Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

22. Операция Белей.

пищеводного отверстия диафрагмы. Авторы подразделяют его па две степени: при I степени кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы; при II степени укорочение пищевода выра­ жено больше. Окончательный дифференциальный диагноз этой патологии возможен лишь во время операции. Клинически ко­ роткий пищевод проявляется симптомами тяжелого рефлюксэзофагита. Оперативное лечение этой патологии связано с труд­ ностями низведения желудка в брюшную полость. Вопросы хи­ рургического лечения короткого пищевода рассмотрены в раз­ деле, посвященном пептическим стриктурам пищевода.

112

• ^ * 5 й / ;

23.Операции на грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

1 — по Латасту; 2 — ио Тупе; 3 — по Шалимову.

8 Заказ № 1669

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ. ПЕПТИЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий под влиянием забрасывания желудоч­ ного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его па слизистую оболочку пищевода. Хотя наиболее часто желудоч- по-пищеводный рефлюкс и пептический эзофагит вызываются грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в ряде случаев реф­ люкс-эзофагит развивается и при отсутствии последней.

Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к XVIII веку и принадлежат Hunter, который описал обнаружен­ ные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Как самостоятельное заболевание рефлюкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). В отечественной литературе пер­ вое описание этой патологии принадлежит В. С. Розепбергу (1892). Lyall (1937) разделил пептшческие ззофагиты на две пру,ппы: 1) эзофаглты, возникшие вследствие забрасывания желудочного сока в пищевод, и "2) эзофагиты, развившиеся вследствие гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищево­ де. Много работал над решением этой проблемы Allison (1946, 1951, 1956), которому и принадлежит термин «рефлюкс-эзо­ фагит». Автор подчеркнул связь рефлюкс-эзофагита с грыжа­ ми пищеводного отверстия диафрагмы.

Barrett (1949) подробно описал синдром, названный впослед­ ствии его именем и включающий наличие очагов цилиндриче­ ского эпителия, выстилающего слизистую оболочку нижней по­ ловины пищевода, пептическую язву со стриктурой пищевода и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В последующем синдром Баррета подробно описали Burgess et al. (1971), Hage (1972),Pedersen (1973).

Этиология и патогенез. В норме рефлюксу желудочного и кишечного содержимого в пищевод препятствует запирательный аппарат кардии и нижней трети пищевода. Хотя специальные анатомические исследования и не обнаружили в нижней трети пищевода анатомического сфинктера, в настоящее время счита­ ют, что в нижней трети пищевода имеется функциональный сфинктер. Манометрические исследования нижней трети пище­ вода показали, что па уровне пищеводно-желудочного соедине­ ния существует зона повышенного давления, которую и называ­ ют нижним пищеводным сфинктером. Протяженность этой зо­ ны 3 см. Последние исследования (Castell, 1970; Cohen, Lipschutz, 1970; Cohen, 1973) показывают, что функция этого сфинк­ тера находится под сложным неирогормональным контролем и тонус его повышается под воздействием гастрина, который в свою очередь выделяется под влиянием импульсов блуждающе­ го нерва. После ваготомии и антрумэктомии происходит ослаб­ ление замыкательной способности нижнего пищеводного сфинк­ тера. Однако сам по себе нижний пищеводный сфинктер не

114

К способствующим факторам у оперированных больных от­ носят также длительное нахождение в пищеводе назогастрального зонда, у беременных — неукротимую рвоту.

Классификация. Из большого числа классификаций реф- люкс-эзофагитов одной из наиболее полных является классифи­ кация Ю. Е. Березова и Е. В. Потемкиной (1965).

I. Рефлюкс-эзофагнты, связанные с анатомическими нару­ шениями положения кардии: а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; б) короткий пищевод (врожденный н приобретен­ ный).

II. Рефлюкс-эзофагиты, связанные с нарушением функции кардии при нормальном ее анатомическом расположении: а) рефлюкс-эзофагит после операций при кардиоспазме, направ­ ленных па расширение кардиального сфинктера; б) рефлюксэзофагит после хирургических операций, при которых удаляет­ ся или разрушается кардиальный сфинктер (резекция кардии при раке, операции Грондаля—Юдина и т. п.); в) рефлюкс-эзо­ фагит после хирургических операций, когда возникают условия для забрасывания желудочного или кишечного сока в пищевод (гастрэктомия, резекция пищевода с перемещением желудка,, любые типы обходных пищеводно-желудочных анастомозов, в том числе и операция Гейровского).

III. Рефлюкс-эзофагиты, связанные с патологическими со­ стояниями непищеводного происхождения или грубыми нару­ шениями функции кардии (рефлюкс-эзофагиты вторичного про­ исхождения): а) рвота беременных; б) длительный наркоз; в) длительная потеря сознания; г) длительное постоянное зон­

щевода.

II степень — наличие поверхностных язв и фибринозных на­ ложений на слизистой оболочке пищевода.

III степень — хронические язвы на слизистой оболочке пи­ щевода, фиброз и укорочение пищевода.

IV степень — прогрессирующий фиброз с образованием су­ жения пищевода, образование пепетрпрующнх язв пищевода.

Клиническая картина. Симптоматология рефлюкс-эзофагита обусловлена раздражающим действием активного желудочного или кишечного содержимого на воспаленную слизистую оболоч­ ку пищевода. Играют также роль сильные спастические сокра­ щения пищевода.

Основными симптомами рефлюкс-эзофагита в зависимости от степени его тяжести являются низкая загрудинная боль, ки-

116

слая отрыжка, дисфагия или даже афагия, тошнота, рвота по­ худание, рвота кровью, мелена.

Типичной локализацией болей, связанных с рефлюкс-эзофа- гитом, является нижняя треть грудины. Боли могут иррадиировать вверх в шею, уши, плечи или спину. Иногда отмечается иррадиация болей в левую руку, симулирующая приступ стено­ кардии или даже инфаркт миокарда. Хотя ощущения варьируют в интенсивности у разных больных и даже в разное время у од­ ного и того же больного, они обычно описываются больными как интенсивная жгучая боль. Для облегчения своего состояния больные часто принимают пищу, пьют воду, принимают антацидные препараты. Часто больпые просыпаются по ночам из-за неприятных ощущений за грудиной и вынуждены ходить, чтобы уменьшить боли. Сон в горизонтальном положении или на левом боку, а также сильные наклоны туловища вперед могут прово­ цировать приступ болей.

Часто после еды отмечается отрыжка кислым. Кислая жид­ кость отрыгивается в ротовую полость иногда «фонтаном изо; рта», вызывая резкое чувство жжения. Обычным симптомом яв­ ляется отрыжка воздухом. Тошнота и рвота менее часты, чем боль, но также могут иметь место. В рвотных массах может быть примесь крови. Скрытые кровотечения наблюдаются у мно­ гих больных.

Вначальных стадиях заболевания, когда больной пытается

спомощью частой еды облегчить свое состояние, наступает при­ бавка в весе. Но по мере прогрессировать воспалительного*

процесса больной избегает приема пищи и начинает худеть. С течением времени нарастает дисфагия, которая может быть настолько выраженной, что больной отказывается принимать пищу через рот. Длительные скрытые кровотечения приводят к выраженной вторичной анемии. В редких случаях могут иметь место профузные кровотечения. У многих больных, измученных постоянными болями и невозможностью нормально питаться, возникают различные психоневрологические отклонения. Неред­ ко рефлюкс-эзофагит может сочетаться с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и грыжами пищеводного отверстия. В литературе это сочетание описывается как триада Карвера: грыжа пищеводного отверстия — эзофагит — гастроДуоденальная язва.

Течение. Осложнения. Вследствие постоянного или рециди­ вирующего рефлюкса в пищеводе развивается эзофагит. При длительном течении эзофагита на слизистой оболочке пищевода могут возникнуть язвы, которые в свою очередь являются при­ чиной кровотечений, перфорации. В случае длительного течения воспалительный процесс распространяется и на мышечный слой, приводя к образованию пептических стриктур, периэзофагита, фиброзного медиастинита. Тогда наряду с клинической карти­ ной рефлюкса па первое место выходит выраженная дисфагия

117

или афагия. К осложнениям постоянного рефлюкса относятся также рецидивирующие пневмонии, хронические бронхиты, бронхоэктазпи, кровохарканье, рак. У ряда больных возникает бронхиальная астма, эмфизема. Исследование вентиляции у данпой категории больных показывает снижение жизненной ем­ кости и другие нарушения внешнего дыхания. Диффузионная способность у них снижена на 50—60%. Вначале отмечается отек, а затем фиброз альвеолокапиллярной мембраны. Некото­ рые больные с рефлюкс-эзофагитом длительно и безуспешно ле­ чатся по поводу хронической коронарной недостаточности. Поучительный пример привел в своем выступлении на съезде американских хирургов Ochsner (1970), в клинику которого по­ ступило 2 больных для оперативного лечения коронарной недо­ статочности — аорт.о-коронарного анастомоза. Коропарограммы у обоих больных оказались в норме, а дальнейшее исследование обнаружило рефлюкс-эзофагит без сопутствующей грыжи пище­ водного отверстия.

Вслучаях тяжелого длительного рефлюкс-эзофагита на фоне хронического воспалительного процесса может возникнуть рак пищевода, частота которого в таких случаях достигает, по дан­ ным Rosetti и соавторов (1971), 11%.

В1964 г. Dawson сообщил о случае первичной аденокарциномы пищевода из эктопической слизистой оболочки желудка в сочетании с грыжей пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофаги­ том. В последующем было описано несколько аналогичных слу­ чаев. Этот симптомокомплекс получил название синдром Даусона.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита основывается на данных клиники, результатах рентгенологического исследова­ ния, эзофагоскопии, эзофагоманометрии, изучении желудочной секреции и некоторых диагностических пробах (проба с метиленовым синим, перфузионные пробы и определение впутрипищеводного рН). Данные анамнеза имеют ведущее значение. Триада симптомов — жгучая боль за грудиной, дисфагия и регургитация пищи — должна направить мысль врача па диагно­ стику рефлюкс-эзофагита. Играют роль операции, перепесенные

впрошлом, и их характер, особенности послеоперационного пе­ риода (длительное нахождение зонда в пищеводе). У женщин следует выяснить особенности периода беременности.

люкс, но в ранних стадиях, особенно при отсутствии сопутст­ вующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рентгеноло­ гическое исследование не обнаруживает патологии. Могут на­ блюдаться лишь некоторая задержка прохождения бария и умеренно выраженные явления эзофагита в виде некоторого утолщения слизистой оболочки. Важно исследовать каждого такого больного в положении Тренделенбурга. Тогда у болыпин-

118

ства больных можно обнаружить регургитацию бария из желуд­ ка в пищевод, особенно при применении пробы Вальсальвы. Показательные данные'обнаруживаются при наличии осложне­ ний рефдюкс-эзофагита— пептической стриктуры. Пищевод обычно расширен слегка над местом сужения, но резкой дилатацип обычно нет. Область сужения, как правило, расположена в нижней трети сразу же над кардией и большей частью протя­ женность ее составляет 3—5 см. При отсутствии изъязвлений контуры суженного участка ровные. Редко область сужения

зана каждому больному с рефлюкс-эзофагитом. При этом отме­ чаются различные стадии воспалительного процесса от ката­ рального до язвенно-некротического эзофагита, наиболее выра­ женные в нижней трети пищевода. Обычно нормальной резистентности диафрагмалыюго кольца не ощущается и эзофа­ госкоп проваливается в желудок. Визуально можно наблюдать затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка.

желудочной секреции, особенно при сопутствующей язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Лечение. Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловлен­ ном скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лечение оперативное и направлено на устранение грыжи и пред­ отвращение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводят консервативное лечение. Пища долж­ на быть жидкой и полутвердой (пищеводный стол). Исключают­ ся острые приправы, горячая жареная пища, кислые фруктовые соки, газированная вода. Назначают препараты, снижающие ки­ слотность желудочного сока и замедляющие перистальтику же­ лудка (минеральные воды типа боржома, жженая магнезия, карбонат кальция, викалин). При выраженном болевом синдро­ ме применяют местноанестезирующие средства, назначают спазмолитики, седативные и антигистаминные препараты, ви­ тамины.

Рекомендуется сон с приподнятым головным концом крова­ ти. Принимать пищу следует не чаще 3 раз в день. Более ча­ стый прием пищи ведет, с одной стороны, к связыванию свобод­ ной соляной кислоты, а с другой — усиливает перистальтику желудка и забрасывание желудочного содержимого в пищевод. После еды нужно выпить стакан воды, чтобы смыть остатки

119

пищи со слизистой оболочки пищевода. При анемии назначают препараты, стимулирующие гемопоэз.

Однако консервативная терапия часто оказывается неэффек­ тивной и тогда приходится прибегать к оперативному лечению с целью восстановления замыкательной функции кардии. Его следует проводить по возможности раньше во избежание разви­ тия тяжелых стадий пептического эзофагита, образования ко­ роткого пищевода. Хирургическое лечение показано при II — IV степени тяжести пептического эзофагита. При рефлюкс-эзо- фагите II степени, в том числе при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, восстановление замыкательного аппарата кардии, устранение рефлюкса приводят к затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операци­ ям относятся описанные нами выше операции Ниссена, Белей, Латаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию по устранению эзофагита дополняют ваготомией и пилороплалтикой.

Операции, направленные только на снижение кислотности "желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией или пилоропластикой), не получили широкого распространения, так как они не устраняют надежно рефлюкс. Кроме того, после этих операций вместо кислотного может раз­ виться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение Payne (1970). Он рекомендовал применять ваготомию с антрумэктомией, а гастроэнтероанастомоз выполнять по способу Ру или применять тонкокишечную вставку. Таким образом устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктомией) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непо­ средственные результаты 15 операций были удовлетворитель­ ными.

При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укороче­ ние пищевода, восстановление замыкательной функции без удаления пищевода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода пу­ тем трансплевральной мобилизации всего грудного отдела пи­ щевода. Это позволяло низвести желудок в брюшную полость. Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у взрослых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины короткого пищевода созда­ ют новое отверстие в диафрагме, перемещая пищевод кпереди. Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окутыванием терми­ нального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) выключают левый купол диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв.

Gollis (1957) применил для удлинения пищевода новую операцию, названную им гастропластикой (рис. 24,1). Гастротшастика по Gollis заключается в рассечении желудка парал-

120