Экзамен / Задачи 2

Больной С, 57 лет дважды перенес инфаркт миокарда. Последний инфаркт осложнился хронической аневризмой. Одышка и сердцебиение беспокоят в покое и усиливается при ходьбе. Обращает на себя внешне выраженный акроцианоз, пастозность голеней. Б нижних отделах легких - мелкопузырчатые влажные хрипы. Расширение границ СОЭ влево на 3 см. Тоны аритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте. Ад 140/8О, пульс 92 в мин аритмичный. Печень выступает на 4 см, край закруглен, болезненен. На ЭКГ - мерцательная аритмия. Рентгенография легких - венозный застой.

Какой из диагнозов правильный?

1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма но типу мерцательной тахиаритмии, хронич. аневризма левого желудочка Н_IIа.

2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма по типу мерцательной тахиаритмии, хрон. аневризма левого желудочка Н_IIб.

На 12 день от начала инфаркта миокарда у больного отмечаются боли в груди, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоре­ние COЭ, шум трения перикарда и шум трения плевры слева. В крови эозинофилия: 20% эозинофилов в лейкоформуле.

Предполагаемый диагноз?

1. Рецидив ИМ

2. Застойная пневмония 3. Плевроперикардит

4. Постинфарктный синдром Дресслера

5. Внутренний разрыв миокарда

Больная 43 лет доставлена в клинику с жалобами на удушье, чувство "неполного вдоха", головную боль, шум в ушах, кашель с небольшим количеством мокроты. Приступ развился во время сна. Много лет страдает гипертонической болезнью. Объективно: больная возбуждена, бледна, умеренный акроцианоз. Тахипноэ 34 в мин. В нижних отделах много мелко- и средне-пузырчатых влажных хрипов. Расширена левая граница сердца на 2 см. Тоны ритмичные, 1 тон ослаблен, АД 190/110, ЧСС 92 в мин .

Ваш диагноз?

Больной М ., 46 лет, поступил в стационар с жалобами на резкие боли в области сердца сжимающего характера, слабость, холодный пот. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет страдает артериальной гипертонией с подъемами АД до 180/100 мм рт. ст., при "рабочем" уровне /на фоне приема 3 таблеток клофелина в сутки/ 140/80 мм. рт.ст. Курит по 1 пач­ке сигарет в день. Ранее приступов болей в области сердца не отмечал. При осмотре: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. ЧД - 18 в мин., в легких хрипов нет. Тоны сердца резко глухие, аритмичные, ЧСС - 78 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст,

Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. На ,ЭКГ - ритм синусовый, имеется единичные желудочковые экстрасистолы; в 1, II, V1-4 - QS и куполообразный подъем SТ. Лейкоцитоз 14200, СОЭ- 5 мм/час.

Поставить диагноз и назначить лечение.

Больной И., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на

резкую одышку, достигающую степени удушья, кашель с выделе­нием пенистой мокроты, боли в левой половине грудной клетки, резкую слабость, Из анамнеза известно, что в течение 3-х по­следних лет отмечалось повышение артериального давления, од­нако не лечился и к врачам не обращался. В течение 2-х послед­них месяцев при ходьбе на улице появляются боли в области сердца, купирующиеся приемом нитроглицерина. В последние 7 дней подобные болевые ощущения стали возникать в покое, отме­тил их появление по ночам. Указанная симптоматика появилась после интенсивной психоэмоциональной нагрузки. При осмотре: состояние тяжелое, интенсивный серый цианоз, положение ортопноэ, набухание шейных вен, ЧД- 32 в минуту, обилие влажных, слышных над всей поверхностью легких хрипов. Тоны сердца из-за дыхательных шумов не определяются. Пульс нитевидный, АД - 60/40 мм. рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, отклонение эл. оси сердца влево, в 1, II, V 1-6 комплекс QS и подъем ST. Диагноз и его обоснование?

Больной 52 лет, начальник цеха, после конфликта во время работы почувствовал давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и кисть, Через 5-6 мин, боли прошли самостоятельно, но сохранялась слабость.

К больному была вызвана бригада скорой помощи. Объективно: состояние удовлетворительное, избыточного питания; гиперемия лица; спонтанный дермографизм. В легких патологии не отмечено. Верхушечный толчок в V межреберье слева, на 1 см кнаружи от, левой среднеключичной линии. Левая граница совпа­дает с верхушечным толчком. 1-ый тон на верхушке ослаблен; акцент II тона на аорте. Пульс 94, напряженный; редкие экстрасистолы, АД 180/100 мм. рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Почки пропальпировать не удалось.

Диагноз? Тактика врача?

Больной М., 26 лет. Обратился к участковому терапевту.

Трижды за последний месяц возникали приступы сердцебиений, ритмические сокращения сердца с частотой 160 в минуту, заканчивавшиеся после натуживания через 3-5 мин. Вне присту­пов самочувствие хорошее, на ЭКГ изменений не обнаружено.

Укажите вид аритмии /синдромный диагноз/:

1. Пароксизмальная мерцательная аритмия

2. Пароксизмальная тахикардия /наджелудочковая форма/ 3. Желудочковая экстрасистолия

Больной 20 лет. Беспокоит слабость, сердцебиение, плохой сон, раздражительность. Заболела после родов около года назад. Похудела за год на 7 кг. К врачу обратилась впервые. Рост 163 см, масса 52 кг. Кожа влажная, следы расчесов. Пигментация и отечность век.

Умеренный экзофтальм. Мелкий тремор зек, вытянутых рук. Суетливость в поведении, Верхушечный толчок разлитой. Перкуторно - сердце митральной конфигурации. Тоны сердца громкие, систолический шум над верхушкой. АД 160/50. Пульс 120, скачу­щий. Печень + 3 см, мягкая. Отеков нет.

Ваш диагноз?

Больной 19 лет, студент. Жалобы: слабость, температура до 39,8 гр., озноб, потливость, головная боль, одышка, кашель со скудной мокротой, боли в грудной клетке справа ниже угла лопатки. Болен 2 дня. Заболел остро; вечером примерно в 22 часа появился потрясающий озноб, температура 39,3 гр., головная боль. Принимал аспирин, эффекта не было, появились и другие жалобы, доставлен бригадой скорой помощи. Анамнез жизни без особенностей. Состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Раздувание крыльев носа. Положение вынужденное на правом боку. Число дыханий 32 в 1'. Правая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Симптом Штэрнберга - Поттенджера +. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторно - притуплено-тимпанический звук. Справа ниже угла лопатки дыхание ослабленное, крепитация. Пульс 120 в 1'. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень + 1 см.

Диагноз? /Обосновать!/

У больного 32 лет, страдающего с детства сахарным диабетом 1 типа, в течение нескольких дней ухудшилось состояние: появилась тошнота, рвота, исчез аппетит, появилась общая слабость, резкая боль в животе. При обследования: гиперемия лица, дыхание Куссмауля, тахипное , тахикардия, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитов 12x10в9 /л, СОЗ 28 мм/час. Обнаружен высокий уровень гликемии и ацетон в моче.

Ваш диагноз? Ваши действия?

Больной Н.,58 лет. В анамнезе инфаркт миокарда, беспокоит слабость, тошнота, головокружение в течение недели. По дороге в магазин потерял сознание ,упал, быстро пришел в себя, достав­лен в стационар. На ЭКГ число сокращений желудочков З8 в мин.Ритм сокращений предсердий правильный. Желудочковый ритм регулярный. Частота сокращений предсердий и желудочков 2:1

Вероятный диагноз (синдромный)

1. Синоаурикулярная блокада.

2. Синусовая брадикардия.

3.Атриовентрикулярная блокада III степени

Больной К., 64 лет поступил с жалобами на слабость, шум в ушах,

быстро прогрессирующее в течение последних 2-х недель ухудшение

слуха.

Объективно: бледность кожных покровов, периферические лимфоузлы

не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены.

АД 140/90 мм. рт.ст., пульс 72 в мин, ритмичный. Печень на 7 см .ниже края реберной дуги, селезенка - на 12 см.

Ан. крови: эр. 3*10 в12/л_, Нb 110 г/л, тромбоц. 780*10 в9/л,

л, 46*10 в9/л , миелобл. 4, промиелоц. 6, миелоц. 16, метамиелоц.

12, б.6, э.1, п.17, с.33, мон.2, лимф.З, СОЭ 30 мм/час.

Какой диагноз более вероятен у больного?

У больного с язвенной болезнью ДПК после употребления алкоголя появились боли в животе, общая слабость, сухость во рту, melena.

Объективно: больной бледен, PS частый, нитевидный, АД 90/50 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, при пальпации определяются умеренная резистентность и болезненность в пилородуоденальной области.

Ваш диагноз?

Ваши действия?

Больной С., 25 лет, обратился к участковому врачу с жалобой на сильную боль в левой половине грудной клетки, боль усили­вается при глубоком вдохе. Заболел остро, 3 дня назад. Темпе­ратура один день была 37,1°, затем нормальная. При обследовании лёгких врач обнаружил следующее: левая поло­вина грудной клетки отстает в акте дыхания от правой /больной щадит/; при перкуссии определяется ясный легочный звук; аускультативно — шум трения плевры, больше в подмышечной области. О каком патологическом процессе должен подумать врач? Что он определит при пальпации и аускультации легких /кроме шума трения плевры/? Диагноз?

Больной К. 60 лет, пенсионер. Жалобы на слабость, одышку, головокружение. Из анамнеза заболевания известно, что болен в течение года. Обращался в поликлинику. Ставился диагноз: "Атеросклероз церебральных сосудов". 2 месяца назад появились боли в ногах, нарушение походки.

Объективно: кожа субиктеричная. Язык со сглаженными сосоч­ками, кончик гиперемирован. Систолический шум над всеми точками сердца. Селезенка +1 см. Печень +2 см. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Невропатологом найден фуникулярный

миелоз,

Ан. крови: эр.-1,35*10 в12 , Нв-72 г/л, ретик.-0,2%, лейк, 4,0x10 в9 , э/1, п/1, с/50, л/40, м/8, СОЭ 20 мм/час.

Ваш диагноз?

У больного Н., в течение нескольких дней отмечается желтушность кожных покровов. При обследования выявлена гипербилирубинемия за счет коньюгированного билирубина, гиперуробилинурия, положительные показатели цитолитического синдрома с тенденцией к нарастанию, положительные показатели мезенхимального синдрома, невыраженный холестатический синдром.

О каком характере желтухи можно думать?

1. Надпеченочная

2. Печеночная

3. Подпеченочная

У больного с язвенной болезнью желудка после употребления острой пиши появились острые боли в эпигастральной области

и haematemezis.Объективно: больной бледен, пульс частый, малой величины,АД 100/60 мм рт.ст. Язык чистый. При пальпации живота определяются умеренная резистентность и болезненность в эпигастральной области.

Ваш диагноз? Ваши действия?

Больная К., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на экспиратор­ную одышку, появляющуюся в ночное время. Больная во время приступа принимает вынужденное положение - садится на кровать и упирается руками в ее край. Приступ сопровождается кашлем с трудно отделяе­мой мокротой. Заболевание началось после перенесенного год назад воспаления легких.

Объективно: грудная клетка несколько расширена, при аускультации в легких выслушивается ослабленное дыхание, рассеянные свистящие и жужжащие сухие хрипы. При анализе мокроты обнаружены эозинофилы и спирали Куршмана.

0 каком заболевании в легких должен подумать врач? Что он может определять при перкуссии сравнительной и топографической?

Как изменится бронхофония? Что еще можно обнаружить в мокроте? Будет ли какая-нибудь особенность в лейкоцитарной формуле?

Больной Е,, 35 лет, доставлен в приемное.терапевтического отделения с жалобами на озноб, жар /Т-39°-40°/, колющие боли в грудной клетке справа. Боль усиливается при дыхании. Заболел ночью, остро, накануне был здоров.

Объективно: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания от левой; дыхание в нижней доле правого легкого ослаб­лено. Через один день дыхание стало бронхиальным, бронхофония резко усилена. В крови лейкоцитоз /15000/, сдвиг влево, токси­ческая зернистость в нейтрофилах, ускорена РОЭ.

О какой патологии можно думать?

Что определит врач при пальпации грудной клетки и дополнительно при аускультации в день поступления и через 1 день /после изменения дыхания/?

Мужчина, 51 года, главный инженер крупного завода, обратился в поликлинику с жалобами на приступы интенсивных сжимающих болей за грудиной, с иррадиацией в левую руку, иногда в челюсть, возни­кающие при ходьбе в умеренном темпе, проходящие при остановке и приеме нитроглицерина.

Подобные приступы появились 4-5 месяцев назад после длительного периода перегрузки на работе. Боли возникают почти ежедневно, закономерно утром, при выходе на улицу, нередко суточная потребность в нитроглицерине составляет 3-4 т. В покое болей нет.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Гиперстеник, несколько повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, небольшой акцент II тона на аорте. Пульс 72 в мин., ритмичный. АД 130/80 мм, рт.ст. Органы брюшной полости без патологии.

ЭКГ без отклонении от нормы.

Холестерин сыворотки 7,8 ммоль/л.

Диагноз? Лечение?

Больной 32 лет, в течение последних 2 месяцев жалобы на немотивированную слабость, потливость, потерю веса, тупые боли в левом подреберье при длительной ходьбе. Объективно: кожные покровы бледные, лимфоузлы не увеличены, нижний полюс селезенки на 5 см ниже края реберной дуги. Ан. крови: ЭР-3,4х10¹²/л, Нв-102 г/л, ЦП-1,0, Тр-З80х10⁹/л, лейкоциты 230x10 /л, Б-7%, Э-10/й, промиелоциты 3%, миелоциты 20%, метамиелоциты 21%, П-13%, С-11%, Л-7%, М-8%, СОЭ 25 мм/час.

Предварительный диагноз?

6О-летний мужчина 3 мес. назад обнаружил безболезненные опухолевидные образования в подмышечных и подчелюстных областях. Последние 2 года болел острыми респираторными заболеваниями, отмечает потливость, слабость. При осмотре участковым врачом состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пальпируются мягкие, подвижные, безболезненные лимфоузлы - подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые размерами от 1 см до 2,5 см. Органы дыхания и кровообращения без особенностей. Живот безболез­ненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см, селезенка на 2 см.

Ан. крови: эр. -4,2*10 в12/л, Нв-127 г/л, цв.п. 1,0; тромб. 150-10⁹/л, л-100-10⁹/л, с-9%, Л-91%, СОЭ-6 мм/ч. Тени Боткина-Гумпрехта 28:100 лейкоцитов.

Ваш диагноз?

Больная 50 лет, беспокоят боли в сердце, слабость, боли в суставах, запоры, зябкость. Больной себя считает около двух лет. К врачу впервые обратилась 2 дня назад. Лицо амимичное, одутловатое, сухая кожа; в области голеней, кистей рук шелушение. Распространенные плотные отеки, при надавливании на область голеней ямка не образуется. Пульс слабого наполне­ния, редкий 52 в 1'. Границы сердца смещены вправо и влево на 2 см. Тоны сердца глухие. В легких сухие хрипы в небольшом количестве. Язык отечный, обложен. Тонус брюшных мышц снижен. Печень +2 см, мягкая. Стула нет 5 дней.

Ваш диагноз?