Пневмонии

Примечание: при наличии у пациентов почечной недостаточности дозы препаратов необходимо коррегировать в соответствии с инструкциями по применению.

В качестве препаратов выбора указаны препараты, предназначенные как для орального, так и для парентерального применения выбор пути введения определяется тяжестью пневмонии. В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антибактериальных препаратов внутрь.

S.рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных чувствительными штаммами, являются бензилпенициллин и аминопенциллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина. Беталактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные препараты, а некоторые цефалоспорины (цефтазидим, цефтибутен) им явно уступают.

Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью при пневмококковых пневмониях обладают макролидные и линкозамидные антибиотики. Однако устойчивость к ним часто ассоциируется с устойчивостью к пенициллину. Между 14-ти и 15-членными макролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов может сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин) и линкозамидам. Макролидные антибиотики следует рассматривать как препараты выбора при непереносимости беталактамных антибиотиков.

Зарегистрированные в России фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношении пневмококков, их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков неактивны. H.influепzае. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных Н.influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь предпочтительнее ампициллина, так как в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Основным механизмом устойчивостиН.influenzae к беталактамным антибиотикам является продукция беталактамаз широкого спектра (типа ТЕМ-1), частота распространения этих ферментов может превосходить 30%. Указанные ферменты способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор. Активность ферментов полностью подавляется ингибиторами беталактамаз.

Н.influenzae, продуцирующими беталактамазы являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высокой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов нет. Следует иметь в виду, цефалоспорины I поколения не активны в отношении Н.influenzae.

Высокоактивны в отношении Н.influenzae фторхинолоны, устойчивость к ним встречается крайне редко.

Макролидные антибиотики обладают незначительной, но клинически значимой активностью. M.cаtаrrhаlis. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных М. саtаrrhalis, являются аминопенициллины. Однако более 80-90% штаммов продуцируют беталактамазы, разрушающие их.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами М.

саtаrrhalis, непродуцирующими беталактамазы, являются природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения.

Активность беталактамаз полностью подавляется ингибиторами, поэтому, средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами М.саtаrrhalis, продуцирующими беталактамазы, являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высокой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов нет. Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны, определенную активность проявляют макролидные антибиотики.

S.аurеus. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аurеus с естественным уровнем чувствительности, являются природные пенициллины и аминопенициллины.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аurеus. продуцирующими беталактамазы, являются оксациллин, «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины I - II поколений. Антистафилококковая активность практически отсутствует у пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксима и цефтибутена).

Метициллинрезистентные штаммы S.аurеus, в отношении которых все беталактамные антибиотики клинически неэффективны, до недавнего времени встречались только в госпитальных условиях. Однако в последнее время появились сообщения об их выделении при внебольничных пневмониях. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных метициллинрезистентными штаммамиS.аurеus, является ванкомицин. Часто активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков сохраняет фузидиевая кислота, несколько реже рифампицин и ко-тримоксазол, однако клинические данные об эффективности перечисленных препаратов ограничены. Поскольку стафилококковые пневмонии протекают достаточно тяжело, целесообразна длительная парентеральная терапия.

М.рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных М.рnеumоniае, являются макролиды и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). С.рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных С.рnеumоniае, являются макролидные антибиотики и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Lеgionеllа sрр. Средством выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин, по всей вероятности, равными по эффективности могут быть и другие макролиды, однако клинические наблюдения по их применению ограничены. Legionella spp. высокочувствительны in vitro к рифампицину. Имеются данные, обосновывающие включение этого антибиотика в терапию легионеллѐзной пневмонии в комбинации с макролидами.

Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Еntеrоbасtеriасеае sрр. При внебольничных пневмониях представители семействаEntеrobасtеriасеае sрр. (чаще всего Е.соli, Klеbsiеllа sрр.) играют существенную этиологическую роль лишь у некоторых категорий больных. Максимально широким спектром характеризуются цефалоспорины III поколения (цефотаксим - Цефабол® ). Перечисленные факты

обосновывают признание цефалоспоринов III поколения (цефотаксим - Цефабол® ) препаратами выбора для лечения внебольничных пневмоний, вызванных Еntеrоbасtеriасеае sрр.

Для госпитальных пневмоний характерно значительное разнообразие этиологической структуры и механизмов резистентности возбудителей. В настоящее время нет ни одной группы антибиотиков, к которым не была бы описана устойчивость среди представителей Еntеrоbасtеriасеае sрр. Для энтеробактерий характерна высокая частота ассоциированной устойчивости к препаратам нескольких классов. Указанные факты не позволяют рекомендовать средства для лечения госпитальных пневмоний, вызванных микроорганизмами этой группы, без предварительной оценки их чувствительности.

Р.аеruginоsа. В качестве одной из самых распространенных схем терапии синегнойных пневмоний, вызванных штаммами без приобретенных механизмов резистентности, можно рассматривать комбинацию цефтазидима (Вицефа®) и тобрамицина.

Однако поскольку в реальных условиях среди госпитальных штаммов высока частота различных механизмов приобретенной резистентности и их комбинаций, то рекомендовать средства для лечения госпитальных пневмоний, вызванных Р.аеruginоsа. без предварительной оценки их чувствительности не представляется возможным. Наибольшая частота распространения резистентности среди Р.аеruginоsа характерна для гентамицина, что резко снижает его клиническую значимость.

Другие неферментирующие микроорганизмы. К неферментирующим микроорганизмам кромеPseudomonas spp. относятся Acinetobacter spp., Chriseobacterium (Flavobactenum) meningosepticum, Stenotrophomonas maltophilia и некоторые другие. Перечисленные микроорганизмы являются достаточно редкими даже в госпитальных условиях, они отличаются своеобразными спектрами природной чувствительности. Средствами выбора для лечения инфекций, вызванных Acinetobacter spp. являются карбапенемы; С.meningosepticum. -

ванкомицин; Stenotrophomonas maltophilia — ко-тримоксазол.

Эмпирическая терапия пневмоний

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных об эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии, подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях. На практике терапия практически всегда является эмпирической. Рекомендации по эмпирической терапии пневмоний, рекомендованные МЗ РФ, представлены в табл. 5

Таблица 5. Антибактериальная терапия пневмоний

S.aureus

II. Госпитальные пневмонии

7.2.1. Внебольничные пневмонии

Внебольничные пневмонии разделены на три подгруппы в зависимости от особенностей пациентов.

В первую подгруппу включены пациенты в возрасте до 60 лет с нетяжелыми пневмониями. У этой категории больных высокий клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются больным моложе 35 лет – макролиды, в возрасте 35-60 лет - аминопенициллины.

Во вторую подгруппу включены пожилые пациенты (60 лет и старше) и/или больные со следующими сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, хроническая почечная

недостаточность, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени различной этиологии, госпитализация в течение последнего года по поводу пневмонии, подозрение на аспирацию, психические заболевания, состояние после спленэктомии, хронический алкоголизм, сниженное питание,

Упациентов этой группы высокий эффект также может быть получен при амбулаторном лечении пероральными антибиотиками.

Упожилых людей и больных с сопутствующими заболеваниями в этиологии пневмонии возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами устойчивости), поэтому средствами выбора считают защищенные аминопенициллины. У пациентов данной категории целесообразно проводить комбинированную терапию беталактамами и макролидами.

В третью группу включены пациенты с тяжелой пневмонией независимо от возраста. Лечение таких пациентов необходимо проводить в стационаре.

При тяжелых внебольничных пневмониях средствами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим - Цефабол® в максимальных дозах) в комбинации с парентеральными макролидами. Такая комбинация оказывает действие практически на весь спектр потенциальных возбудителей пневмоний (как типичных, так и атипичных).

При поступлении больного с тяжелой пневмонией в приемном или лечебно-диагностическом отделении до начала антибиотикотерапии необходимо произвести (1) забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов) и (2) забор мокроты для бактериологического исследования .

7.2.2.Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии

В силу разнообразия этиологии госпитальных пневмоний после установления клинического диагноза необходимо как можно быстрее принять меры по микробиологической диагностике: (1) посевы крови для получения гемокультуры; (2) у больных, находящихся на

искусственной вентиляции, материал для исследования следует получать при бронхоскопии (при бронхо-альвеолярном лаваже или с помощью защищенных клеток); (3) при естественном дыхании микробиологическое исследование мокроты; может быть показано получение материала инвазивными методами.

Госпитальные пневмонии разделены на 2 подгруппы.

Пневмонии, развившиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска (предшествующей антибактериальной пневмонии или профилактики), или ВАП, развившиеся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Средствами выбора эмпирической терапии, до установления этиологического диагноза, могут быть парэнтеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим - Цефабол®) в максимальных дозах. В качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Поздние ВАП в отделениях интенсивной терапии или пневмонии у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующей антибиотикотерапии или профилактики). У таких пациентов высока вероятность обнаружения псевдомонад и других «неферментирующих» микроорганизмов. Антибиотик выбора – ципрофлоксацин.

7.2.3.Пневмонии на фоне нейтропении

Ктяжелым дефектам иммунитета, кроме нейтропении, относятся дефекты функции Т-лимфоцитов (на фоне ВИЧ-инфекции) и изолированная гипогаммаглобулинемия (дефицит В-лимфоцитов). Эмпирическая терапия пневмоний, развивающихся в двух последних ситуациях, имеет

определенные особенности и далее не рассматривается.

Пневмония на фоне нейтропении (число нейтрофилов <500 в мм3) практически всегда является госпитальной. Различают транзиторную и продолжительную (более 7 дней) нейтропении. Нейтропения встречается у:

больных опухолями крови и солидными опухолями, получавших цитотоксическую терапию; реципиентов донорских органов, получающих иммуносупрессивную терапию; больных, которым длительно проводится иммуносупрессивная терапия (включая кортикостероиды) по различным показаниям.

Отличием пневмоний, развивающихся на фоне нейтропении, от других госпитальных пневмоний является возрастание роли сравнительно малопатогенных микроорганизмов: коагулазонегативных стафилококков, стрептококков группы «viridans», энтерококков, грибов (Candida spp., Aspergillus spp.). Эмпирическая терапия включает фторхинолоны или противогрибковые препараты (ципрофлоксацин или амфотерицин В 0,25 мг/кг/сут).

7.2.4.Аспирационные пневмонии

Аспирационные пневмонии могут быть как внебольничными, так и госпитальными. Их особенностью является высокая частота обнаружения анаэробной флоры (в том числе в комбинации с другими возбудителями). Эмпирическая терапия зависит от условий возникновения пневмонии (внебольничная или госпитальная) и предполагает использование антибактериальных препаратов с выраженной антианаэробной активностью. Препараты выбора: антибиотики узкого спектра действия – клиндамицин, метронидазол, широкого спектра – амоксиклав.

7.3. Продолжительность антибактериальной терапии

При неосложненной внебольничной терапии антибактериальная терапия может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3-4 дней подряд. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения не целесообразна.

При легионеллѐзной пневмонии длительность лечения составляет 21 день. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных или госпитальных пневмоний определяется индивидуально.

При наличии апирексии в течение 3-4 дней сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев они исчезают самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.

Вместе с тем длительно сохраняющаяся клиническая, лабораторная и рентгенологическая симптоматика пневмонии требует исключения локальной бронхиальной обструкции (опухоли), туберкулеза, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, застойной сердечной недостаточности, медикаментозной лихорадки и др.

7.4. Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парэнтерального на непарэнтеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и для приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по микробиологической активности.

Переходить с парентерального на пероральный способ введения антибиотика следует при стабилизации или улучшении клинической картины пневмонии.

Целесообразно ориентироваться на следующие критерии:

нормальная температура тела при двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов;

уменьшение интенсивности кашля;

уменьшение объема мокроты;

уменьшение одышки;

отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

На практике переход на пероральный путь применения антибиотика возможен в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

8. Схемы эмпирической антибактериальной пневмонии

8.1. Антибактериальная терапия нетяжѐлых внебольничных пневмоний у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

Возбудители :

S.pneumonia, M.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumonia.

Препараты выбора :

Пероральные антибиотики:

1.Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин 0,5–1,0 х 3 раза в день;

2.Макролиды: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин

Альтернативы:

Доксициклин

8.2. Антибактериальная терапия нетяжѐлых внебольничных пневмоний у пациентов в возрасте старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями

Возбудители:

S.pneumonia, H.influenzae,

Enterobacteriaceae, Legionella spp., C.pneumonia.

Препараты выбора:

Пероральные препараты:

защищѐнные аминопенициллины ± макролиды (амоксиклав ± мидекамицин)

8.3. Антибактериальная терапия тяжѐлых внебольничных пневмоний независимо от возраста

Возбудители:

S.pneumonia, H.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionella spp., Staphyloc. aureus, C.pneumonia.

Препараты выбора:

Парентерально:

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим – Цефабол® ) + Макролиды (эритромицин в/в)

Альтернативы:

Парентерально: Фторхинолоны

(ципрофлоксацин, левофлоксацин)

8.4. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний в отделениях общего профиля без факторов риска, ранние ВАП в ОИТ (5-7 дней)

Возбудители:

S.pneumonia, Enterobacteriaceae, H.influenzae, Реже - Staphyloc. aureus, Pseudomonas spp.

Препараты выбора:

Парентерально:

Цефалоспорины III поколения

(цефотаксим - Цефабол® , цефтриаксон - Цефтриабол® )

Альтернативы:

Парентерально:

Фторхинолоны (ципрофлоксацин),

или антипсевдомонадные цефалоспорины III – IV поколений + аминогликозиды (цефтазидим - Вицеф® + гентамицин), (цефоперазон – Цефоперабол® + гентамицин), (цефепим - Максицеф® + амикацин)

8.5. Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний в отделениях общего профиля при наличии факторов риска, поздние ВАП в ОИТ (более 5-7 дней)

Возбудители:

Enterobacteriaceae (R), Pseudomonas spp (R), Staphyloccus aureus (MS/ MR),

Entrrococcus spp

Препараты выбора:

Парентерально:

Карбапенемы,

Антипсевдомонадные цефалоспорины III - IV поколения + аминогликозиды (цефатазидим - Вицеф® или цефаперазон - Цефоперабол® + гентамицин) Антипсевдомонадные пенициллины + Аминогликозиды (тикарциллин или пиперациллин + гентамицин)

Азтреонам -Азтреабол® + аминогликозиды, Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин)

Ванкомицин при Staphyloccus aureus (MS/MR)

8.6. Антибактериальная терапия пневмоний на фоне нейтропении

Возбудители:

Enterobacteriaceae (R), Pseudomonas spp (R), Staphyloccus aureus (MR),

Грибковые инфекции

(Candida spp., Aspergilus spp.)

Препараты выбора:

Парентерально:

Карбапенемы,

Антипсевдомонадные цефалоспорины III - IV поколения + аминогликозиды (цефтазидим - Вицеф® или цефоперазон - Цефоперабол® + гентамицин) Антипсевдомонадные пенициллины + Аминогликозиды (тикарциллин или пиперациллин + гентамицин)

Азтреонам - Азтреабол® + аминогликозиды, Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин,) Ванкомицин

Амфотерицин, флюканозол (при грибковой инфекции)

8.7. Аспирационные пневмонии

8.7.1. Внебольничная нетяжѐлая

Препараты выбора:

Перорально:

Клиндамицин, Амоксициллин/клавулоновая кислота, Амоксициллин + метронидазол

8.7.2. Внебольничная нетяжѐлая

Препараты выбора:

Парентерально:

Клиндамицин, Пенициллин + метронидазол, Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам, Тикарциллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам

8.7.3. Госпитальные и тяжѐлые внебольничные пневмонии

Препараты выбора:

Парентерально:

Ципрофлоксацин + Клиндамицин или метронидазол Цефалоспорины III - IV поколения + Клиндамицин или метронидазол Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам, Тикарциллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам

9. Патогенетическая терапия

Восстановление дренажной функции лѐгких осуществляется назначением отхаркивающих препаратов. При острых процессах показаны мукорегуляторы (амброксол, бромгексин), и препараты рефлекторного действия содержащие эметины или сапонины (настой термопсиса, мать-и-мачехи, корня алтея и т.д.).

Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры показана только больным с признаками бронхоспазма. Терапия включает назначение бронхолитических средств (препараты теофиллина внутрь, селективные b-адреностимуляторы (беротек, сальбутамол и др.).

Иммуномодулирующая терапия показана при иммунодефицитных состояниях, при пневмонии на фоне лейкоза. Применяют иммунокорригирующие средства (Т-активин, тималин, тимоптин), при гнойных деструктивных пневмониях – иммуноглобулин человеческий.

Витаминотерапия показана только ослабленным больным, лицам старше 60 лет

10. Дезинтоксикационная терапия

Борьба с интоксикацией включает обильное питьѐ до 2,5 – 3 л в сутки (минеральные воды, соки, клюквенный сок, отвар шиповника, кипячѐная вода и т.д.). При наличии клиники сердечной недостаточности количество жидкости не должно превышать 1,5 - 2 л в сутки. У тяжѐлых больных возможно применение внутривенного капельного введения гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы.

11. Симптоматическое лечение

Противокашлевые средства показаны в первые дни болезни только при сильном сухом кашле, который мешает спать ночью, и опасен возможностью развития спонтанного пневмоторакса. Назначают наркотические (кодеина фосфат, кодеин, кодтерпин и т.д.) или ненаркотические противокашлевые средства (глауцина гидрохлорид, либексин, тусупрекс). Не следует наркотические средства назначать наркоманам и лицам старше 60 лет, так как данные препараты могут вызвать пристрастие и угнетение дыхательного центра Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные средства назначают при

наличии показаний – очень высокая температура тела (39-40° С), выраженные плевральные боли (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, метиндол-ретард и т.д.).

Сердечно-сосудистые средства показаны в период снижения температуры до субфебрильных цифр в связи с высоким риском коллапсов у больных с пневмонией, поскольку возможны летальные исходы на фоне коллапса (камфорное масло, сульфокамфокаин, кордиамин). Оксигенотерапия может быть применена при дыхательной недостаточности.

12. Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика

В период снижения температуры до субфебрильных цифр возможно применение физиотерапии, ЛФК, дыхательной гимнастики. Диапазон ФТО – процедур включает: соляно-щелочные ингаляции, электрическое поле УВЧ, индуктотермия, сверхвысокочастотное электромагнитное поле (СВЧтерапия), электрофорез кальция хлорида.

13. Санаторно-курортное лечение

Лиц, перенѐсших пневмонию, но страдающих астенизацией, направляют на курорты с горным климатом (Кавказ, Киргизия, Алтай).

14. Диспансеризация

Выделяют 5 групп лиц, подлежащих диспансерному наблюдению:

практически здоровые;

«угрожаемые контингенты» (подверженные риску заболевания);

подверженные частым заболеваниям;

страдающие хроническими заболеваниями (стадия компенсации);

страдающие хроническими заболеваниями (стадия декомпенсации), инвалиды.

Больных, перенѐсших пневмонию и выписанных с клиническим выздоровлением (нормализация рентгенологических и лабораторных данных), относят ко 2-й группе диспансерного учѐта в течение 6 месяцев. Показаны осмотры через 1, 3 и через 6 месяцев с проведением анализа крови, исследования крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген. При отсутствии патологических изменений показан перевод в 1-ю группу, при наличии отклонений – наблюдение в течение года и лечение.

Больных с затяжным течением пневмонии или выписанные из стационара с остаточными явлениями в лѐгких, увеличенной СОЭ – наблюдают в 3-ей группе в течение года с посещением врача через 1, 3, 6 и 12 месяцев. По показаниям назначают консультации фтизиатра, онколога, проводят комплекс лечебно-профилактических мероприятий. При выздоровлении – переводят в 1- ю группу, при сохранении рентгенологических изменений (усиление легочного рисунка) - во 2-ю.

Приложения

Организация микробиологических исследований и оценка их результатов

Бактериологическое исследование при пневмонии должно быть направлено на выявление основных этиологических агентов (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, аэробные грамотрицательные палочки) в патологическом материале, полученном из очага инфекции. Исследованию подлежат (объекты исследования расположены в порядке возрастания диагностической ценности): мокрота, полученная при глубоком откашливании; жидкость, полученная при проведении бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ); содержимое, полученное при бронхоскопии с использованием «защищенных» щеток. Низкую диагностическую ценность имеют результаты исследования транстрахеального аспирата, мазков, полученных из интубационных трубок, зева, через трахеостому.

Исследование мокроты

При сборе и исследовании мокроты путем откашливания необходимо соблюдать следующие правила:

1.мокроту необходимо собирать утром до приема пищи (до начала антибактериальной терапии сбор можно осуществлять в любое время);

2.перед сбором мокроты необходимо тщательно прополоскать рот кипяченой водой;

3.пациента необходимо проинструктировать о необходимости получить содержимое нижних отделов дыхательных путей, но не содержимого ротоили носоглотки;

4.сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры;

5.пробы мокроты можно хранить при комнатной температуре не более 2 часов.

Диагностическая ценность исследования мокроты может быть оценена как высокая при выявлении в ней потенциального патогена в концентрации более 100000 кое/мл.

Исследование материала, полученного инвазивными методами

Если пригодные для изучения образцы мокроты получить не удается или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопии с мини-БАЛ или «защищенной» биопсией слизистой оболочки). Инвазивные методы абсолютно показаны у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции. Правила транспортировки и хранения материала, полученного инвазивными методами, те же, что и для мокроты.

Результаты исследования признаются диагностически значимыми, если в материале, полученном при БАЛ, концентрация потенциального патогена равна или превышает 10000 кое/мл; в материале, полученном с помощью «защищенных» щеток, концентрация потенциального патогена равна или превышает 1000 кое/мл.