Пневмонии

1. Определение

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Из рубрики "пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, "эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.

Воспаления легких, вызванные облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), также исключены из рубрики "пневмония".

2. Распространение

Пневмония остается одним из распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10 -15 на 1000 населения. В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение смертности от пневмонии - этот показатель в середине 90-х годов достиг отметки 18/100 000 населения; увеличилась и больничная летальность (до 2,2%). В США ежегодно диагностируется до 4 000 000 случаев заболевания и регистрируется более 60 000 летальных исходов от пневмонии и еѐ осложнений.

3. Классификации

3.1. Классификация пневмоний по Н.С. Молчанову

Этиология: 1. бактериальные

2.вирусные 3. орнитозные

4. риккетсиозные

5. микоплазменные

6. грибковые

7. смешанные

8. аллергические

9. неустановленной этиологии

Патогенез: 1. Первичные

2. вторичные Клинико-морфологическая характеристика:

1.паренхиматозные а) крупозные б) очаговые

2.интерстициальные

Локализация и протяженность:

1.односторонние

2.двусторонние

Тяжесть: 1. крайне тяжѐлые 2. тяжѐлые

3.средней тяжести 4. лѐгкие и абортивные

Течение: 1. острые

2.затяжные

3.2Клиническая классификация пневмоний по А.Г.Чучалину

1.Пневмония первичная (внебольничная)

2.Пневмония вторичная:

госпитальная

аспирационная

3.Пневмония при нарушениях иммунитета

4.Пневмония атипичная

Локализация:

односторонняя,

двусторонняя,

верхнедолевая, среднедолевая, нижнедолевая

Степень тяжести:

лѐгкая,

тяжѐлая

Осложнения:

Легочные осложнения:

респираторный дистресс-синдром,

абсцедирование,

плеврит,

отѐк лѐгких

Внелегочные осложнения:

инфекционно-токсический шок,

перикардит,

инфекционный эндокардит,

менингит или менингоэнцефалит,

нефрит,

миокардит,

гепатит,

острое легочное сердце.

Согласно международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу (приказ Минздрава Российской Федерации № 300, 1998) в классификацию введены дополнительные характаристики пневмоний:

Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.

Аспирационная пневмония.

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжѐлые .

Критерии тяжѐлой пневмонии:

А) Общее тяжѐлое состояние больного:

Цианоз

Спутанное сознание

Гиперпирексия > 39° С

Б) Дыхательная недостаточность:

Одышка > 30 в минуту

РаО2 < 60 мм рт.ст при спонтанном дыхании (насыщение < 90%)

В) Сердечно-сосудистая недостаточность:

Тахикардия, не соответствующая степени лихорадки

Артельная гипотония (систолическое АД < 100 мм рт.ст., диастолическое АД < 60 мм рт.ст.)

Г) Инструментальные и лабораторные данные:

Гиперлейкоцитоз (> 25,0´ 109/л) или лейкопения (< 4,0´ 109/л)

Рентгенография: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот

Повышение уровня азота мочевины более 7,0 мкг/мл

За рубежом оценка тяжести пневмонии проводится по шкале Fine. (см. табл. 1, 2)

Таблица 1. Балльная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии

Таблица 2. Категории риска и клинический профиль больных с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой Fine.

Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На первом этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I): возраст больных менее 50 лет, отсутствие жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенологических данных, выполняется стратификация больных на классы II-IV.

Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II, III классам риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5%), и могут получать терапию (антибиотики перорально и парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов имеют более высокий риск летальности (до 30%), и должны быть доставлены в стационар и получать парентеральную терапию. Больные,

относящиеся к V классу, как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная (пневмококковая) долевая пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение.

Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 ст.

4. Этиология. Патогенез. Патоморфология

Пневмонию могут вызвать практически все известные инфекционные агенты, однако на практике подавляющее большинство случаев обусловлены сравнительно ограниченным числом микроорганизмов.

Выделяют 4 главных механизма развития пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки;

вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

непосредственное распространение инфекции из соседних тканей (например, абсцесс печени) или инфицирование при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки является основным механизмом развития пневмонии – как внебольничной, так и госпитальной.

Основные патогенетические факторы развития пневмонии:

1.Проникновение возбудителей в легочную ткань:

бронхогенный (аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля)

гематогенный

лимфогенный

прямое (непосредственное внедрение возбудителя в легочную ткань вследствие интубации трахей или ранения грудной клетки) и смежное распространение из соседних поражѐнных органов (абсцесс печени).

2.Нарушение рефлекторных защитных механизмов (закрытие надгортанником голосовой щели при глотании, кашлевой рефлекс).

3.Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты (возрастание протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин – гликопротеин, покрывающий поверхность слизистой оболочки, способствующий развитию нормальной грамположительной микрофлоры ротоглотки и препятствующий проникновению аэробных грамотрицательных микробов; тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей, содержащий Ig; мукоцилиарный клиренс; сурфактант).

4.Развитие локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани

(фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).

5.Развитие сенсибилизации и иммуновоспалительных реакций.

6.Нарушение в системе микроциркуляции лѐгких.

7.Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.

8.Факторы, способствующие развитию пневмонии (иммунодефицитные состояния, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, обструкция бронхиального дерева, курение, промышленное загрязнение воздуха, травмы грудной клетки, послеоперационный период, застойная сердечная недостаточность, старость, истощающие заболевания, состояние после стрессов.

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии – воспаление респираторного отдела лѐгких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но достаточно характерно. Воспаление носит эксудативный

характер и обычно бывает ограничено анатомическими единицами лѐгких. Лобарная пневмония – вовлечение целой доли. Когда процесс ограничен альвеолами и смежными с ними бронхами, то это называют бронхопневмонией. Сливную пневмонию (слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные) можно не отличить от долевой пневмонии. Полости в лѐгких развиваются тогда, когда некротизированный участок легочной ткани сообщается с дыхательными путями, приводя к некротической пневмонии (множественные мелкие полости диаметром до 2 см в одном или нескольких бронхолѐгочных сегментах или долях) или к абсцессу лѐгкого (одна или несколько полостей диаметром более 2 см). Интерстициальная пневмония характеризуется воспалительной инфильтрацией межуточной ткани лѐгких.

4.1. Внебольничные пневмонии

Этиология внебольничных пневмоний непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото- и носоглотки).Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:

Strерtососсиs рnеumоniaе (грамположительные кокки) основной возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп

(30% и более).

Наеmорhillus infиеnzае (грамотрицательные палочки) вызывает пневмонию у взрослых, чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (в 5-18% случаев)

Моrахеllа (Вrаnhаrеllа) саtаrrhalis (грамотрицательные коккобациллы), редкая причина пневмоний (1-2%), имеет этиологическое значение, у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.

Два других частых этиологических агента внебольничных пневмоний отличаются от выше перечисленных микроорганизмов более высокой патогенностью и некоторыми другими биологическими свойствами. Бессимптомная колонизация этими микроорганизмами верхних дыхательных путей маловероятна.

Mусорlаsmа рnеumоniaе - микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический "вклад" этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%).

Сhаmуdiа рnеumоniaе - микроорганизм является исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого течения. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими "легочными" патогенами.

Редкие возбудители внебольничных пневмоний встречаются у лиц старших возрастных групп, с сопутствующими хроническими заболеваниями и другими факторами риска развития пневмоний:

Еsсhеriсhia соli, Кlеbsiеllа рnеumоniае (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (< 5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.).

Stарhуlососсиs аurеus - неактуальный возбудитель (< 5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).

Lеgioпеllа sрр. - грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами,

(прежде всего Lеgionеllа рnеumоphila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%);однако легионеллѐзная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте смертельных исходов заболевания.

Важным представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп,

безусловно, являются ведущим фактором риска развития пневмонии. Однако вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

4.2. Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии

Кгоспитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48-72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Кфакторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса относятся:

тяжесть исходного заболевания;

предшествующая антибактериальная терапия или профилактика;

характер сопутствующей патологии;

специфика лечебного учреждения;

длительность пребывания в стационаре;

длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

пожилой возраст;

трахеостомия;

антацидная терапия;

курение;

хирургические вмешательства;

уремия.

Для пациентов, находящихся на ИВЛ, добавляются другие факторы риска:

длительность ИВЛ;

хронические легочные заболевания;

подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

торакальные или абдоминальные операции;

назогастральный зонд;

бронхоскопия и др.

Этиология "ранних" (до 5 сут.) госпитальных пневмоний, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:

представители семейства Еntеrоbаctеriасеае (прежде всего, Кlеbsiellа и Еntеrоbасtеr sрр.),

Рsеudоmопаs spp,

Stарhуlососсиs sрр.

Взначительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных с "ранней" ВАП (под это определение попадают случаи пневмонии, развившейся при продолжительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются:

S.рnеumоniе;

Еntеrоbаctеriасеае sрр.;

Н.influenzае;

S.аurеus.

Вероятность наличия сложных и высоко эффективных механизмов устойчивости к антибактериальным препаратам у этих микроорганизмов, как правило, не высока.

Вэтиологии "поздних" ВАП ведущую роль играют:

Р.аeruginosа;

Еntеrоbасtеriасеае sрр.;

Асinеtоbасtеr sрр.;

S.аurеus.

Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило,

развиваются на фоне длительной и интенсивной антибактериальной терапии (или профилактики).

4.3. Пневмонии на фоне иммунодефицита

Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Рnеumосуstis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

4.4. Аспирационные пневмонии

Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

5. Стандарты диагностики больных внебольничными пневмониями

5.1. Клинические критерии:

Жалобы:

oместные симптомы: кашель сухой или с мокротой (кровохарканье), боль в грудной клетке;

o общие симптомы: лихорадка выше 38° С, интоксикация.

Физикальные данные:

Объективные критерии:

o рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов);

o микробиологическое исследование:

oокраска мазка по Грамму; посев мокроты с количественным определением КОЕ/МЛ и чувствительности к антибиотикам;

o клинический анализ крови.

Дополнительные объективные критерии

Рентгенография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микробиологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфецию, СПИД.

Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.

Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.

Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в т.ч. и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА. Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

5.2. Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:

Возраст старше 70 лет.

Сопутствующие хронические заболевания:

хроническая обструктивная болезнь легких;

застойная сердечная недостаточность;

хронические гепатиты;

хронические нефриты;

сахарный диабет;

алкоголизм и токсикомания;

иммунодефициты (включая ВИЧ).

Возможная аспирация.

Число дыханий более 30 в минуту.

Нестабильная гемодинамика.

Септический шок.

Инфекционные метастазы.

Многодолевое поражение.

Экссудативный плеврит.

Абсцедирование.

Лейкопения менее 4,0х109/л или лейкоцитоз более 25,0х109/л.

Анемия – гемоглобин менее 90 г/л.

Почечная недостаточность – мочевина более 7 ммоль/л.

Социальные показания.

5.3.Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии:

Дыхательная недостаточность:

o Р кислорода < 50;

o признаки утомления диафрагмы;

o необходимость в механической вентиляции.

Недостаточность кровообращения:

шок – систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое < 60 мм рт.ст.;