

при половых контактах с инфицированным человеком; через шприцы, иглы и другой иньекционный инструментарий, контаминированные кровью инфицированного человека;

от зараженной матери к ребенку во время беременности, родов, а также при грудном вскармливании.

408

ВИЧ не передается контактно-бытовым, алиментарным и трансмис-

сивным путями.

Определяющее значение в заражении имеет проникновение вируса в кровяное русло незараженного человека. Возможность передачи ВИЧ при половых сношениях обусловлена травматизацией кожных и слизистых по-

кровов партнеров. Вероятность заражения увеличивается пропорционально длительности половой связи: за 3 года инфицируется около 45-55 % женщин и 35-45,0 % мужей зараженных супругов. Наибольший риск инфицирования при незащищенных презервативом половых контактах отмечается у гомосек-

суалистов, что объясняется большей степенью травматизации слизистой прямой кишки, а также взаимодействием ВИЧ с рецепторным белком СД4,

распространенным на поверхности макрофагов и клеток эпителия. Значи-

тельно увеличивают риск заражения, как мужчины, так и женщины, различ-

ные воспалительные процессы гениталий, ИППП, причем скорость распро-

странения ВИЧ через лиц, одновременно страдающих венерическими болез-

нями, увеличивается до 20 раз [4]. Степень риска, очевидно, зависит от ряда других факторов, таких как возраст неинфицированного партнера, способ полового акта, стадия заболевания инфицированного и вирулентность данно-

го штамма ВИЧ.

Риску заражения подвергаются:

лица, употребляющие наркотики внутривенно; гомосексуалисты; проститутки;

половые партнеры проституток; лица с большим числом половых партнеров;

больные венерическими заболеваниями и другими инфекциями, передаваемыми половым путем; реципиенты препаратов крови и ее компонентов;

дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

5.1.2 Клиническая картина

ВИЧ-инфекция – это заболевание, которое развивается в резуль-

тате продолжительной персистенции в лимфоцитах, макрофагах и

409

клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и ха-

рактеризуется постепенно прогрессирующей дисфункцией иммунной

системы.

Синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) явля-

ется конечной стадией ВИЧ-инфекции, протекает с поражением иммунной и нервной системы и проявляется развитием тяжелых инфекционных, пара-

зитарных поражений и/или злокачественных новообразований, а также при-

знаками энцефалопатии.

Основные требования к организации помощи больным: адекват-

ность, доступность, преемственность и непрерывность. В последние го-

ды в мире накапливается большое количество больных в стадии СПИДа, что побудило некоторые государства, например, Англию, создать специальные,

финансируемые государством и благотворительными фондами, учреждения

("Лайткауз") для больных в терминальной стадии. В этих учреждениях ра-

ботают преимущественно медицинские сѐстры, психологи и психотерапев-

ты. В последние годы за рубежом много внимания уделяется организации ухода и лечения больным с ВИЧ/СПИДом на дому. Принципиально иной подход к лечению и содержанию ВИЧ-инфицированных, нежели во всѐм ми-

ре, имел место в республике Куба, где инфицированные помещались в "сана-

тории" типа лепрозория. Пациенты обеспечивались лечением, имели воз-

можность выполнять некоторые виды труда, общаться с родственниками под присмотром медицинских работников. При этом обеспечивалась жест-

кая изоляция ВИЧ-инфицированных. Умеренные темпы развития эпидемии на Кубе, возможно, связаны с реализацией этого проекта. Его главный недос-

таток ущемление прав инфицированных.

Доступность помощи ВИЧ-инфицированным лицам у нас в стране га-

рантируется Федеральным Законом от 24 февраля 1995 года. В соответствии с Законом пациенты ВИЧ-инфекцией получают медицинскую помощь на общем основании.

410