Анатомо-физиологические особенности органов мочеобразования и мочеотделения.

Органогенез.

Органы мочевой системы у человека формируются из промежуточной мезодермы. Последовательно формируется три почки: предпочка (пронефрос), первичная (мезонефрос), вторичная, или окончательная почка (метанефрос).

Предпочка формируется на 3-й неделе эмбрионального развития, когда в краниальной части эмбриона (на уровне шейных сегментов) промежуточная мезодерма отделяется от сомитов и образует клеточные скопления (до 10) в форме стебелька, формируя нефротомы. Из нефротомов формируются 2-5 канальцев, медиальные концы которых, с одной стороны, открываются в полость тела, а латеральные сегменты растут в каудальном направлении. Канальцы соседних сегментов объединяются в парные продольные протоки, растущие по направлению к клоаке. Они своими концами собираются в общий первичный почечный проток предпочки, открывающийся в клоаку (т.е. задний отдел кишечника, в который открываются отверстия выделительных органов и половых путей). Предпочка, не функционируя, сразу же подвергается обратному развитию (концу 4-й неделе), поскольку лишена связи с кровеносной системой и не теряет связи с полостью целома.

Первичная почка развивается с 5-6-й неделе, а по некоторым данным – с 4-й неделе. К середине 2-го месяца она достигает максимальной величины и представлена двусторонними тяжами, состоящими из 1-го ряда извитых канальцев, на свободном конце которых формируется чашеобразное разрастание – гломерулярная (боуменова) капсула и погруженный в неё клубочек капилляров гломерул. Канальцы связаны с продольным мезонефрическим протоком, открывающимся в мочевой синус. Первичная почка имеет связь с кровеносной системой и утрачивает её с полостью целома. Она функционирует в течение 2-3 –го месяцев. Функция мезонефрических канальцев сходна с функцией канальцев нефрона почки взрослого организма. В первичной почке моча слабо концентрируется, что связано с отсутствуем структур мозгового вещества. Когда каудальные канальцы ещё дифференцируются, краниальные канальцы и клубочки уже дегенерируют. Первичная почка подвергается обратному развитию до 14-й недели, и только её каудальные отделы участвуют в формировании половых желёз.

Окончательная (вторичная) почка начинает развиваться на 5-6-й неделе внутриутробного периода в каудальной части эмбриона. Она формируется из 2-х участков мезодермы - метанефрогенной ткани и метанефрического дивертикула. Канальцевый аппарат почек (почечное тельце, проксимальные и дистальные канальцы, петля Генле) образуется из метафрогенной бластемы, а выделительный аппарат (собирательные трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники) – из метанефрического дивертикула.

Между 20-26-й неделями внутриутробного периода дистальный конец нефрона прикрепляется к одной из собирательных трубочек. Далее каналец удлиняется, в результате чего образуются проксимальный извитой каналец, петля Генле и дистальный извитой каналец.

Во время внутриутробного развития почки не только поднимаются до окончательного положения из полости таза в поясничную область, но и делает поворот вокруг вертикальной оси.

Недостаточное развитие в процессе эмриогенеза почечной ткани приводит к дефициту паренхимы и развитию различных аномалий.

Почки.

Почки выполняют две основные функции:

1). Регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма;

2). Обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению.

К рождению морфологическое и функцимональное созревание почки ещё не закончена. Масса почки новорожденного равна 10-12 г и составляет 1:100 по отношению к массе тела. К концу первого года жизни масса почки утраивается, к 15-ти годам - увеличивается в 10 раз. Относительно большие размеры почек и более короткий поясничный отдел позвоночника обусловливают низкое топографическое расположение почек у детей 1-х лет жизни. У них верхний полюс находится на уровне XI-XII грудного позвонка, а нижний на уровне верхнего края IV поясничного позвонка, т.е. ниже гребешка подвздошной кости. Эта особенность исчезает к 2-м годам.

До 1-го года верхний и нижний полюса каждой почки сближены. У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых. Это связано со слабым развитием у них околопочечной клетчатки, пред- и позадипочечной фасций. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8-ми годам. С этого времени смещаемость почек на вдохе в норме не превышает 1,8% от длины тела ребёнка.

Почки имеют у детей дольчатый характер, который исчезает к 2-5-ти годам. Отмечается недостаточное развитие коркового слоя почки. Мозговой слой преобладает над корковым. У новорожденных толщина коркового слоя равна 1/4 части мозгового слоя, в то время как у взрослых это соотношение составляет 1/2. Только к 7-ми годам устанавливаются такие соотношения между корковым и мозговым веществами, как у взрослых.

Сама ткань почки нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. Интерстициальная ткань почки у новорожденных и у детей раннего возраста довольно скудная и состоит из многочисленных ретикулярных фебрилл и единичных клеток, напоминающих фибробласты.

Функциональная единица почки – нефрон, состоящий из клубочка кровеносных капилляров и системы почечных канальцев. Гломерулогенез заканчивается, в основном, к 36-й неделе гестации. Но образование новых нефронов завершается приблизительно к 20-м суткам постнатальной жизни. К моменту рождения имеют ряд признаков морфологической незрелости:

- не полностью дифференцированы, малого диаметра;

- эпителий, покрывающий клубочек, не плоский, как у взрослых, а цилиндрический;

- листок боуменовой капсулы состоит из высоких эпителиальных клеток, которые не проникают между сосудистыми петлями клубочка. Именно это определяет значительно меньшую фильтрационную поверхность и проницаемость почечных клубочков у новорожденных и детей раннего возраста, чем у взрослых.

В почках новорожденных клубочки расположены компактно. До 2-х летнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. Между 2 и 4-м годам жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека.У детей после 1-го года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.

Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями канальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека. То же самое относится и к петле нефрона (петле Генле). Это ведёт к тому, что реабсорция провизорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни снижена.

Лоханки.

Почечные лоханки развиты относительно хорошо и имеют относительно большие размеры. Однако мышечная и эластичная ткань стенок развита слабо, вследствие чего они гипотоничны. Окончательно формируется почечная лоханка к 12-ти месяцам жизни. Слабое развитие мышечных и эластичных волокон, относительно большие размеры лоханок и гипотоничность стенок способствуют застою мочи и развитию воспалительного процесса. У детей в возрасте до 5-ти лет преобладает внутрипочечное их расположение, внутрипочечного синуса. В последствие лоханки располагаются внепочечно.

Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняется легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита.

Мочеточники.

Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрослых. Однако мочеточники имеют много изгибов, особенно заметные в местах пересечения с подвздошными сосудами и в месте соединения с мочевым пузырём. Мышечная оболочка мочеточников выражена слабо, поэтому они кажутся атоничными и обладают относительно низкой сократительной способностью, недостаточным взаимодействием с мышечных сокращений отдельных функциональных сегментов мочеточников - цистоидов, обеспечивающих прохождение мочи в дистальном направлении. Эластического слоя мочеточники лишены, что так же способствует атоничности стенок мочеточников. Слизистая оболочка их имеет характерную складчатость, исчезающая только к концу первого года жизни.

Мочевой пузырь.

Мочевой пузырь у детей раннего возраста имеет ряд особенностей в строении, которые в процессе развития ребёнка претерпевают ряд существенных изменений:

- располагается выше у детей раннего возраста, заходя в надлобковую область и постепенно опускается в полость малого таза;

- недостаточно развита эластическая и мышечная ткани. Более развит продольный мышечный слой стенки, слабее выражен циркулярный. Мышечный слой активно развивается с 6-ти лет;

- слаборазвиты мышечные волокна в области отверстий мочеточников, поэтому они имеют форму ямки, зияют. Эта особенность строения способствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса;

- слизистая оболочка представлена соединительно-тканной основой, относительно толстая и развита лучше, чем у взрослых. Она рыхлая, нежная, хорошо кровоснабжена, что способствует частому развитию воспалительного процесса;

- расположен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать;

- внутреннее отверстие уретры находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лонного сочленения, к концу года – у нижнего края.

Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, у детей 12-15 лет – 300-400 мл.

Мочеиспускательный канал.

Длина мочеиспускательного канала как у девочек, так и у мальчиков в раннем возрасте более короткий, со слабо выраженной складчатостью слизистой оболочки. Она содержит мало соединительнотканных волокон и эластической ткани. Мочеиспускательный канал более широкий и у девочек наружное отверстие зияет, овальной формы. Его длина всего 1-2 см, а диаметр шире, чем у мальчиков. Это имеет большое практическое значение при проведении катетеризации и цистоскопии.