2012-04-18-14-08-03S6YY

-возникают значительные социальные последствия, в частности, проблемы в трудовой и семейной жизни, в образовании и, конечно же, личные страдания;

-психическое нездоровье ухудшает личное и общенациональное благосо стояние (приводя, например, к исключению людей из производства вследствие их неспособности работать, снижению производительности труда тех, кто плохо чувствует себя на работе, исключению людей из производительного труда вследствие прогулов, производственным травмам, потере рабочей силы вследствие преждевременной смертности или кор-

мильца семьей, находящейся на иждивении, нежелательной беременности, непролеченным детским расстройствам, что ведет к недополучению образования и далее к безработице и болезни во взрослой жизни, непролеченные расстройства у родителей ведут к расстройствам у детей и далее к замкнутому циклу лишений).

Все это обусловливает растущую социальную значимость изучения

психиатрии – науки о распознавании и лечении психических болезней,

которая включает в себя организацию не только медицинской, но и соци-

альной помощи психически больным.

Психиатрия подразделяется на общую (общую психопатологию), ис-

следующую основные, свойственные многим психическим болезням законо-

мерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы иссле-

дования, и частную, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.

В процессе развития психиатрии выделились и сложились отдельные ее

отрасли: детская, гериатрическая (психиатрия позднего возраста), биологиче-

ская, военная, судебная, социальная психиатрия и др.

Формы течения психических заболеваний разнообразны. Ряд психиче-

ских болезней, раз начавшись, протекают хронически до конца жизни больных;

это непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение. Однако внутри этой формы развитие психического заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к выраженному психическому распаду. В других случаях за-

301

болевание прогрессирует медленно, дефицитарные изменения возникают постепенно, не достигая глубокого распада. У третьей группы больных па-

тологический процесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении психического склада личности. У части больных заболе-

вание с самого начала характеризуется приступами со светлыми проме-

жутками между ними - приступообразное течение. Приступы возникают или через одинаковые промежутки времени, или без какой-либо регулярности.

Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу, (присту-

пообразно-прогредиентное течение). В других случаях приступы, даже многочисленные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту

(интермиттирующее течение). Такие приступы носят название фаз. Нако-

нец, иногда изменения личности наступают после первого приступа, а в по-

следующем отмечаются фазы (рекуррентное или ремиттирующее течение).

Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь быстропре-

ходящего эпизода (транзиторные психозы).

Психические болезни заканчиваются либо выздоровлением (полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженно-

сти психического снижения - выздоровление с резидуальными измене-

ниями, с дефектом), либо смертью больных (такой исход непосредственно психической болезни бывает редко, чаще смерть наступает в результате ка-

кого-либо соматического заболевания).

Несмотря на то, что попытки классификации психических рас-

стройств существуют в мире уже более века, постоянной, единой и обще-

признанной классификации нет. В каждой стране, а внутри стран в отдель-

ных психиатрических школах создаются и используются свои классифика-

ции. Выработанные Всемирной организацией здравоохранения классифика-

ции, как правило, в большинстве стран видоизменяется и адаптируется к су-

щественным национальным систематикам.

302

В большинстве национальных классификаций психических болезней и классификаций, сложившихся в той или иной психиатрической школе, неиз-

менно отмечены три основных вида патологии психики:

группа эндогенных психических болезней, в возникновении которых соучаствуют экзогенные факторы;

группа экзогенных психических болезней, в возникновении которых соучаствуют эндогенные факторы; состояния, обусловленные патологией развития.

Причинно-следственные отношения в двух основных группах психиче-

ских болезней - эндогенные и экзогенные не абсолютно противоположны.

Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, соци-

альные вредности) в том или иной виде участвуют в возникновении или те-

чении эндогенных психических болезней, предрасполагая к заболеванию,

провоцируя процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь,

эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех эк-

зогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма,

психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза. К состояниям, связанным с патологией развития, относятся не только задержки психического здоровья

(олигофрении), но и психопатии.

В настоящее время применяются две основные международные клас-

сификации: в Европе наиболее признана Международная статистическая классификация болезней и родственных проблем здоровья десятого пере-

смотра (МКБ-10), адаптированная для использования в РФ; вторая принад-

лежит Американской психиатрической Ассоциации и называется «Диагно-

стическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» в

четвертой редакции (DSM-IV).

1.2 Законодательная база оказания психиатрической помощи

303

Лица, страдающие психическими расстройствами, в силу специфики заболевания нуждаются в оказании особого вида помощи, в процессе чего возникают правовые отношения, основанные на законодательном регулиро-

вании. Определяющим в них является то обстоятельство, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, а нередко полностью лишают ее способности к принятию осознанных решений и целе-

направленному поведению, в результате чего оно может стать опасным.

Оказание медицинской, социальной и юридической помощи лицам с психическими расстройствами осуществляется на основании различных за-

конодательных актов, основным среди которых является Закон РФ «О пси-

хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

(1992). Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатриче-

скую помощь гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи.

Закон направлен на решение четырех основных задач:

-защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

-защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью;

-защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

-защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Законом подтверждается, что любое лицо, страдающее психическим расстройством, имеет право на осуществление всех гражданских, политиче-

ских, экономических, социальных и культурных прав, закрепленных в Кон-

ституции РФ, конституциях (уставах) субъектов РФ, в федеральном законо-

дательстве и в законодательствах, издаваемых в субъектах Федерации. Права и свободы человека и гражданина в РФ признаются и гарантируются соглас-

304

но общепризнанным принципам и нормам международного права и в соот-

ветствии с ее Конституцией. Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диаг-

ноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатриче-

ском стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается.

Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; психиатрическую помощь в наименее ограничительных услови-

ях, по возможности по месту жительства;

содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видеоили киносъемки;

приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

Вместе с тем, Закон исходит из того, что специфический характер пси-

хических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых слу-

чаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки

выраженному в данный момент желанию пациента.

Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены Зако-

ном только в той мере, в какой этой необходимо в целях защиты конституци-

онного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других

305

лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. В частности,

психиатрическое освидетельствование проводится по просьбе или с согласия обследуемого, в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя; в то же время, психиатрическое освидетельствование может быть проведено без со-

гласия указанных лиц в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у человека тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

-его непосредственную опасность для себя или окружающих,

-его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности,

-существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Недееспособность, т.е. неспособность гражданина вследствие душев-

ной (психической) болезни или слабоумия понимать значение своих дейст-

вий или руководить ими, может быть установлена только судом в порядке,

определяемом гражданско-процессуальным кодексом. Законными представи-

телями недееспособных являются опекуны.

Согласно Закону РФ «О социальном обслуживании граждан пожи-

лого возраста и инвалидов» помещение лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями и нуждающихся в постоянном уходе и наблю-

дении, в стационарные психоневрологические учреждения социального об-

служивания производится на основании их личного письменного заявления, а

в случае признания их недееспособными — заявления их законных предста-

вителей. Опекун лишен права решать вопрос о помещении данного лица в стационарное психоневрологическое учреждение социального обслужива-

ния, он вправе лишь поставить этот вопрос перед органами опеки и попечи-

тельства.

Оформление необходимых документов на помещение в психоневроло-

гическое учреждение осуществляют социальные работники территориальных органов социальной защиты населения. Помещение недееспособного (со-

306

вершеннолетнего) лица на государственное обеспечение в стационарное пси-

хоневрологическое учреждение социального обслуживания связано с предос-

тавлением ему гарантированного государством перечня социальных услуг.

При этом Закон «О социальном обслуживании…» обязывает социального ра-

ботника предоставить гражданину полную, достоверную и исчерпывающую информацию по конкретному типу учреждения, а также тех правовых по-

следствий, которые возникают в связи с фактом помещения лица в психонев-

рологическое стационарное учреждение.

1.3 Психо-социальная реабилитация

Психосоциальная реабилитация - восстановление нарушенных

(формирование – в случаях изначальной недостаточности) когнитив-

ных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая на-

выки, знания, умения взаимодействовать, решать проблемы, исполь-

зовать стратегию совладания с остаточной психической симптома-

тикой и др.) у психически больных с проблемами социальной адап-

тации, обеспечивающих их интеграцию в общество.

Для этого комплекса психосоциальных воздействий применяются различные, получившие распространение в последние десятилетия формы и методы, направленные на восстановление потенциала самого пациента,

что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе.

Выделяют следующие этапы психосоциальной реабилитации:

I - активных психосоцальных воздействий (психосоциальная те-

рапия) - этап психосоциального лечения, т.е. использования различных форм психосоциальных воздействий, направленных на восстановление у больных когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с уче-

том особенностей их социальной дезадаптации. Начало процесса психо-

307

социальной реабилитации не обязательно должно совпадать с пребыва-

нием пациента в больнице, важно определение характера и степени со-

циальной дезадаптации, определение конкретной формы психосоциально-

го воздействия.

II - практического освоения приближенных к прежним или но-

вых для пациента ролевых функций и социальных позиций; он мо-

жет начинаться еще в больнице, когда, например, пациент осваивает но-

вую профессию или ему выделено жилье в стационаре в качестве под-

готовки к независимому проживанию. В основном – это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическими учреждениями и обществом) звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непо-

средственно среди населения.

III - закрепления и поддержки в той или иной степени частич-

ного или полного социального восстановления.

Расширяющаяся сеть внебольничной психиатрической помощи явля-

ется основой для успешного проведения реабилитации больных после вы-

писки из стационара, направленной на:

-предотвращение новых обострений,

-коррекцию резидуальных явлений;

-помощь в трудоустройстве.

Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются пси-

хосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на более

депривацию сна, экстракорпоральную детоксикацию);

308

• методы социотерапевтического воздействия (различные

виды психотерапии - гипнотерапию, аутогенную тренировку, рациональную,

групповую, наркопсихотерапию и др) и методы социальной

реабилитации (терапию средой, культтерапию, лечебную физкультуру,

терапию занятостью, трудотерапию, промышленную реабилитацию).

Методы социотерапевтического воздействия необходимы в связи с тем, что в психиатрическом стационаре нередко присутствуют: чрезмерная опека и недостаточный контакт больных с внешним миром, недостаточная их

309

занятость, системы разнообразных ограничений, длительное назначение пси-

хотропных средств. Это может порождать или способствовать апатии, пассив-

ности, безынициативности, замкнутости, обеднению речи, утрате индивиду-

альности, озлоблению, агрессивному поведению. Указанные состояния рас-

сматриваются в качестве проявлений «фактора бездействия» или «психиче-

ского госпитализма». В основе всех методов социотерапии лежат:

•стимуляция социальной активности больных любыми методами;

•поощрение элементов самообслуживания, самодеятельности и даже самоуправления;

•учет преморбидных интересов и ценностных ориентации личности.

Основные формы реабилитации лиц с психическими заболеваниями

условно разделяют на две группы: осуществляемые преимущественно в пси-

хиатрических учреждениях или реализуемые непосредственно в обществе

(табл.6).

Приоритетными видами социальной работы внебольничной психиат-

рической службы являются (по В.С.Ястребову, 2001):

организация различных форм социальной поддержки пациентов (материальной, в виде льгот);

обеспечение социальной помощи больным и их семьям (по хозяйству, в воспитании детей, патронаж, трудоустройство, социально-правовая защита);

проведение социально-реабилитационных программ – образовательных курсов по основам психических знаний, различных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренинга социальных навыков, восстановление социального функционирования или трудовой занятости; оказание поддержки семьям, имеющим психически больного; организация общественных форм помощи потребителям – самим больным, их

родственникам и ближайшему окружению; реализация программ по антистигме – проведение информационно-

образовательных школ для отдельных социальных групп населения, работа со средствами массовой информации, психологическая коррекция с целью дестигматизации самих больных и их родственников; установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера с территориальными учреждениями, имеющими отношение ко всем сферам жизни психически больных лиц.

310