VIII. Окончательный диагноз
Дата ________________Время ______________
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КОД МКБ [____________] КЭС [____________] __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Конкурирующие заболевания: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Осложнения (какие, когда возникли): _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Корректировка планируемого (ожидаемого) результат лечения: _________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Корректировка планируемого количества дней пребывания в стационаре _________________________________
Начальник отделения: ____________________________________________________________________________
Лечащий врач: _______________________________ Клинический ординатор _____________________________
IX.\ 1 КАРТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ НАЗНАЧЕНИЙ
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № _________ Отделение _____________________________________
Ф. И. О. ________________________________________________________________________
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ |
Дата назначения |
Подпись врача |
Подпись мед. сестры |
Дата ознакомления |
Подпись лечащего врача |
|
Клинический анализ крови |
|
|
|
|
|
|
Группа крови Rh- фактор |
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи |
|
|
|
|
|
|
Кал на яйца глистов |
|
|
|
|
|
|
Копрограмма |
|
|
|
|
|
|
Мокрота: микроскопия, посев |
|
|
|
|
|
|
Глюкоза |
|
|
|
|
|
|
Общий белок, альбумин, глобулин |
|
|
|
|
|
|
Мочевая кислота |
|
|
|
|
|
|
Липидный спектр: ОХ, b-ЛП,ТГ+фенотипир |
|
|
|
|
|
|
Билирубин общий / фракции |
|
|
|
|
|
|
Трансаминазы:АЛТ, АСТ,ЛДГ, ГГТП, ЩФ |
|
|
|
|
|
|
Амилаза |
|
|
|
|
|
|
Липаза |
|
|
|
|
|
|
Мочевина Креатинин |
|
|
|
|
|
|
Калий, Натрий, Хлор |
|
|
|
|
|
|
Кальций |
|
|
|
|
|
|
Магний |
|
|
|
|
|
|
Железо |
|
|
|
|
|
|
Протромбин/МНО/ВСК/ДК |
|
|
|
|
|
|
Фибриноген |
|
|
|
|
|
|
АЧТВ |
|
|
|
|
|
|
ТТГ, св.Т4, св.Т3 |
|
|
|
|
|
|
Антитела к тиреоглобулину и ТПО |
|
|
|
|
|
|
СРБ, Сиаловые кислоты |
|
|
|
|
|
|
Ревматоидный фактор |
|
|
|
|
|
|
Антинуклеарные антитела |
|
|
|
|
|
|
HBsAG, antiHCV, RW, Ф-50 |
|
|
|
|
|
|
Онкомаркеры |
|
|
|
|
|
|
Тимоловая/Фармолова проба |
|
|
|
|
|
|
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ | |||||
|
ЭКГ (+ проба с нитратом) |
|
|
|
|
|
|
Суточный мониторинг ЭКГ |
|
|
|
|
|
|
Суточный мониторинг АД |
|
|
|
|
|
|
Велоэргометрия |
|
|
|
|
|
|
Стресс-эхокардиография |
|
|
|
|
|
|
Спирометрия / проба с бронхолитик |
|
|
|
|
|
|
Рентгенография ОГК/позвоночника |
|
|
|
|
|
|
Рентгенография пищ.желудка, ДПК |
|
|
|
|
|
|
Ирригоскопия |
|
|
|
|
|
|
Внутривенная урография |
|
|
|
|
|
|
Эхокардиография |
|
|
|
|
|
|
УЗИ органов живота/ малого таза |
|
|
|
|
|
|
УЗИ щитовидной железы |
|
|
|
|
|
|
Фиброгастродуоденоскопия |
|
|
|
|
|
|
Фиброколоноскопия |
|
|
|
|
|
|
Ректороманоскопия |
|
|
|
|
|
|
КТ/МРТ |
|
|
|
|
|
|
Бодиплетизмография |
|
|
|
|
|
|
УЗДГ/УЗДС/ЭЭГ/ЭНМГ |
|
|
|
|
|
|
КОНСУЛЬТАЦИИ | |||||
|
Дерматолог г |
|
|
|
|
|
|
Невропатоло |
|
|
|
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
|
|
|
Офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
Психиатр/ Психотерапевт |
|
|
|
|
|
|
Стоматолог |
|
|
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
|
|
Хирург |
|
|
|
|
|
|
Физиотерапевт |
|
|
|
|
|
IX.\2 КАРТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ НАЗНАЧЕНИЙ
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № _________ Отделение _________________________________
Ф. И. О. ____________________________________________________________________
|
НАЗНАЧЕНИЯ |
Дата назначения |
Подпись врача |
Подпись сестры |
Дата ознакомления |
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X.\1 КАРТА ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ И УЧЕТ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ
|
Назначения |
форма |
дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
Режим |
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
Диета |
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н –назначено, ------------------, В- выполнено,О - отменен
Врач вписывает все назначенные лечебные процедуры и медикаменты.
Палатная медицинская сестра отмечается в графах карты о снятии назначений врача.
После отмены назначений врач делает отметку и заверяет подписью завершение(отмену) данного курса.
X.\2 КАРТА ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ И УЧЕТ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образец Н –назначено, ------------------, В- выполнено,О - отменен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
