ординат / протоколы федеральные / prrody_2_book, мефипристон

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ»

ПОДГОТОВКА ШЕЙКИ МАТКИ К ПРОГРАММИРОВАННЫМ РОДАМ

Медицинская технология

Москва

2010 г.

УДК 618.2 ББК 57.16

П44

Авторы: чл.-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский, проф. В.Е. Радзинский, проф. Н.В. Башмакова, проф. Н.Д. Гаспарян, к.м.н. Ф.И. Гафиатуллина, проф. Н.П. Кирбасова, проф. В.В. Ковалёв, проф. В.А. Кулавский, проф. Л.С. Логутова, к.м.н. Н.М. Миляева, проф. В.А. Петрухин, проф. И.С. Савельева, проф. И.А. Салов, проф. И.Ф. Фаткуллин

Учреждение-разработчик: Московский областной научно-исследова- тельский институт акушерства и гинекологии

П44 Подготовка шейки матки к программированным родам. Медицин-

ская технология. — М., Медиабюро StatusPraesens, 2010. — 16 с.

ISBN 978-5-91785-002-3

Предложен дифференцированный выбор метода подготовки шейки матки к программированным родам, включающий применение при доношенной или имеющей тенденцию к перенашиванию физиологической или патологически протекающей беременности антигестагена мифепристона при «незрелой» шейке матки и любом, в том числе нарушенном, состоянии микробиоценоза влагалища и цервикального канала, и «Препидил» при недостаточно «зрелой» шейке матки и нормальном состоянии микробиоценоза половых путей. Подготовка «незрелой» шейки матки к программированным родам мифепристоном является методом выбора, позволяющим получить высокий медицинский, социальный, экономический эффекты.

Технология предназначена для врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, центров планирования семьи и репродукции.

УДК 618.2 ББК57.16

Введение

Однойизприоритетныхзадачсовременногоакушерстваявляетсяобеспечениеблагоприятногоисходабеременностииродовдляматерииплода— рождение здорового ребёнка при сохранении здоровья матери. Бережное естественное родоразрешение приобрело особую значимость в связи с новыми возможностями подготовки родовых путей (шейки матки) к родам.

Готовность организма беременной к родам, состояние шейки матки во многом определяют течение и исход родов [1]. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, достижение эффекта «зрелой» шейки матки позволяют рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности

изначительно снизить акушерский травматизм [2–6]. Развитие родовой деятельности на фоне отсутствия биологической готовности организма беременной к родам, нерациональное применение утеротонических средств приводят к формированию акушерских осложнений (аномалии родовой деятельности, декомпенсация плацентарной недостаточности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), которые, в свою очередь, способствуютразвитиюостройинтранатальнойгипоксииплодаиопределяютпоказания к экстренному оперативному родоразрешению [7, 8]. Среди всех показаний к кесареву сечению аномалии родовой деятельности составляют 12,0–26,8%. Вместе с тем увеличение числа оперативных родов до показателя, составляющего более 10–12%, не приводит к снижению перинатальной заболеваемости

исмертности.

При наличии осложнений гестационного периода, угрожающих здоровью матери и плода (прогрессирующее течение гестоза, плацентарная недостаточность), формируются показания для досрочных индуцированных родов, необходимость которых по показаниям со стороны матери или плода составляет около 20%. Одним из важных условий для индукции родов является наличие «зрелой» шейки матки.

Ещё бо΄льшую проблему представляет переношенная беременность. Своевременное родоразрешение женщин в сроке доношенной беременности позволяет предупредить рождение переношенного ребёнка и уменьшить риск перинатальных осложнений и отдалённых последствий.

Отсутствие «зрелой» шейки матки при сроке беременности 40–41 нед является основанием для соответствующей оценки акушерской ситуации и активной тактики, направленной на подготовку родовых путей. При «незрелой» шейкематки нельзяпроводить родовозбуждениеи усиливатьродовую деятельность из-за опасности нарушения сократительной деятельности матки, возникновения гипоксии и травмы плода [9].

Принаметившейсятенденциикотходуот«агрессивного» акушерстваприоритет принадлежит поиску малоинвазивных способов ускорения «созревания» шейки матки.

3

Работы по использованию мифепристона в акушерской практике известны с90-хгодовпрошлогостолетия. Y. Lefe Brave et al. (1990), R. Frydman et al. (1992), C. Leladdier et al. (1994) использовалимифепристондля«созревания» шейкиматки и индукции родов. Авторы применяли мифепристон в дозе 200 мг в день перорально в течение 2 дней с высокой эффективностью. В работе D.A.Wing показано, что при назначении мифепристона по указанной схеме самопроизвольное развитиеродовойдеятельностинаблюдаетсяу54% женщинпротив18% приприёме плацебо. Промежуток времени от начала приёма препарата до начала родов в среднем составляет 36,8±11,6 ч при использовании мифепристона и 44,5±14,7 ч послеприёмаплацебо. Родычерезестественныеродовыепутипроизошлиу87,5% женщин, получавших мифепристон, и у 70% женщин после приёма плацебо.

Показания к использованию медицинской технологии

Отсутствие биологической готовности организма беременной к родам («незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки):

1)при доношенной физиологической беременности или тенденции к её перенашиванию;

2)при необходимости досрочного родоразрешения в интересах матери и/или плода при патологически протекающей беременности.

Противопоказания к использованию медицинской технологии

Абсолютные:

•любыепротивопоказаниядляродовчерезестественныеродовыепути, втом числе полное предлежание плаценты, рубцовые деформации родовых путей, поперечное и косое положение плода, активный генитальный герпес;

•дородовое излитие околоплодных вод;

•рубец на матке;

•гестоз тяжёлой степени: преэклампсия, эклампсия;

•нарушение свёртывающей системы крови и лечение антикоагулянтами;

•острая и хроническая печёночная недостаточность;

•острая и хроническая почечная недостаточность;

•наличие тяжёлых форм экстрагенитальной патологии (протезы клапанов сердца, инфекционный эндокардит в анамнезе, хронические обструктивные болезни лёгких, тяжёлая форма бронхиальной астмы);

•тяжёлые формы гемолитической болезни плода;

•рак шейки матки;

•индивидуальная непереносимость используемых медицинских средств.

4

Относительные:

•острые и подострые воспалительные заболевания различной локализации;

•недоношенная беременность (менее 37 нед).

Материально-техническое обеспечение

«Миропристон»; МНН мифепристон, таблетки 200 мг; регистрационное удостоверение номер Р N002340/01; дата регистрации 21.07.2008 г.;

ООО «ШТАДА Маркетинг», Россия.

«Препидил»; МНН динопростон 0,5 мг — гель интрацервикальный; регистрационноеудостоверениеномерПN016051/01; датарегистрации24.11.2009 г.; Пфайзер МФГ, Бельгия.

Описание медицинской технологии

Общая концепция подготовки шейки матки к программированным родам состоит в следующем.

1.Без показаний не следует прибегать к ускорению «созревания» шейки матки. Все существующие медицинские препараты, кроме антипрогестинов, не действуют исключительно на шейку матки; в целом они усиливают сократительную активность матки и действуют на весь организм матери и на состояние плода.

2.Применению медикаментозных препаратов должно предшествовать общепринятое клиническое, лабораторное и ультразвуковое обследование беременной. Необходим анте- и интранатальный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

3.Тактика ведения новорождённых определяется оценкой состояния ребёнка при рождении. Дополнительного лабораторного и функционального обследования детей, чьи матери во время беременности и/или родов получали простагландины или мифепристон, не требуется.

Показания к индукции программированных родов

•Беременность, имеющая тенденцию к перенашиванию (40–41 нед).

•Осложнённая беременность, требующая досрочного родоразрешения (резистентный к терапии гестоз лёгкой и средней степени тяжести, плацентарная недостаточность при удовлетворительном состоянии плода и др.).

•Экстрагенитальные заболевания (заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности, сахарный диабет, сердечно-сосудистые, тяжёлые заболевания лёгких, гестационная или хроническая гипертензия и др.),

5

при которых пролонгирование беременности представляет высокий риск перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

•Задержка роста плода.

•Подозреваемый или установленный хориоамнионит.

•Гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии развития, не совместимые с жизнью.

•Резус-конфликт, лёгкая форма гемолитической болезни плода.

•Другие причины.

Классификация для определения «зрелости» шейки матки

Процесс размягчения и укорочения шейки матки принято называть «созреванием» шейки матки.

Восновуклассификациидляопределения«зрелости» шейкиматкиположены следующие признаки.

1.Консистенция (степень размягчения) шейки матки.

2.Длина влагалищной части шейки матки.

3.Проходимость цервикального канала.

4.Расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза.

5.Местоположение предлежащей части.

ШкалаЕ. Bishop (1964) вмодификацииJ. Burnett (1966) являетсянаиболеешироко используемой во всём мире для определения «зрелости» шейки матки, что обусловлено её простотой, удобством в практическом применении (см. таблицу).

Таблица. Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

* Примечание: 2 — головка прижата ко входу в малый таз; 1 — головка малым сегментом во входе в малый таз; 0 — головка большим сегментом во входе в малый таз.

6

Оценка «зрелости» шейки матки по шкале Е. Bishop в модификации J. Burnett

Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов.

Суммарная оценка в баллах выражает степень «зрелости» шейки матки: а) 0–5 баллов — шейку матки расценивают как «незрелую»; б) 6–8 баллов — недостаточно «зрелая» шейка матки; в) 9–10 баллов — «зрелая» шейка матки.

Чем выше балл по данной шкале, тем ниже вероятность развития аномалий родовой деятельности и необходимость использования утеротонических средств.

Выбор метода подготовки шейки матки к родам

Выбор метода подготовки шейки матки осуществляется с учётом следующих факторов.

1.Показания и срочность родоразрешения.

2.Степень зрелости шейки матки и её длина.

3.Состояние микробиоценоза влагалища.

4.Состояние плода.

5.Степень риска развития аномалии родовой деятельности.

6.Степень инвазивности метода подготовки.

Наиболеерациональнымиметодамиподготовкишейкиматкикпроведению программированных родов являются таковые с применением антигестагенов («Миропристон») и простагландинов («Препидил»).

Подготовка шейки матки мифепристоном

Мифепристон (Mifepristone) — синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов. Препарат оказывает выраженное влияние на состояние шейки матки, что крайне важно для успешных родов (см. рисунок в приложении). Мифепристон снимает тормозящее влияние прогестерона на экспрессию гена проколлагеназы и стимулирует высвобождение металлопротеиназ и коллагеназы. Мифепристон не вызывает гиперактивности миометрия; методика его применения проста, неинвазивна. Возможно применение его у беременных с воспалительными явлениями во влагалище, когда использование других методов противопоказано.

Показания для применения «Миропристона»

(МНН мифепристон)

«Незрелая» шейкаматки(независимоотеёстепени) пошкалеЕ. Bishop при нормальном или нарушенном микробиоценозе влагалища.

7

Противопоказания для применения «Миропристона»

(МНН мифепристон)

Хроническая надпочечниковая недостаточность и/или длительная кортикостероидная терапия, гиперчувствительность, острая или хроническая почечная и/или печёночная недостаточность, порфирия, анемия, нарушения гемостаза, воспалительные заболевания женских половых органов, наличие тяжёлой экстрагенитальной патологии, курящие женщины старше 35 лет.

Фармакокинетика мифепристона

При пероральном приёме препарат быстро абсорбируется в желудочнокишечном тракте.

Мифепристон связывается с белками плазмы (альбумином и кислым α1-гли- копротеином) на 98%, его абсолютная биодоступность составляет 69%.

Пик концентрации в сыворотке крови достигается через 1,5 ч от приёма. Период полувыведения 18 ч, метаболизируется в печени.

Способ применения и дозы

Используется при целом плодном пузыре.

Принимается мифепристон перорально в дозе 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки в течение 2 дней с интервалом 24 ч.

Препарат принимается в присутствии врача, и вся схема подготовки проводится в стационаре под наблюдением медицинского персонала.

При отсутствии регулярной родовой деятельности через 48–72 ч после последнего приёма мифепристона повторно производится оценка состояния шейки матки и при необходимости продолжается подготовка к родам простагландинами; при «зрелой» шейке матки показана амниотомия.

Преимущества применения мифепристона

1.Высокая эффективность при «незрелой» шейке матки и у первородящих.

2.Наименьшаячастотаосложненийродовикесаревасечения, чтообъясняется: а) подготовкой миометрия к последующему применению утеротоников; б) повышением эффективности родостимуляции.

3.Наименьшая частота развития дискоординации родовой деятельности или чрезмерно сильной сократительной деятельности матки.

4.Наименьшая вероятность родового травматизма матери и интранатального повреждения (гипоксии) плода.

5.Возможность применения при нарушенном микробиоценозе влагалища.

6.Неинвазивный(пероральный) способвведения; нетребуетврачебныхманипуляций.

8