Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

беллю (до 75 %) нефронів та їх фіброзним заміщенням. При цьому знижується клубочкова фільтрація (кліренс ендогенного креатиніну нижче 20 мл/хв, кількість сечовини підвищується понад 5,83 ммоль/л, а кількість креатиніну — більше 0,176 ммоль/л).

Епідеміологія. Дані про частоту ХНН у дітей різноманітні: у 20 % випадків вона розвивається при генетично детермінованих захворюваннях нирок, у 41 % — переднирок, у 48 % — при тубулопатіях, у 33 % — при хромосомних захворюваннях. У середньому ХНН розвивається у 3,8 % від загальної кількості хворих нефрологічного профілю.

Факторами розвитку ХНН є:

1.Генетично детерміновані захворювання нирок: спадковий нефрит з приглухуватістю та без неї; нефронофтиз Фанконі та інші варіанти медулярного кістозу з анатомічними аномаліями та дисметаболічними порушеннями.

2.Набуті нефропатії: різноманітні варіанти гломерулонефриту (частіше змішана форма), повторні пієлонефрити, тубулопатії; тубулоінтерстиціальні бактеріальні та абактеріальні нефрити; природжені аномалії розвитку, частіше за наявності міхуровосечовідного рефлюксу та клапана задньої уретри.

3.Змішана патологія при колагенових захворюваннях і туберкульозі нирок.

Патогенез. Морфологічним субстратом тотальної ХНН є нефросклероз: заміщення сполучною тканиною клубочків, розвиток виражених атрофічних змін канальців, склероз інтерстицію. Прогресування ХНН звичайно пов’язане з загостренням основного захворювання. Кожне нове загострення процесу супроводжується порушенням структури діючих нефронів, збережені нефрони беруть на себе додаткове навантаження і легко ушкоджуються під впливом різноманітних несприятливих факторів. При зменшенні кількості діючих нефронів на 20–25 %, порівняно з нормою, виникає нефросклероз паренхіми нирки спочатку

вклубочковій тканині, а потім у тубуло-інтерстиціальній, і поступово нирка втрачає здатність підтримувати гомеостаз.

Діагностика. Головними клінічними синдромами ХНН є анемія, гіпертензія, поліурія, азотемія, порушення водно-електро- літного балансу та КЛС. Нині поряд з вищезгаданими синдромами розглядаються порушення росту, остеопатії, імунодефіцит, розлад гемостазу (табл. 17).

Розрізняють чотири стадії у клініці ХНН. Перша — початкова, поліурична, компенсована. Протягом цієї стадії треба про-

229

Таблиця 17. Клініко-патогенетична характеристика

синдромів хронічної ниркової недостатності

230

довжувати лікування основного захворювання. На початкових стадіях ХНН кількість калію у сироватці крові змінена чи нормальна. Друга стадія — помірної тяжкості: з’являються набряки ніг, обличчя, посилюється блідість шкіри, при цьому вона стоншується, лущиться; в серозних порожнинах починає накопичуватися рідина; посилюються анемія, азотемія, гіпертонія, диспепсія. Третя стадія — тяжка: хворі в’ялі, адинамічні, їх турбують шлунково-кишкові розлади (нудота, блювання, пронос). Діурез знижений, печінка збільшена, висока гіпертензія. Є зрушення електролітного балансу та КЛС. Четверта стадія — термінальна: уремія, глибокі порушення з боку всіх органів і систем. Внаслідок порушення продукції активних метаболітів, вітаміну D у нирці, недостатньої кількості кальцію з’являється остеодистрофія. У термінальній стадії спостерігаються гіперкаліємія, порушення рівноваги кислот та основ, гіперсульфатемія, збільшення концентрації фосфору та магнію в крові.

Поліуричну стадію ХНН диференціюють з нейрогіпофізарним нецукровим діабетом, при якому, на відміну від ХНН, відсутні гіперазотемія, анемія та ацидоз. Термінальну стадію необхідно диференціювати з нирковою еклампсією: при ній, на відміну від ХНН, спостерігається раптовий бурхливий розвиток, який супроводжується втратою свідомості, судомами, раптовим підвищенням артеріального тиску за наявності інших симптомів гострого гломерулонефриту. Еклампсія — оборотний стан, що під впливом лікування швидко минає.

Лікування повинно бути посиндромним, спрямованим на зниження гіперазотемії, коригування водно-електролітних розладів, боротьбу з анемією та порушеннями рівноваги між кислотами та лугами, а також із остеодистрофією. Діти дошкільного віку перебувають на домашньому режимі. Хворі шкільного віку навчаються за полегшеною програмою: скорочення робочого дня,

231

надання додаткового вихідного дня, звільнення від фізкультури, за бажанням вони можуть займатися у групі ЛФК. На початкових стадіях ХНН використовується дієта з кількістю білка 1,0– 1,5 г/кг маси тіла на добу. При збільшенні креатиніну крові до 0,528–0,76 ммоль/л слід різко обмежити білок до 0,5–0,7 г/кг маси тіла. При зменшенні у раціоні білка калорійність дієти повинна становити не менше 2500 ккал/добу. При низькокалорійній дієті білок не утилізується, що може сприяти зростанню азотемії. Зменшенню ендогенного порушення білка сприяє призначення анаболічних гормонів: ретаболіл по 0,5–1 мл один раз на тиждень. При підвищенні азоту більш ніж 39 ммоль/л, появі диспептичних розладів (нудота, блювання) призначається фізіологічна дієта без обмеження білка на 7–10 дн, внутрішньовенно вводиться 40%-й розчин глюкози, всередину призначається алопуринол, леспенефрил, листя брусниці, нирковий чай, активоване вугілля до 20—30 г на добу.

Для врівноваження водно-електролітних порушень кількість рідини, випитої та виведеної (напередодні), повинна дорівнювати кількості виділеної напередодні сечі з додаванням 10–15 % її кількості. При цьому слід пам’ятати, що при згоранні продуктів харчування в організмі утворюється близько 150–300 мл ендогенної води. Найкращий засіб контролю водного балансу — щоденне зважування хворого не менш ніж двічі на добу. При зниженні діурезу внутрішньовенно краплинно вводиться 10–20%-й розчин глюкози: дітям до 5 років — по 100 мл, після 5 років — 200 мл двічі на добу. За відсутності набряків уводяться реополіглюкін, фізіологічний розчин з гепарином, 2,4%-й розчин еуфіліну (1 мл на 1 рік життя), лазикс, панангін, сода, хлористий кальцій.

Натрієвий режим: баланс між потребою натрію та виведенням його із сечею повинен дорівнювати нулю.

Анемія є ранньою ознакою ХНН, яка розвивається в усіх хворих, якщо креатинін крові більше 0,44 ммоль/л. Для впливу на стовбурові клітини й еритропоез призначається пропіонат тестостерону по 1 мл 5%-го розчину щодня чи двічі на тиждень. Призначаються вітаміни В6, В12, фолієва кислота, препарати заліза (ферум Лек) внутрішньовенно, жектофер внутрішньом’я- зово, всередину препарати заліза, що містять сульфат заліза (фероградумет, тардиферон, орферон, геміфер, актиферин тощо) при зменшенні заліза у крові.

Вперше почали застосовувати у хворих із ХНН рекомбінантний людський нирковий еритропоетин (рЕП) середньою дозою

232

200 МО на добу 2–3 рази на тиждень протягом 4–8 тиж, переливання еритромаси та заморожених еритроцитів.

Боротьба з гіпертензією: при дуже високому артеріальному тиску та стійкому перебігу хвороби можуть застосовуватись препарати раувольфії, які мають седативну дію.

При недостатньому ефекті призначаються допегіт 250 мг на добу, гемітон — 0,075 мг на добу, ісмелін від 10 до 100 мг на добу, інгібітори АКФ — капотен, каптоприл, енап та ін. Застосовувати сильнодіючі препарати потрібно обережно, тому що вони можуть спричинити різке зниження кров’яного тиску, запори, загальмованість.

Показані сечогінні препарати. При кризах внутрішньовенно вводиться пентамін — 5%-й розчин від 0,2 до 0,5 мл, арфонад —

0,05%-й розчин — 150–200 мл, тропафен — 1–2%-й розчин 1–2

мл на 5%-му розчині глюкози. Їх вводять послідовно, і за відсутності ефекту від препарату протягом півтори години застосовують наступний препарат. При серцево-судинній недостатності показані сечогінні препарати та глікозиди, найефективнішим з яких є дигоксин.

При гіпокаліємії (вміст калію в сироватці крові менш ніж 4 ммоль/л) рекомендується дієта, багата на калій, оротат калію 10–20 мг/кг на добу, панангін від 1 до 4 таблеток на добу, або внутрішньовенно від 2 до 10 мл в ізотонічному розчині (під контролем калію сироватки). При гіпокаліємії слід вживати продукти, багаті на калій. При гіперкаліємії внутрішньовенно вводиться 4%-й розчин глюкози з інсуліном (на кожні 5 г глюкози — 1 ОД інсуліну), при цьому калій із позаклітинної рідини переходить у клітину. За відсутності набряків показано введення 10%-го розчину хлористого натрію внутрішньовенно по 10 мг щодня до 10 разів, 10%-й розчин глюконату кальцію внутрішньовенно, також по 10 мл (вони виводять калій з сечею, знижують токсичний вплив калію на міокард).

Для лікування метаболічного ацидозу рекомендована лужна дієта з підвищеною калорійністю, питна сода у таблетках, внутрішньовенне введення 4%-го розчину соди 1–1,5 г на добу, рекомендуються препарати натрію: хлористий, лактат, цитрат, лужні мінеральні води.

При інфекційних ускладненнях призначається антибактеріальна терапія.

Профілактика остеодистрофії. У зв’язку зі зниженням кальцію в крові при ХНН та підвищенням калію призначається глюко-

233

нат або лактат кальцію в поєднанні з вітаміном D3 по 10–20 тис. МО на добу, або з відеохолом по 30–50 МО на добу, терміном від 1 до 4 міс. Для зниження фосфору застосовують альмагель до 50–70 мл на добу.

Показання до гемодіалізу: зростаюча слабість і неконтрольована гіпертензія; гіперазотемія — креатинін крові більше 0,64– 1,2 ммоль/л; сечовини — більше 20–33 ммоль/л; гіперкаліємія — понад 6–7 ммоль/л; зниження лужного резерву нижче 12–

15ммоль/л.

Незважаючи на широке застосування хронічного гемодіалі-

зу, проблемою залишаються гемодинамічні порушення при його проведенні та вартість. У зв’язку з цим протягом останніх десятиріч знову звертаються до перитонеального діалізу як методу замісної терапії при ХНН. Завдання програмного діалізу в дитячому віці полягає в збереженні життя дитини, поліпшенні її стану до того часу, коли їй можна буде провести ниркову трансплантацію, яка дає найкращу реабілітацію дитини, хворої на тотальну ниркову недостатність.

Показання до ниркової трансплантації: діти з природженими та спадковими нефропатіями, у яких швидко зростає стан декомпенсації ниркових функцій; небезпека розвитку необоротних змін внутрішніх органів; зниження вмісту в організмі життєво необхідних електролітів; розвиток уремічної еклампсії. При трансплантації нирок відставання в рості та розвитку менше виражено, ніж після гемодіалізу. Недоліками ниркової трансплантації є розвиток артеріальної гіпертензії у зв’язку з регулярним вживанням глюкокортикоїдів та необхідність постійної імуносупресії.

Перспективи лікування ХНН полягають в удосконаленні методів замісної терапії, в оптимізації термінів її проведення.

Диспансеризація. В загальній системі заходів, спрямованих на подальше зниження кількості природжених та успадкованих захворювань органів сечовиділення, диспансеризація, безперечно, відіграє головну роль: раннє виявлення, впровадження сучасних методів лікування, послідовність і поетапність у лікуванні хворих на ХНН, удосконалення методів замісної терапії, оптимізація термінів її проведення. Гемодіаліз та ниркова трансплантація у дитячому віці доповнюють одне одного. Як правило, діаліз є підготовчим етапом до проведення ниркової трансплантації, вони дають змогу домогтися найкращої реабілітації дітей із ХНН.

234

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

Анемії, що виникають внаслідок посиленого руйнування еритроцитів, називаються гемолітичними.

Етіопатогенез. За етіологією розрізняють успадковані та набуті гемолітичні анемії. За наявності спадкових гемолітичних анемій скорочення тривалості життя еритроцитів пов’язане з генетично обумовленими дефектами самих еритроцитів. Набуті гемолітичні анемії виникають під дією зовнішніх (по відношенню до еритроцитів) причин, серед яких наявність у плазмі авточи ізоантитіл, токсичних речовин, інфекційних агентів.

Внаслідок генетичного дефекту знижується механічна й осмотична резистентність еритроцитів і відбувається їх посилений внутрішньоклітинний гемоліз у макрофагоцитах селезінки та печінки. Гемоліз еритроцитів за набутих гемолітичних анемій переважно відбувається у судинному руслі (внутрішньосудинний гемоліз). Утворений при розпаді еритроцитів гемоглобін циркулює в крові і з’єднується з гаптоглобіном у великомолекулярний комплекс, який не проходить через нирковий фільтр. Можливий розвиток «гемолітичної нирки» і загостреної форми ниркової недостатності внаслідок мікрообструкції нефрону гемоглобінурійним детритом. Якщо ж вміст вільного гемоглобіну в плазмі перевищує 20,9 ммоль/л чи є низький початковий рівень гаптоглобіну, тоді не з’єднаний з ним гемоглобін починає виділятися з сечею (гемоглобінурія). Частково гемоглобін поглинається клітинами макрофагоцитарної системи й розщеплюється в них до гемосидерину. Гемосидероз селезінки, нирок, печінки, кісткового мозку спричинює реактивне розростання сполучної тканини і порушення функцій цих органів. Підвищене утворення з гемоглобіну жовчних пігментів обумовлює розвиток гемолітичної жовтяниці. Внутрішньосудинний розпад еритроцитів може призвести до появи тромбів і порушення кровопостачання тканин.

Клініка. Перебіг гемолітичної анемії може бути гострим чи хронічним, з періодичними гострими кризами. Деякі пацієнти між кризами не скаржаться на погане самопочуття.

Хронічну субклінічну гемолітичну анемію можна виявити випадково. Враховується наявність родичів з неуточненою анемією, спленомегалією, холелітіазом (особливо в молодому віці), епізодичною чи постійною жовтяницею, яку найчастіше пов’я- зують із захворюванням жовчного міхура, печінки, хронічним гепатитом.

235

У преморбідному анамнезі важливі вказівки на перенесену під час періоду новонародженості «гемолітичну хворобу» без переконливого доказу її зв’язку з груповою або резусною несумісністю, інтенсивну жовтяницю. У попередніх гемограмах ретроспективно оцінюється, чи не було підвищення ретикулоцитів, кольорового показника, зниження гемоглобіну й еритроцитів.

Без гемолітичних кризів загальний стан хворих, навіть за наявності вираженого гемолізу, може бути задовільним, що пояснюється адаптацією до свого стану і, можливо, компенсаторним поліпшенням киснево-транспортної функції клітин. В інших хворих спостерігаються симптоми хронічної інтоксикації, обумовлені хронічною гіпоксемією, блідість шкіри і слизових оболонок, іктеричність, збільшення селезінки. Виразність даних ознак варіює і може бути непомітною на ранніх етапах захворювання.

Інтенсивність жовтяниці залежить від активності елімінуючих і транспортуючих білірубін систем, функціональної активності печінки, товщини підшкірно-жирової клітковини. На початкових етапах, особливо у дітей раннього віку, жовтяниця клінічно може бути непомітною. Збільшення селезінки відповідає тяжкості гемолізу і спочатку визначається лише при перкусії.

Діагностика. В аналізах периферичної крові визначається нор- мо-, гіперхромна анемія, ретикулоцитоз, особливого значення набуває виявлення в мазках крові мікросфероцитів, еритроцитів, що мають аномальну форму. Змінюється осмотична резистентність еритроцитів. У сироватці крові підвищується некон’ю- гований (непрямий) білірубін, аза наявності внутрішньосудинного гемолізу визначається гемоглобінемія, гемосидеринурія, еритроцитурія.

Гострий гемоліз (гемолітичний криз)

Через кілька годин чи днів після дії провокуючого фактора з’являються ознаки гемолітичного кризу (загострення), які протягом тижня досягають максимуму. Спостерігаються температурна реакція, повторне чи навіть безперервне блювання з жовчю, біль у животі, рідке випорожнення. Шкірний покрив бліднішає, як і слизові оболонки, з’являються слабість, в’ялість, сонливість. Сеча може потемніти. Виникають і посилюються жовтяничність склер, шкіри і слизових оболонок, задишка, тахікардія, систолічний шум, знижуються АТ, гематокрит. Внаслідок гемодинамічних розладів і плейохромії жовчі печінка збільшуєть-

236

ся, болісна при пальпації. З’являються симптоми холепатії. Поступово простежується збільшення селезінки, знижується діурез.

Діагностика. В аналізі крові спостерігаються різке зменшення кількості еритроцитів, анізо-, пойкилоцитоз, шизоцитоз, поліхромазія, базофільна крапчастість еритроцитів, зниження гемоглобіну, нейтрофільний лейкоцитоз зі значним зрушенням вліво аж до мієлобластів, поява нормобластів, ШОЕ збільшена. Ретикулоцитоз може проявлятися не на початку кризу, а лише кілька днів по тому.

У сечі можуть з’явитися білок, еритроцити, гемоглобін, гемосидерин. Сироватка крові при відстоюванні набуває коричневого забарвлення за рахунок утворюваного метгемоглобіну. У біохімічному аналізі крові визначається підвищення некон’югованого білірубіну; рівень сироваткового заліза зберігається у межах норми чи підвищується, рівень гаптоглобіну знижується.

Проводять диференційну діагностику гострого гемолізу (табл. 18).

Ускладнення. Хронічний гемоліз призводить до хронічної гіпоксії, дистрофічних змін органів, вегетосудинної дистонії, відставання у фізичному, а іноді і в психічному розвитку. Циркулюючий у крові в підвищеній кількості некон’югований білірубін зв’язується з ліпідами не тільки підшкірно-жирової клітковини, а й надниркової залози, ЦНС й інших органів, функції яких знижуються. Це ще більше посилює астенію, гіпотонію, прояви вегетосудинної дистонії, хронічної інтоксикації та гіпоксії.

Рано з’являються ознаки холепатії, дисхромії, холелітіазу. Спленомегалія може ускладнитися проявами гіперспленізму: зменшенням кількості нейтрофілів і тромбоцитів з виникненням пурпури.

Підвищена еритроїдна активність при тривалому гемолізі призводить до збільшеної потреби у фолієвій кислоті. Виникає дефіцит фолатів, розвивається мегалобластна анемія. Тяжкий і тривалий гемоліз може призвести до виснаження еритропоетичної активності й аплазії кісткового мозку. Залізо після гемолізу реутилізується або відкладається в тканинах як гемосидерин. Розвивається зворотна сполучнотканинна реакція, що призводить до склерозу й цирозу органів.

Ускладнення гемолітичного кризу розвиваються тим закономірніше, чим більш тяжким і гострим є його перебіг, особливо якщо криз виник уперше, у ще неадаптованої до гемолізу дитини. Найчастіше такі кризи спостерігаються за наявності внутрішньосудинного гемолізу. Ймовірність розвитку ускладнень

237

238