Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Виявляються фібринові депозити, гіаліноз півмісяців і фіброз інтерстицію.

Етіопатогенез. Розрізняють первинний швидко прогресуючий гломерулонефрит (ШПГН) і вторинний, пов’язаний з різними інфекційними, системними захворюваннями, пухлинами. Етіологічними факторами первинного ШПГН частіше є стрептококова та вірусна (грип А2; парагрип ІІІ та ін.; НВ-антигенемія) інфекції, цитомегалія та ін. ШПГН — автоімунне захворювання, при якому автоантитіла утворюються до власної мембрани клубочків (екстракапілярний ШПГН, синдром Гудпасчера — ШПГН у поєднанні із геморагічною пневмонією) або наявне імунокомплексне ураження клубочків (ПСГН, ГН при ендокардиті, мембранопроліферативний ГН, IgA-нефропатія, СЧВ та ін.).

Діагностика. Первинний ШПГН звичайно починається гостро, після перенесеного гострого інфекційного захворювання, частіше стрептококової етіології. Першими симптомами захворювання є набряки, макрогематурія, значнетастійкепідвищенняартеріального тиску, олігурія, ознаки ГНН. Можуть бути поодинокі геморагії на шкірі, мікроангіоспастичнагемолітичнаанемія. Сечовийсиндром— типові нефритичні зміни, але можуть бути і нефротичні (неселективна протеїнурія). Найвищий ступінь активності та прогресуюче порушенняфункціїнироквизначаютьдужесерйознийпрогнозШПГН. За відсутності адекватної терапії летальний кінець може настати через кілька тижнів і місяців від початку захворювання.

Лікування. ШПГН (екстракапілярний із півмісяцями) є абсолютним показанням до активної терапії імуносупресивними препаратами (глюкокортикоїди та цитостатики) у поєднанні з антикоагулянтами, антиагрегантами, у звичайних терапевтичних або пульсових дозах та/або плазмаферез. За відсутності ефекту від терапії, що здійснюється, та швидкого прогресування термінальної ниркової недостатності показане проведення гемодіалізу.

Прогноздля хворих на ШПГН, навіть при своєчасному й адекватному лікуванні, яке включає чотирикомпонентну терапію та плазмаферез, залишається дуже несприятливим. При первинному екстракапілярному ГН із півмісяцями, який пов’язаний з постстрептококовим ГН, можливий сприятливий прогноз і перехід до ремісії з відновленням функції нирок і навіть видужанням.

Хронічний гломерулонефрит

Це група первинних гломерулопатій з різною клініко-морфо- логічною картиною, перебігом і кінцем захворювання. Хроніч-

209

ний гломерулонефрит (ХГН) є двобічним, імунокомплексним захворюванням, з переважним ураженням клубочків нирок.

Етіопатогенез. Хронічні ГН можуть виникати внаслідок перенесених гострих ГН, але можуть бути й первинно хронічними, що не мають зв’язку з попередніми гострими гломерулопатіями. В останні роки підвищується значення в етіології ХГН інфекцій із повільним перебігом — гепатиту В, цитомегалії та ін. В основі патогенезу ХГН лежить імунопатологічний процес, що спричинюється утворенням імунних комплексів, автоантитіл, цитотоксичних лімфоцитів або розладом імунологічної реактивності з розвитком автоімунного процесу в неушкодженій тканині (системні захворювання, при яких нирковий синдром є проявом хвороби, тобто виникає вторинно).

Персистуючі вірусні та інші інфекції можуть обумовити розвиток обох процесів, у тому числі сприяти пригніченню функції Т-супресорів, макрофагів. Дефіцит Т-супресорів, антигенний склад тканини нирок можуть бути спадково обумовлені. Спадкові імунодефіцити (система комплементу), безперечно, відіграють роль у генезі ХГН. Доведено, що дефіцит С4, С2, С5 компонентів комплементу виявляється підгострим або сегментарним мезенгіопроліферативним ГН (вовчаковий нефрит).

Морфологічна класифікація, що використовується у міжнародній практиці, розрізняє мембранозний ГН, мембранозно-про- ліферативний ГН, мезангіопроліферативний, фокально-сегмен- тарний гломерулосклероз, фібропластичний. Крім того, хронічного перебігу набувають окремі варіанти швидкопрогресуючого ГН.

Діагностика. Традиційно клінічно розрізняють гематуричну, нефротичну та змішану (НС із гіпертензією та гематурією) форми ХГН, але при цьому необхідно уточнити морфологічний варіант хвороби. При ХГН можливий рецидивний, персистуючий та прогресуючий перебіг захворювання. Рецидивний перебіг характеризується лікарськими або спонтанними ремісіями різної тривалості. Персистуючий перебіг — безперервною активністю процесу, прогресуючим порушенням функції нирок з подальшим переходом до ХНН. Прогресуючий перебіг характеризується швидким формуванням ХНН, протягом 2–5 років від початку захворювання.

Прогноз ХГН залежить від клініко-морфологічного варіанта й адекватної, своєчасної терапії. Розглянемо окремі варіанти ХГН.

210

Мембранозний гломерулонефрит

Синоніми: ідіопатична мембранозна нефропатія, екстрамембранозний ГН, епімембранозний ГН, ГН із екстрамембранозними депозитами. Характеризується наявністю субепітеліальних депозитів, потовщенням гломерулярної базальної мембрани за відсутності первинної проліферації ендотеліальних або мезангіальних клітин.

У дітей зустрічається близько 7 % та виявляється в будь-яко- му віці, у тому числі у немовлят, але частіше — у дітей старшого віку.

Етіопатогенез. Розрізняють первинний ідіопатичний екстрамембранозний гломерулонефрит і вторинний, що асоціюється з гепатитом В, безсимптомним носійством НВV, системними захворюваннями, лейкозом, малярією, прийомом люміналу, ендокринними захворюваннями. У патогенезі найважливішу роль відіграє механізм автоантитіл.

Діагностикагрунтується на ізольованій протеїнурії, що визначається випадково, а також чистому нефротичному синдромі. Тактика лікування: первинний нагляд (без лікування) за динамікою процесу, особливо при персистуючій протеїнурії або неповному нефротичному синдромі та якнайраніше визначення вторинних форм. За наявності повного нефротичного синдрому необхідне лікування глюкокортикоїдами терміном до 6 міс і більше.

Фокально-сегментарний гломерулонефрит

Гломерулопатія, що проявляється симптомокомплексом гормонорезистентного синдрому з прогресуючим перебігом та переходом у ХНН вже у дитячому віці. Частіше хворіють хлопчики віком від 1 до 14 років. Основним проявом цієї форми є масивна протеїнурія, яка супроводжується набряковим синдромом у поєднанні з мікрогематурією, артеріальною гіпертензією. Діти погано піддаються терапії, прогноз для більшості хворих несприятливий, тому що вони виявляються гормонорезистентними та цитостатикорезистентними. Як правило, протягом перших 10 років від початку захворювання у 70 % хворих розвивається термінальна стадія ХНН. Ці діти потребують гемодіалізу або трансплантації нирок.

Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит

Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, чи мезангіокапілярний, змішаний мембранозний та проліферативний гло-

211

мерулонефрит, характеризується нефротичним синдромом із гематурією або артеріальною гіпертензією, та/або нефритичним синдромом із специфічними морфологічними змінами, що має серйозний прогноз. У патогенезі провідна роль належить циркулюючим і фіксованим імунним комплексам з активацією системи комплементу.

Клінічна картина має виражену варіабельність, частіше починається з набрякового синдрому, який поєднується з гематурією та/або гіпертензією. Нерідко єдиним клінічним симптомом на початку захворювання є макрогематурія. У деяких випадках характерний безсимптомний початок, коли діагноз визначається після виявлення протеїнурії за відсутності будь-якої клінічної симптоматики. Незалежно від варіанта початку, в подальшому захворювання характеризується наявністю нефротичного синдрому з гематурією та/або артеріальною гіпертензією або нефритичного синдрому, рідше — ізольованого сечового синдрому. Частіше головними ознаками є виражена гематурія та артеріальна гіпертензія.

Лікування. Існує дві схеми терапії: 1) ізольоване призначення глюкокортикоїдів; 2) поєднане вживання глюкокортикоїдів, цитостатиків, антикоагулянтів та антиагрегантів.

Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит характеризується рецидивним, персистуючим та прогресуючим перебігом. Частіше відзначається персистуючий перебіг з переходом у ХНН через кілька років. Для прогресуючого перебігу є характерним більш швидке (протягом 2–5 років) формування ХНН. Виживання, за даними різних авторів, становить, у середньому, 50 % — від 5–7 до 10–11 років. У разі розвитку ХНН проводяться гемодіаліз і трансплантація нирки.

Інтерстиціальний нефрит

Інтерстиціальний нефрит — гетерогенна група неспецифічних уражень тубулоінтерстиціальної тканини інфекційного, алергічного, токсичного та метаболічного генезу, яка характеризується гострим чи хронічним перебігом.

Гострий інтерстиціальний нефрит — гострий транзиторний стан, який має маніфестний початок і, як правило, циклічний перебіг.

Епідеміологія. Достовірних даних про частоту інтерстиціального нефриту немає, тому що у більшості випадків відсутні дані морфологічного дослідження біоптатів нирок за життя хворих.

212

Етіологія. Етіологічний фактор, за Н. О. Коровіною (1984), лежить в основі класифікації (табл. 14)

Перше місце в генезі гострого інтерстиціального нефриту посідають інфекції (стрептокок, паличка дифтерії, вірус мононуклеозу, вірус кору, збудники лейшманіозу, токсоплазмозу, лептоспірозу, віруси грипу, парагрипу, аденовіруси, цитомегаловіруси, вірус СНІДу, вірус герпесу) та лікарські засоби (пеніциліни, тетрацикліни, аміноглікозиди, аналгетики, сульфаніламіди, барбітурати, гіпервітаміноз D), у дітей, які мають спадкові вади імунітету, канальцеві ензимопатії, нестабільність цитомембран нирок, елементи дизембріогенезу ниркової тканини.

Морфологія. Незалежно від етіологічного фактора, морфологічним субстратом інтерстиціального нефриту є набряк інтерстицію, циркуляторні розлади та різний ступінь лімфогістіоцитарної інфільтрації, атрофія та дистрофія епітелію проксимальних та дистальних канальців.

Патогенез. Токсини мікробів, їх антигени уражають ендотелій базальної мембрани канальців, поєднуючись з її білками, утворюють повний антиген із фіксацією імунних комплексів. Порушення цілості клітин ендотелію супроводжується вивільненням судинорозширювальних речовин (простагландини, кініни), а також судинозвужувальних факторів (ендотеліни 1, 2; ангіотензин). Спазм капілярів, стискання їх набряклою тканиною призводять до ішемії інтерстицію, канальців нирок. Епітелій канальців набрякає, злущується, базальна мембрана розривається. Пору-

Таблиця 14. Класифікація інтерстиціальних нефритів

(Н. О. Коровіна, 1984)

213

шення дренажної функції лімфатичних судин, яка залежить від інфільтрації та скупчення токсинів, посилює набряк тубулоінтерстиціальної тканини. Розвиваються тяжкі дисциркуляторні порушення.

Діагностика. Клінічні симптоми гострого інтерстиціального нефриту визначаються ознаками основного захворювання, яке спричинене певним збудником. У клініці домінують такі симптоми: олігурія, гіпостенурія, протеїнурія, гематурія, гіпертензія, набряки, електролітні порушення, ацидоз. Ступінь тяжкості захворювання визначається станом функції нирок. Порушення функції нирок має транзиторний характер і через 2–3 міс настає відновлення. Однак у деяких випадках функція нирок не відновлюється, а прогресивно погіршується з трансформацією в ХНН.

Гострий інтерстиціальний нефрит, обумовлений лікарськими засобами, має особливості. В патогенезі мають значення такі механізми: гіперчутливість до клітинних медіаторів, антитіла до базальної мембрани, реагінові антитіла. Морфологія характеризується місцевою інфільтрацією мононуклеарними клітинами, еозинофілами, набряком. Уражаються, в основному, дистальний відділ нефрону та збірні трубки. Захворювання, спричинені лікарськими засобами, мають класичні прояви: висока гарячка, артралгії, плямисто-папульозні та уртикарні висипи. Можуть виникати болі в крижах, животі, симптоми початкового періоду ГНН: анорексія, блювання, головний біль. Лабораторні дані характеризуються гіпостенурією, протеїнурією, абактеріальною лейкоцитурією, циліндрурією, гематурією, ознаками канальцевої дисфункції, порушенням функції нирок аж до ГНН. Дослідження крові виявляють ознаки асептичного запалення: лейкоцитоз, еозинофілію, підвищення ШОЕ, диспротеїнемію за рахунок збільшення α2- , а іноді γ-глобулінів, імуноглобулінів Е, G.

Діагностика важка і потребує диференційної діагностики з пієлонефритом, гострим гломерулонефритом, гострою нирковою недостатністю.

Лікування полягає у такому:

—виключення дії етіологічного фактора;

—зменшення абактеріального запалення;

—запобігання зниженню ниркових функцій та склерозу ниркової тканини.

Хворі на гострий інтерстиціальний нефрит із ГНН потребують госпіталізації у відділення реанімації для проведення гемодіалізу.

214

Відміна лікарських засобів, які спричинили розвиток захворювання, у 80 % хворих призводить до самовиліковування. Етіопатогенетична терапія інтерстиціального нефриту мікробно-ток- сичного генезу виявляється ефективною, хворі видужують. Ток- сико-алергічний інтерстиціальний нефрит потребує застосування короткими курсами (3–5 дн) кортикостероїдів дозою 1–5 мг/кг на добу. При гіпервітамінозі D призначають інфузійну терапію, глюкокортикоїди, вітамін А, унітіол, тиреокальцитонін. При отруєнні солями важких металів застосовують антидоти (унітіол, трилон). Унітіол призначають внутрішньом’язово: 1 мл 5%-го розчину на 10 кг маси тіла, 1–2 рази на день протягом 5 дн. Трилон В — 10%-й розчин — 20 мл внутрішньовенно у 500 мл 5%-го розчину глюкози протягом 3–4 дн.

Диспансерне спостеріганняхворого, який переніс гострий інтерстиціальний нефрит, триває протягом 3 років. Хворі звільняються від профілактичних щеплень, введення γ-глобуліну, фізичного навантаження. Контроль за функцією нирок необхідно проводити регулярно 1 раз на 3–6 міс і за необхідності загальний аналіз сечі — 1 раз на 10 дн. Обов’язковою є санація осередків хронічної інфекції.

Прогноз захворювання сприятливий, але може відбутися і трансформація у хронічний інтерстиціальний нефрит.

Хронічний інтерстиціальний нефрит

Захворювання розвивається повільно, непомітно, діагностується випадково при виявленні патологічного сечового синдрому. Зустрічається значно частіше, ніж діагностується, бо клінічна симптоматика не є специфічною.

Етіологія. Згідно з класифікацією Н. О. Коровіної (1984), перше місце у розвитку хронічного інтерстиціального нефриту посідає вірусна інфекція, друге — дисметаболічні нефропатії, тубулопатії, дизембріогенез ниркової тканини.

Патогенез. Провідними механізмами у розвитку хронічного захворювання є різні імунні реакції з реалізацією ушкоджуючої дії клітин епітелію канальців і базальної мембрани канальців. Спостерігається зниження фагоцитарної функції нейтрофілів й активності внутрішньолейкоцитарної бактерицидної системи. Значне зниження фагоцитозу відбувається при вірусній етіології на фоні гістологічних та анатомічних вад розвитку ниркової тканини. При інтерстиціальному нефриті, пов’язаному з метаболічними порушеннями, ушкоджуючу дію на волокнисту структу-

215

ру тубуло-інтерстиціальної тканини спричиняють підвищені концентрації сечової кислоти й оксалатів. Виникають ділянки некрозу, фіброзу та склерозу ниркової тканини.

Морфологія характеризується лімфоцитарно-плазмоклітин- ною інфільтрацією, атрофією канальців, фіброзом інтерстиціальної тканини. В клубочках спостерігаються мінімально чи помірно виражена мезенхімальна проліферація, фіброз, склероз, зменшення маси функціонуючих нефронів. Ділянки склерозу чергуються з незміненими ділянками ниркової паренхіми.

Діагностика утруднена, тому що специфічних симптомів інтерстиціального нефриту немає. Перебіг латентний. Найчастіше відзначаються такі синдроми: больовий (болі в животі, спині), дизуричні розлади, артеріальна гіпотонія чи гіпертонія, відставання у фізичному розвитку, остеодистрофія, ознаки інтоксикації, ацидозу (задишка, блювання, відмова від їжі, мармуровість шкіри). Провідним є сечовий синдром, який характеризується помірною протеїнурією, гематурією різної інтенсивності, кристалурією, лімфоцитарною лейкоцитурією. Найбільш вірогідний шлях діагностики хронічного інтерстиціального нефриту — це дані біопсії нирок.

Диференційну діагностику потрібно проводити з пієлонефритом, хронічним гломерулонефритом, спадковим нефритом.

Лікування. Нині немає ефективних методів патогенетичної терапії інтерстиціального нефриту. Перевага віддається етіологічному підходу при виборі лікувальних заходів. Загальні принципи терапії передбачають припинення дії етіологічного ушкоджуючого фактора на нирки, використання засобів, які впливають на стан гуморального та клітинного імунітету і запобігають склерозу ниркової паренхіми, коригують метаболічні порушення. Доцільним є застосування мембраностабілізуючих препаратів (есенціале, вітамін Е, ксидифон). Для корекції імунних порушень використовують лізоцим (2–10 мг/кг маси), левамізол (1–1,5 мг/кг маси). Застосування глюкокортикоїдів і цитостатиків виправдане у разі прогресуючого перебігу хвороби. З успіхом застосовуються гемосорбція та плазмаферез з метою детоксикації, корекції реологічних властивостей крові, імунокорекції.

Фітотерапія має широкий діапазон дії: мембраностабілізуюча, десенсибілізуюча, антисептична, діуретична, судинозміцнювальна, гіпоазотемічна, імунокоригувальна.

Санаторно-курортне лікування показане хворим у періоді часткової чи повної ремісії інтерстиціального нефриту. Доцільним є лікування на бальнеологічних курортах.

216

Диспансеризація. Хворі на хронічний інтерстиціальний нефрит з хвилеподібним перебігом хвороби та зниженням ниркової функції перебувають під диспансерним спостеріганням до 15 років. Потім їх переводять під нагляд до мережі спеціалізованих нефрологічних медичних закладів для дорослих.

Прогноз хвороби визначається станом функції нирок.

Дисметаболічні нефропатії

Це велика група нефропатій з різною етіологією та патогенезом, об’єднаних тим, що їх розвиток пов’язаний з порушенням обміну. Патологія обміну призводить до змін функціонального стану нирок чи до структурних порушень на рівні різних елементів нефрону. В більш вузькому розумінні термін поєднує по- лігенно-спадковані (мультифакторіально залежні) нефропатії, які пов’язані з патологією обміну щавлевої чи сечової кислоти. Порушення метаболізму сечової кислоти чи оксалатів призводить до ушкодження тубуло-інтерстиціальної тканини, тобто розвитку хронічного інтерстиціального нефриту.

Оксалатна нефропатія

До нефропатії з оксалурією належать дві групи захворювань. Первинна гіпероксалурія (оксалоз) є рідкісним спадковим захворюванням і розвивається за відсутності ферментів гліоксилової кислоти з різким посиленням позаниркового біосинтезу оксалатів і значною нирковою їх екскрецією. Вторинна гіпероксалурія трапляється у сім’ях із спадково обумовленою нестабільністю цитомембран. Біосинтез оксалатів та їх екскреція помірно підвищені.

Первинна гіпероксалурія спадкується за автосомно-рецесивним типом, відомі випадки домінантної спадковості.

Етіологія. Генетично обумовлений дефект метаболізму гліоксинової кислоти визначається дефіцитом ферменту гліоксилаланінової амінотрансферази, який забезпечує процеси трансамінування, та ферменту лактатдегідрогенази, який забезпечує перехід гліоксилату у гліколат.

Патогенез. Цей дефект обумовлює підвищення біосинтезу й екскреції оксалатів, ушкодження тубуло-інтерстиціальної тканини нирок.

Морфологічною картиною є інтерстиціальний фіброз, наявність кришталиків оксалатів у проксимальних канальцях інтерстиціальної тканини, гіаліноз окремих гломерул. Крім ниркової

217

локалізації, кришталики виявляють у головному мозку, кістках, хрящах, у стінках вен, лімфовузлах, селезінці та інших органах. Кришталики можуть мати різні розміри та форму.

Діагностика. Захворювання розвивається у ранньому віці. Хлопчики хворіють частіше дівчаток (1,3:1). Клінічні симптоми захворювання визначаються типовою нирковою колікою, характерною для сечокам’яної хвороби, гематурією, відходженням каменів, піску з сечею. Рентгенологічне дослідження підтверджує наявність конкрементів, визначення рівня екскреції з сечею оксалатів виявляє підвищені показники (N=100–400 мг; 1110– 4400 мкмоль / (24 ×1,73 м2)).

Прогноз. Проградієнтний перебіг хвороби з відкладенням оксалатів у всіх тканинах організму призводить до порушення функції життєво важливих органів та систем, і в першу чергу нирок із розвитком хронічної ниркової недостатності, уремії у віці 10–30 років.

Вторинна гіпероксалурія є мультифакторіально залежною патологією.

Етіопатогенез. Підвищення екскреції оксалатів при цій патології обумовлене надмірним їх утворенням із попередників (амінокислот: гліцину, оксипроліну, серину; частково з аскорбінової кислоти), дефіцитом піридоксину, порушенням цілості клітинних мембран (шару фосфоліпідів). Причинами, що обумовлюють порушення фосфоліпідів клітинних мембран, є ішемія нирок, стрес, активація ендогенних фосфоліпаз, дія бактеріальних токсинів.

Морфологія хронічного інтерстиціального нефриту, обумовленого порушенням обміну оксалатів, характеризується деструкцією щіткових облямівок канальців нирок, лімфогістіоцитарною інфільтрацією інтерстиціальної тканини.

Діагностика становить труднощі, тому що клінічні прояви малоспецифічні. Захворювання виявляється у віці старше року. Увагу батьків хворої дитини привертають рецидивні болі в животі, ознаки дерматоалергозу, іноді болі у суглобах, набряки повік зранку, остеопатії, зменшення діурезу, насичене забарвлення та помутніння сечі. Сімейний анамнез виявляє обмінні порушення у членів сім’ї хворої дитини (жовчнокам’яна хвороба, сечокам’яна хвороба, вегетосудинні розлади). Сечовий синдром характеризується незначною протеїнурією, різної інтенсивності гематурією, непостійною абактеріальною лейкоцитурією. Діагностичне значення мають рентгенологічне дослідження й УЗД,

218