3. Физическая подготовленность

Число приседаний за 60 с _______ раз

Число отжиманий от пола за 30 с _______ раз

Бег на 100 м ______ сек, на 1000 м ______ сек

Подтягивание на перекладине _____ раз

Сила кисти: правой ______ кг, левой _____ кг

4. Данные по факторам риска

Состояние полости рта _______________________________________

Слух _____________________________________________________

^{(для лиц, подвергающихся действию шума)}

Острота зрения ____________________________________________

^{(для лиц с интенсивной зрительной нагрузкой на орган зрения)}

Кожа и видимые слизистые ____________________________________

^{(для лиц с нарушениями питания, неудовлетворительными социально-бытовыми условиями)}

____________________________________________________________

Уровень депрессии __________________________________________

^{(для лиц с неблагоприятными социальными факторами)}

Уровень глюкозы в крови ____________________________________

^{(для лиц с наследственной предрасположенностью к диабету, избыточной массой тела)}

Щитовидные железы ________________________________________

^{(для работающих с источниками ионизирующих излучений)}

Тест на хламидии ___________________________________________

^{(для лиц с неупорядоченной половой жизнью и переносивших венерические заболевания)}

Анализ на ВИЧ ____________________________________________

^{(для лиц с общим ухудшением здоровья и неупорядоченной половой жизнью)}

Туберкулиновый тест ________________________________________

^{(для наследственных и контактных по туберкулезу)}

Колоноскопия ______________________________________________

^{(для лиц с полипозом кишечника и онкологическим анамнезом)}

ЭКГ ______________________________________________________

^{(для лиц с жалобами на сердечные боли)}

5. Заключение: ______________________________________________

__________________________________________________________

___________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

6. Профилактические рекомендации

1. Физическая активность ______________________________________

___________________________________________________________

2. Питание ________________________________________________

^{(энергетическая сбалансированность,}

__________________________________________________________

^{ограничение животной пищи и жира и пр.)}

3. Курение __________________________________________________

^{(прекращение, ограничение, профилактика)}

4. Употребление спиртного ___________________________________

^{(прекращение, ограничение, профилактика)}

5. Профилактика травматизма ________________________________

6. Сексуальное поведение _____________________________________

7. Помощь стоматолога ______________________________________

8. Защита от неблагоприятных профессиональных факторов _______

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Обследование проводил __________________________________

Подпись преподавателя ____________________________________

6