Дитячі хвороби. Неонатальний, малюковий і ранній вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

1.Немає підстав для твердження, що електронний моніторинг за плодом під час пологів позитивно позначається на результатах вагітності. Контрольне спостереження за плодом з допомогою комп’ютера слід проводити тільки у ретельно відібраних випадках та при спровокованих пологах.

2.Немає жодного виправдання для того, щоб кількість випадків кесаревого розтину при пологах становила більше 10– 15 % у будь-якому регіоні.

3.Провокацію переймів потрібно проводити за особливими медичними показаннями; не слід викликати пологи з метою зручності. Кількість спровокованих пологів не повинна перевищувати 10 %.

4.Під час пологів слід запобігати широкому застосуванню анестезуючих і знеболювальних ліків.

5.Кожна жінка сама вирішує, яке положення їй прийняти під час пологів. Рекомендується під час переймів ходити.

6.Зазвичай, не рекомендується проводити розрив мембран на доволі пізній стадії пологів, необгрунтований знаукової точкизору.

7.Здоровий новонароджений повинен залишатися з матір’ю, якщо це дозволяє стан їхнього здоров’я. Жоден процес контролю за здоровим новонародженим не виправдовує розлучення його з матір’ю.

8.Слід заохочувати годування новонародженого груддю зразу після пологів.

Організаційна структура і завдання перинатальних центрів

Завдання перинатальної допомоги доцільно розв’язувати в умовах перинатального центру, організованого на базі діючих акушерських стаціонарів або багатопрофільних лікарень. В економічно розвинутих країнах (наприклад, США) існує трирівнева структура пери- і неонатальної служби, головними принципами якої є регіоналізація та надання переваги превентивним технологіям спостереження за вагітною з урахуванням ступеня ризику для неї і плода. В Україні ще не розроблена чітка система перинатальної служби, і організація перита неонатальної допомоги здійснюється з урахуванням економічних можливостей окремих регіонів. Провідна організаційно-мето- дична роль належить регіональному перинатальному центру в системі спеціалізованих закладів з різним рівнем перинатологічної активності.

9

Головними завданнями регіонального перинатального центру є:

1.Діагностика і терапія перинатальної проблеми будь-яко- го ступеня складності (як дітей, так і матерів).

2.Цілодобова консультативна допомога закладам з нижчим рівнем перинатологічної активності.

3.Транспортування новонароджених і вагітних із цих закладів.

4.Узагальнення досвіду перинатального ведення вагітних і новонароджених високого ризику.

5.Розробка та впровадження нових перинатальних технологій.

6.Контроль і аналіз роботи перинатальних закладів з нижчим рівнем лікувально-діагностичних можливостей.

7.Навчання студентів, інтернів, післядипломне удосконалення лікарів, акушерок і медсестер на базі організованих курсів, семінарів, конференцій.

8.Випуск аудіота відеоматеріалів.

9.Координація діяльності та керування всією системою перинатологічної служби.

Важливою функцією регіональних перинатологічних центрів

єнауково-дослідна робота, головні напрямки якої пов’язані з багатьма проблемами. Розроблюються програми, спрямовані на зниження материнської і перинатальної смертності та профілактику дитячої інвалідності, удосконалюються перинатальна діагностика спадкової та природженої патології, перинатальна діагностика та лікування внутрішньоутробних інфекцій.

Програми, спрямовані на вивчення проблеми імунології вагітності та невиношування вагітності, є дуже актуальними сьогодні, як і пepинатaльнe ведення дітей з низькою масою тіла при народженні. Велика увага приділяється профілактиці та лікуванню неврологічних ускладнень у новонароджених.

Триває розробка заходів реанімаційної допомоги новонародженим і нових ефективних технологій ведення вагітності та пологів високого ризику. Проводяться дослідження з клінічної фармакології перинатального періоду, опрацьовуються меди- ко-соціальні аспекти перинатології.

Оцінка стану плода та методи діагностики антенатальної патології

Програма перинатального ведення включає медичну і со- ціально-психологічну підтримку жінки в анте-, інтра- і постнатальному періодах. Допологове спостереження слід розпочи-

10

нати з перших тижнів гестації. Аналізують сімейний, акушерський і генетичний анамнез, соціально-економічне становище, харчування, фізичну активність, у разі необхідності — характер медикаментозної та наркотичної залежності. Оцінюється стан вагітної і ступінь ризику; визначаються група крові, Rhфактор, гемоглобін і гематокрит. Якщо вагітна жінка належить до групи ризику за ізоімунізацією (Rh-негативний тип крові, ускладнений акушерський анамнез), проводиться тестування на ізоімунні антитіла. За показаннями проводять обстеження з метою виявлення TORCH-інфекції (токсоплазмоз, інші віруси, краснуха, цитомегалія, герпес) та інфекцій, що передаються статевим шляхом (тестування на сифіліс, гепатит В у нашій країні обов’язкове). Після клінічного та лабораторного обстеження вагітної жінки (до 12 тиж вагітності) визначають її належність до тієї чи іншої групи ризику.

Під час спостереження за вагітними з групи високого ризику у 16–18 тиж гестації рекомендується проводити ультрасонографію за такими клінічними показаннями:

1.Екстрагенітальні захворювання (хвороби серця та судин, ендокринна патологія, гіпертонічна хвороба).

2.Невідповідність розмірів матки терміну вагітності.

3.Багатоплідність.

4.Багато- і маловоддя.

5.Фіброміома.

6.Ускладнений акушерський анамнез (мертвонародження, смерть попередніх дітей у неонатальному віці).

7.Обтяжений сімейний і генетичний анамнез (наявність у попередніх дітей або близьких родичів природжених вад розвитку).

Проведення ультрасонографії в динаміці дозволяє оцінити положення та передлежання плода, локалізацію, товщину і структуру плаценти. За ультразвуковими даними визначають відповідність розмірів плода терміну гестації (у другому і третьому триместрах вагітності найбільш інформативними показниками є біпарієтальний діаметр голови дитини та довжина стегна). Для антенатального визначення терміну вагітності ураховують анамнез і застосовують лабораторні методи оцінки гестаційного віку (за рівнем білірубіну, креатину, осмолярності та визначенням відсотка позитивно забарвлених клітин

унавколоплідних водах).

Антенатальну оцінку благополуччя плода проводять на основі біофізичного та біохімічного тестування. Найпростішим

11

біофізичним тестом є материнські підрахунки кількості рухів плода, починаючи з 28-го тижня гестації. Найсучаснішим біофізичним тестом є визначення біофізичного профілю, яке включає ультразвукове дослідження кількості навколоплідних вод, активності дихальних рухів і тонусу плода, рухальної активності, а також нестресовий тест, що грунтується на прискоренні частоти серцевої діяльності під час спонтанних рухів плода. За кожний з перерахованих показників виставляють оцінку 2 (норма), або 0 (патологія). Загальна сума 8–10 балів свідчить про благополуччя плода, а 4 бали — про підвищений перинатальний ризик. Вірогідність антенатальної загибелі протягом першого тижня після тестування, якщо сумарна оцінка є низькою, становить 0,5:1000. Для додаткової оцінки стану плаценти та матково-плацентарного кровотоку використовують метод Допплера.

Біохімічні (ендокринологічні) методи визначення стану плода грунтуються на дослідженні у сироватці крові матері хоріонального гонадотропіну людини, плацентарного лактогену, естрогену та прогестерону. Хоріональний гонадотропін людини й естріол можна визначити у добовій сечі. Загалом біохімічні тести виявлення антенатального благополуччя плода вважаються менш інформативними, для їхньої адекватної інтерпретації необхідні дослідження в динаміці та точні дані про термін гестації. Однак за їх результатами можна діагностувати дистрес плода і затримку внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР).

За сучасними рекомендаціями, у 28 тиж гестації всі несенсибілізовані резус-негативні вагітні повторно обстежуються на титр Rh-антитіл і за їх відсутності проводиться антенатальна профілактика Rh-гемолітичної хвороби плода і новонароджених (Rh-ГХН). Антирезус-імуноглобулін (RhIgG) застосовують у випадку, якщо батько дитини є резус-позитивним. Препарат повинні отримувати всі несенсибілізовані резус-негативні вагітні при позаматковій вагітності, після штучного або спонтанного аборту, за наявності фетоматеринської трансфузії (наприклад, внаслідок відшарування плаценти, проведення біопсії ворсинок хоріона).

Інтранатальна оцінка стану плода здійснюється за допомогою постійного електронного моніторування. Частоту серцевої діяльності можна реєструвати ультрасонографією за допомогою електрода, фіксованого на шкірі плода (у разі розірваних навколоплідних оболонок). Одночасно за допомогою фіксо-

12

ваного на животі матері токодинамометра проводиться реєстрація скорочення матки під час пологів. Ця інформація може бути отримана також за допомогою катетера для вимірювання внутрішньоматкового тиску, який уводять у порожнину матки після відходження навколоплідних вод. Три типи децелерацій, що виявляються, можуть свідчити про компресію голівки, порушення перфузії плода на плацентарному рівні або бути наслідком стискання пуповини.

Інтранатальне визначення рН може бути здійснене за допомогою спеціального електрода, що фіксується на тій частині плода, що прилягає, або методом лабораторного дослідження крові, отриманої з розтину шкіри голівки плода. Вивчається інформативність транскутанного моніторування з поверхні голівки плода.

Антенатальна (допологова) діагностика патології плода може бути прямою (ультразвукове дослідження, фетоскопія, кардіотокографія, дослідження амніотичної рідини, отриманої за допомогою амніоцентезу, біопсія хоріона) і непрямою (визначення в крові матері альфа-фетопротеїну, титру специфічних антитіл або в сечі матері — продуктів обміну речовин та гормонів).

У більшості перинатальних центрів понад 90 % показань до проведення антенатальної діагностики становлять вік матері старше 35 років і наявність у сімейному анамнезі природжених вад розвитку та спадкової патології.

Пpинципoвe значення має допологова діагностика ЗВУР, яка проводиться за комплексом клінічних даних, а також за результатами серійних ультрасонографічних вимірювань голівки, живота і довжини стегна. За допомогою ультразвукового дослідження вже на 16–24-му тижнях вагітності можна діагностувати ЗВУР, а також тяжкі вади розвитку мозку, внутрішніх органів, кісткової системи. Подальше дослідження, проведене у 24–26 тиж і пізніше, може виявити аномально зменшену масу плода з парадоксально нормальними значеннями співвідношення між розмірами живота, грудей, голівки та довжиною стегна, тобто симетричну форму ЗВУР. Ультрасонографія у цьому терміні гестації дозволяє діагностувати плацентарну недостатність та оцінити функціональний стан плода.

Виявлення ЗВУР орієнтує лікаря на пошук її причини, у тому числі внутрішньоутробних інфекцій, спадкових хвороб і природжених вад розвитку, а також на більш ретельну оцінку антенатального благополуччя плода, що в ідеалі допомагає ве-

13

рифікувати антенатальний діагноз. Завданням перинатолога є розробка тактики ведення вагітної: призначення абдомінальної декомпресії, розчинів глюкози, вітамінів, препаратів, що покращують матково-плацентарний кровообіг, і корекцію дієти ліпідними добавками. Після народження діти з ознаками ЗВУР складають групу ризику за проблемами, спільними для новонароджених з низькою масою тіла: поліцитемія, легеневі кровотечі, гіпоглікемія, підвищена інфекційна захворюваність.

Ультразвукове дослідження під час вагітності має високу діагностичну цінність. Це недорогий і безпечний метод, він відповідає вимогам скринінгових програм. Скринінг (від англ. screening — просіювання) — це обстеження великих контингентів на вигляд здорових людей із подальшим розподілом їх на групи з низькою і високою ймовірністю якої-небудь патології. Окрім ультрасонографії, вимогам скринінгової програми відповідає визначення в крові матері специфічного глікопротеїну — альфа-фетопротеїну.

Дослідження рівня сироваткового альфа-фетопротеїну у матері є обов’язковим в економічно розвинутих країнах. Підвищений рівень альфа-фетопротеїну в другому триместрі вагітності (16–17 тиж) може бути при вадах розвитку невральної трубки, що є підставою для подальшого антенатального обстеження (ультрасонографія ІІ рівня, амніоцентез із визначенням концентрації альфа-фетопротеїну й активності ацетилхолінестерази в амніотичній рідині з точністю до 90–95 % верифікують діагноз дефектів невральної трубки).

Підвищення рівня альфа-фетопротеїну в сироватці крові матері виявляється також при дефектах передньої черевної стінки, природженому нефрозі, багатоплідній вагітності, маловодді, ЗВУР, дистресі та загибелі плода, а низький рівень його свідчить на користь хромосомних трисомій. Правильна інтерпретація отриманих даних залежить від точності визначення терміну гестації, тому що у процесі онтогенетичного розвитку плода відбувається зміна величини нормального вмісту альфа-фетопротеї- ну в сироватці крові матері. Так, однією з причин зниженого рівня сироваткового альфа-фетопротеїну є помилка щодо визначення гестаційного віку плода у бік його підвищення. Окрім того, підвищення рівня цього глікопротеїну може мати транзиторний характер, у зв’язку з чим є доцільним повторне визначення його через 1–2 тиж після першого обстеження, яке виявило відхилення від норми в бік підвищення.

14

Після скринінгової програми жінкам із групи високого ризику патології плода проводять поглиблене антенатальне обстеження. Показанням до амніоцентезу є:

1.Вік матері понад 35 років (у зв’язку з підвищеним ризиком трисомій у плода).

2.Підвищений або знижений рівень сироваткового альфафетопротеїну в матері.

3.Обтяжений сімейний і генетичний анамнез (спадкові захворювання або природжені вади розвитку у попередніх дітей, самих батьків або близьких родичів за умови, що їх можна тестувати за показниками дослідження амніотичної рідини).

4.Часті (три і більше) спонтанні аборти; оскільки у половині випадків вони пов’язані з наявністю хромосомної патології, такі жінки належать до групи ризику за народженням дітей із хромосомними захворюваннями.

Метою амніоцентезу є підтвердження аномального рівня альфа-фетопротеїну в сироватці крові вагітної; хромосомний аналіз, дослідження клітин амніотичної рідини біологічними або молекулярно-генетичними методами; визначення статі плода; дocлiджeння оптичної щільності білірубінових пігментів спектрофотометричним методом для визначення тактики ведення резус-негативно ізоімунізованої вагітності; оцiнкa співвідношення лецитину і сфінгомієліну та визначення фосфатидилгліцеролу для висновку про дозрілість легенів плода.

Амніоцентез доцільно проводити у 14–16 тиж вагітності: вже на цих термінах гестації за каріотипуванням культури клітин можна діагностувати стать плода (що конче важливо для генетичного консультування сімей з обтяженим анамнезом за Х- зчепленими захворюваннями, наприклад, гемофілією А) та провести пренатальну діагностику хромосомних захворювань, передусім хвороби Дауна й інших трисомій. На підставі біохімічного (ензимологічного) дослідження культури клітин можна верифікувати спадкові захворювання обміну речовин (ензимопатії): гангліозидози, сфінгомієлінози, глікогенову хворобу, дифузну ангіокератому плода й ін.

Після 24 тиж гестації таке обстеження дозволяє діагностувати галактоземію, мукополісахаридози, аміноацидурії, адреногенітальний синдром. В останнє десятиріччя біохімічні технології все частіше замінюються методами аналізу ДНК, перевагами якого є висока точність, швидкість і придатність для аналізу будь-якої клітини плода.

15

При проведенні амніоцентезу можливі такі ускладнення: витікання навколоплідних вод, що може призвести до олігогідроамніону, виникнення спонтанного аборту після маніпуляції (при достатньому досвіді проведення амніоцентезу ризик становить 1:200–1:350); інфікування при порушенні принципів асептики; пункційне ушкодження плода (рідко).

Зважаючи на ускладнення, звичайно амніоцентез пропонується вагітним, у яких ризик народження дитини з природженою або спадковою патологією вищий, ніж ризик від даної маніпуляції.

Важливим методом пренатальної діагностики генетичних захворювань є кордоцентез (пункція пупкової вени й отримання зразків крові плода). Маніпуляція можлива в другому триместрі вагітності під контролем фетоскопії або ультрасонографії. Ензимологічний аналіз зразків крові плода дозволяє діагностувати більшість спадкових захворювань, у тому числі ті, для виявлення яких необхідно дослідження тільки специфічної тканини плода (крові): гемолітичні анемії; хронічний гранулематоз. У фетальній крові можливо виявити збудників внутрішньоутробних інфекцій (наприклад, краснухи, герпесу, токсоплазмозу) і специфічні антитіла до них. За допомогою кордоцентезу можна вже у 18 тиж гестації визначити групу крові та Rh-належність плода, ступінь анемії і при необхідності здійснити пряму внутрішньосудинну трансфузію відмитих Rh-негативних еритроцитів. У разі тяжкої Rh-ізоімунізації з обтяженим акушерським анамнезом (смерть попередніх дітей від Rh-конфлікту) така тактика ведення вагітності забезпечує успіх більше ніж у 60 % жінок.

Фетоскопія — це найновітніший метод візуалізації плода in utero. Під контролем ультрасонографії через передню черевну стінку вагітної в амніотичну порожнину вводять фетоскоп — ендоскопічний прилад із фіброоптичним джерелом світла, системою лінз і операційним каналом. За допомогою фетоскопа можна провести безпосередній огляд і оцінку стану плода, здійснити біопсію шкіри й отримати зразки крові з судин пуповини. Оптимальними термінами оцінки анатомічної структури плода є 15–18 тиж гестації (це пов’язано з більшою прозорістю ліквора і відносно невеликими розмірами плода). Спроба отримати фетальну кров більш безпечна у 18–20 тиж вагітності.

Метод фетоскопії дозволяє візуально діагностувати захворювання, які проявляються тяжкою структурною аномалією (синдром Меккеля, полідактилія, енцефалоцеле). Біопсія шкіри

16

дає можливість провести пренатальну діагностику такого генетично детермінованого захворювання шкіри, як іхтіоз. Зразки фетальної крові досліджуються на каріологічні, імунологічні, мікробіологічні та біохімічні тести.

Можливі ускладнення: спонтаний аборт (ризик його значно вищий, ніж при амніоцентезі); кровотечі, пов’язані з маніпуляцією; хронічний вилив навколоплідних вод; інфекція. Ризик останніх трьох груп ускладнень загалом не перевищує 5 %.

Дослідження ворсинок хоріона є суттєвим прогресом у пери-

натології. Основна перевага методу — можливість діагностики спадкових хвороб обміну речовин і хромосомних захворювань у першому триместрі вагітності (8–11 тиж гестації). Під контролем ультрасонографії за допомогою трансцервікального або трансабдомінального доступу спеціальним катетером або біопсійними щипцями беруть матеріал плаценти. Зразу після отримання біоптату його досліджують під мікроскопом для того, щоб впевнитися в успішності операції, а потім проводять прямий (без попереднього культивування клітин) або непрямий (культура та мезенхіма тканини) аналіз ворсинок хоріона.

Слід ураховувати ймовірність розвитку фетоматеринської трансфузії внаслідок потенційно уражуючої дії маніпуляції на ворсинки хоріона. У зв’язку з цим після маніпуляції вагітним з резус-негативним типом крові, які не були ізоімунізовані, вводять RhIgG. Наявність Rh-сенсибілізації є протипоказанням для дослідження ворсинок хоріона.

Ускладнення пов’язані з можливістю інфікування та розвитком хоріоамніоніту, при трансабдомінальному доступі — місцевих перитонеальних реакцій, менш частим ускладненням є витікання амніотичної рідини.

ЗАТРИМКАВНУТРІШНЬОУТРОБНОГОРОЗВИТКУ ПЛОДАІНОВОНАРОДЖЕНОГО

Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, маса тіла яких нижче 10-го центиля для відповідного гестаційного віку, а морфологічний індекс зрілості відстає на 2 тиж і більше вiд дійсного гестаційного віку.

Епідеміологія. За даними ВООЗ, у 1982 р. в 90 країнах світу народилося 128 млн дітей, з яких 20 млн (16 %) мали низьку масу тіла при народженні (в окремих країнах ця величина ко-

17

ливається в межах 6,5–30 %). Серед доношених новонароджених ЗВУР трапляється у 3–22 % дітей (О. Л. Переладова, 1979), серед недоношених — у 18–24 % (Г. М. Дементьєва, О. В. Коротка, 1981). Приблизно від 1/4 до 1/3 усіх немовлят із низькою масою тіла при народженні (нижче 2500 г) мають ЗВУР (A. G. S. Philip, 1987). Частота ЗВУР в Одеському регіоні становить l2,6 % від загальної кількості народжених дітей.

Етіопатогез. Причини ЗВУР різноманітні: материнські, плацентарні, фетальні. До материнських факторів належать: мала маса тіла і зріст (менше 50 кг, нижче 150 см), недостатність харчування, гіпоксія (мешкання в умовах високогір’я, серцева та легенева патології, анемія), судинні порушення (стрес, токсемія, у тому числі алкогольна інтоксикація, гіпертонічна хвороба, патологія нирок, цукровий діабет, тютюнопаління). До плацентарних факторів належать: структурні та функціональні аномалії, інфаркт плаценти, аномалії прикріплення, одна пупкова артерія. Фетальні фактори об’єднують хромосомні хвороби, спадкові захворювання обміну речовин, хронічні інфекції (TORCH-синдром), багатоплідну вагітність, природжені вади розвитку серця, нирок. У деяких дітей виявити причину ЗВУР неможливо (ідіопатична ЗВУР), при цьому 1/3 з них у родоводі мають інших членів сім’ї з низькою масою тіла при народженні.

Патогенез ЗВУР слід розглядати з точки зору функціонування системи мати — плацента — плід. Основними патофізіологічними механізмами виникнення ЗВУР є порушення співвідношення швидкості кровотоку в материнській та фетальній частинах плаценти, активного і пасивного плацентарного транспорту, ендокринної та інших функцій плаценти. В умовах фетоплацентарної недостатності зменшується надходження поживних субстратів (глюкози, амінокислот), мікроелементів, кисню, а також інсуліну (головного стимулятора росту), що спричинює затримку розвитку плода.

Затримка внутрішньоутробного розвитку може виникати на різних термінах внутрішньоутробного життя. Хронічний вплив несприятливих факторів, особливо в другому триместрі вагітності, призводить до формування пропорційного (симетрич-

ного, гіпопластичного чи диспластичного) варіанта ЗВУР. У

дітей спостерігається дефіцит маси тіла, пропорційне відставання довжини тіла та обводу голови від середньостатистичних показників. Симптоми зниженої трофіки є помірними або відсутні. Такі діти виглядають недоношеними.

18