VII. Предварительный диагноз

Дата ________________Время ____________

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Код МКБ [______] ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

У пациента _________ (незначительно, умеренно, выражено) нарушены функции _________________________ _______________________________________ (описание в соответствии со стандартом диагностики нарушений статодинамических, кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, терморегуляции, восприятия, внимания, памяти, речи, эмоций, воли, сознания, зрения, слуха, обоняния, осязания препятствующих работе). Временно нетрудоспособен. Необходимо оформление листка нетрудоспособности с ____ как первичного (или как продолжения листка нетрудоспособности № ___________)

План обследования для уточнения диагноза: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

План симптоматической, поддерживающей терапии: _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Планируемый (ожидаемый) результат лечения: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Планируемое количество дней пребывания в стационаре _______________________________________________

Начальник отделения: ____________________________________Лечащий врач: ___________________________

Клинический ординатор ___________________________________________________________________________