Пневмосклероз.

Пневмосклероз - образование в легких новых элементов соединительной ткани и (или) ее уплотнение в течение или в исходе различных заболеваний легких. При этом могут наблюдаться склерозы воспалительного происхождения (асептического и инфекционного), постнекротические, дисциркуляторные (при хроническом застое крови и лимфы) и развивающиеся в исходе дистрофического процесса. Развитию пневмосклероза сопутствует формирование эмфиземы легких. Пневмосклероз может возникать в любом возрасте, чаще у мужчин.

Патогенез. Морфологически Пневмосклероз характеризуется прорастанием соединительной тканью легочных альвеол, бронхиол, утолщением альвеолярных перегородок, срастанием и рубцеванием альвеол, капилляров и мелких сосудов, запустенанием и редукцией капиллярного русла, развитием в стенках альнеол множества фибробластов, разрушением эластических иолокон, возникновением участков ателектаза, чередующихся с запустеванием альвеол или заполнением их экссудатом. Образование соединительной ткани происходит клеточным путем, реже без участия клеток (гиалиноз). По топографии пневмосклероза раишчаются карнификация, склероз интерстиция (межальвеолнрные перегородки, перибронхиальные и периваскулярные прослойки соединительной ткани), склероз мышечно-эластических структур стенок сосудов и бронхов, а также сочетания указанных причин. Карнификация чаще наблюдается при крупозной пневмонии и является исходом организации плотного экссудата, богатого фибрином, в просвете альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол и мелких бронхов (в ходе рассасывания и организации фибрина просвет респираторных отделов заполня ется созревающей соединительной тканью). Интерстициальный склероз межальвеолярных перегородок развивается вследствие пролиферации септальных клеток при подострых и хронических воспалительных процессах в легких, при некрозах, которые вы зывают воспалительную реакцию в окружающих живых тканях, при хроническом застойном полнокровии, выражающемся в индурации легких. .

Склероз мышечно-эластических структур стенок сосудов и бронхов (фиброзный интерстиций) развивается в связи с выраженным воспалением бронхиальных стенок и перибронхия, что типично для бронхов среднего и мелкого калибра при бронхоэктазах и абсцессах легких.

В зависимости от выраженности разрастания соединительной ткани Пневмосклероз может обозначаться также как фиброз и цирроз легких. Фиброз легких - более выраженная степень склероза. Цирроз легких - крайняя степень развития склероза с уплотнением легочной ткани, плевры, смещением органов средостения и сторону поражения. С клинической точки зрения пневмосклероз представляет собой сложный полиморфный клинико-анатомо-функциональный симптомокомплекс, проявления которого в каждом конкретном случае зависят от выраженности склеротических изменений, тяжести и активности сопутствующих заболеваний (бронхит, бронхоэктазия, эмфизема и т. д.) и выраженности легочной и сердечной недостаточности.

Клиническая картина и диагноз. Диффузный пневмосклероз имеет клинические симптомы заболевания, следствием которого он является (хронический бронхит, пневмокониозы, диссеминированный туберкулез легких, синдром Хаммена - Рича и др.). Главное проявление диффузного пневмосклероза - одышка, которая вначале возникает при физической нагрузке, быстрой ходьбе, а в последующем и в покое. В результате снижения эластичности легких затруднен вдох, а постепенно углубляющаяся гипоксия приводит к еще одному характерному признаку диффузного пневмосклероза - цианозу. На ранних стадиях болезни отмечается сухой кашель с выделением слизистой, а в последующем гнойной мокроты. Возможны кровохарканье и неопределенные боли в груди.

Стетоакустические феномены (ослабленное, местами жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы) появляются только при выраженном процессе. Перкуторный звук, если пневмосклерозу сопутствует эмфизема легкого, притупленный с тимпаническим оттенком.

Ограниченный пневмосклероз обычно протекает без клинических симптомов и длительное время проявляется только ослабленным или жестким дыханием, влажными хрипами на ограниченном участке грудной клетки, локальным укорочением перкуторного звука. Как правило, нет изменений в периферической крови, но у некоторых больных СОЭ увеличена до 20-30 мм/ч. В мокроте иногда обнаруживаются единичные эритроциты или их небольшие скопления. Ограниченный пневмосклероз, сопровождающийся бронхоэктазией, приобретает черты бронхоэктатической болезни. Основу диагностики пневмосклероза составляет рентгенологическое исследование, так как клинические проявления часто отсутствуют - процесс может протекать бессимптомно и доброкачественно, сопровождаясь иногда лишь незначительными нарушениями функции дыхания. Рентгенологически в зоне поражения определяются усиление и деформация легочного рисунка, снижение прозрачности легочных полей, грубые тяжи, исходящие из корня и постепенно исчезающие к периферии, утолщение плевры и подтягивание купола диафрагмы вверх, смещение органов средостения в сторону большего поражения. При ателектатическом сегментарном пневмосклерозе определяется сегментарный ателектаз, при опухолевидном - округлая тень, иногда окруженная фиброзными тяжами. При пневмосклерозе нарушается функция внешнего дыхания по рестриктивному типу, а в последующем развивается легочно-сердечная недостаточность. Учащается дыхание в покое, снижаются МВЛ и ЖЕЛ, увеличиваются МОД и остаточный объем.

Дифференциальный диагноз пневмосклероза чаще всего проводится с пневмокониозоми, туберкулезом легких, интерстициольной пневмонией, хроническим бронхитом, бронхоэктазоми и опухолями органов дыхания.

Лечение направлено прежде всего на заболевание, которое вызвало пневмосклероз. При далеко зашедших, необратимых изменениях в легких - лечение симптоматическое. Так, для улучшения бронхиальной проходимости применяются отхаркивающие и разжижающие мокроту средства, при одышке - бронхоспазмолитические средства (эуфиллин и др.), при осложненном течении (частые пневмонии, бронхиты, бронхоэктазы) - антибактериальная и противовоспалительная терапия, при недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды, при выраженных аллергических проявлениях - глюкокортикоиды. Широко используются оксигенотерапия, ЛФК, массаж грудной клетки, физиотерапия. При ограниченных пневмосклерозах, фиброзах и циррозах (сегмент, доля), появлении деструкции и нагноения возможно хирургическое лечение (удаление пораженного участка легкого).

ПНЕВМОТОРАКС.

Пневмоторакс - патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой. Пневмоторакс может быть односторонним или двусторонним, в зависимости от объема газового пузыря - частичным или полным (тотальным), при этом легкое спадается (коллабируется) частично или полностью. Он может быть открытым, если атмосферный воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе - выходит из нее. В случае затруднения эвакуации воздуха во время выдоха и поступления с каждым вдохом в плевральную полость новой порции атмосферного воздуха давление в ней постепенно нарастает. Такой пневмоторакс называется клапанным, или вентильным.

Если отверстие, через которое воздух поступает в плевральную полость, закрылось и поступивший воздух не имеет выхода, пневмоторакс называется закрытым.

В зависимости от причины все пневмотораксы делятся на травматические и искусственные. В практической деятельности терапевта чаще приходится иметь дело со спонтанным пневмотораксом, т. е. скоплением воздуха, не связанным с механическим повреждением легких или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций. Его причинами могут быть деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены или рака легкого; прорыв туберкулезной или бронхоэктатической каверны, карциномы, дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса; разрыв буллы при эмфиземе легких, кисты легкого или плевры при ее приобретенной или врожденной конституциональной неполноценности и др.

Патологически измененные легочная ткань и висцеральная плевра легко разрываются при сильном кашле, глубоком вдохе, натуживании при значительном физическом усилии, быстром наклоне туловища, смехе, чиханье и т. п.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление. В результате наступает спадение (коллапс) ткани, влекущее за собой быстрое нарушение газообмена и легочной перфузии. Возникает клиническая картина острой дыхательной недостаточности. Вследствие альвеолярной гипоксии возникает острая легочная гипертензия, которая создает повышенную нагрузку на правый желудочек. Смещение средостения в здоровую сторону нередко приводит к перегибу и сдавлению в нем больших кровеносных сосудов. Эти явления, усугубляемые легочной гипертензией, ведут к развитию острой правожелудочковой сердечной недостаточности.

Клиническая картина и диагноз. Клинические проявления спонтанного пневмоторакса характеризуются в основном симптомами острой дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Больные жалуются на внезапно возникшую, нередко среди полного здоровья, колющую боль в груди на стороне поражения, которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область, одышку, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости, степени спадения легкого и смешения органов средостения. Наиболее тяжело протекает спонтанный пневмоторакс с вентильным механизмом развития и полным спадением легкого. Поскольку одышка при спонтанном пневмотораксе смешанного характера (легочная и сердечная), она нередко сопровождается чувством страха смерти.

При осмотре больного обращают на себя внимание учащенное поверхностное дыхание, покрытая холодным потом кожа, диффузный цианоз. На стороне поражения может увеличиться объем грудной клетки. Межреберные промежутки становятся расширенными и сглаженными, а в отдельных случаях выбухают, ключица и лопатка стоят выше. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой. При сильных болях в грудной клетке появляется брюшное (диафрагмальное) дыхание. Голосовое дрожание, как и бронхофония, ослаблено или полностью исчезает, что объясняется наличием массы воздуха, поглощающей чвуковые колебания, между легкими и грудной стенкой

При перкуссии на стороне поражения выявляется высокий тимпанический звук. Если перкутировать по металлическому плессиметру металлическим предметом (палочкой, ребром монеты), то тимпанический перкуторный звук приобретает металлический оттенок, напоминая звук при ударе по металлическому пустому сосуду. Металлический оттенок тимпанического звука обусловлен резонансом в гладкостенной плевральной полости, наполненной воздухом.

При открытом пневмотораксе, когда имеется узкое щелевидное сообщение плевральной полости с бронхом, перкуторный звук может напоминать “шум треснувшего горшка”.

Аускультативно выявляются ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При открытом пневмотораксе можно выслушать грубое бронхиальное дыхание, имеющее металлический оттенок. Над здоровым легким определяется патологически усиленное везикулярное дыхание. Рентгенологические признаки спонтанного пневмоторакса - относительно большое пристеночное просветление без легочного рисунка; четкая граница между спавшимся легким и воздухом в плевральной полости, которая соответствует изображению висцеральной плевры; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы на стороне поражения книзу. На электрокардиограмме возможно отклонение электрической оси вправо, увеличение амплитуды зубца Рн снижение амплитуды зубца Тъ отведениях II и III. Плевральная пункция с манометрией позволяет диагностировать клапанный пневмоторакс, для которого характерны положительные, постепенно нарастающие цифры внутриплеврального давления.

Лечение. При возникновении спонтанного пневмоторакса необходимо провести неотложные мероприятия в условиях торакального или специализированного пульмонологического стационара. Для уменьшения болей и предотвращения возможного плевропульмонального шока вводятся 1-2 мл 1 % раствора морфина под кожу. При клапанном, субтотальном и тотальном спонтанном пневмотораксе, осложненном выпотом, производится пункция плевральной полости с откачиванием воздуха и жидкости. Дренажная трубка вводится через троакар лучше всего во втором межреберье спереди или в третьем - в подмышечной области. При небольшом по объему закрытом спонтанном пневмотораксе (воздух занимает менее 25 % объема плевральной полости) без выраженного нарушения дыхания и сердечной деятельности коллабированное легкое может расправиться самостоятельно; в таких случаях показано лишь консервативное лечение (покой, симптоматические, обезболивающие средства).